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2020年华医网继续教育答案-3127-病毒性肝炎防治
方案探讨
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)核苷（酸）类药物抗病毒治疗停药时机及复发监测
1、中国2015年的最新指南对于HBeAg+的病人的推荐疗程中讲到在HBeAg血清学转换后要至少再巩固治疗（）
A、1年
B、2年
C、3年[正确答案]
D、4年
E、5年
2、长期抗病毒治疗的获益错误的是（）
A、增加终点事件发生[正确答案]
B、长期强效抑制病毒
C、逆转肝纤维化和肝脏硬化
D、降低肝脏终末期事件发生风险
E、降低肝癌的发生
3、中国台湾的一个数据21595例慢性乙肝病人抗病毒治疗的和没有用抗病毒治疗的作为比较用核苷类似物的病人从第1年开始，7年的随访时间，肝癌的发生率已经比没有用抗病毒治疗组从22%（）降到了7.32%
A、降到了7.32%[正确答案]
B、升到了27.32%
C、降到了10.32%
D、升到了40.32%
E、降到了5.32%
4、对HBsAg水平也可能引起停药后复发描述错误的是（）
A、基线HBsAg水平越低复发风险越低
B、e抗原血清学转换时HBsAg水平越低复发风险越低。
・420・Modern Practical Medicine, March 2020, Vol. 32, No. 3・讲座与综述・肝功能正常或轻度异常乙型肝炎疾病进展预警 预测的无创诊断方法陆佳林，胡爱荣，蒋素文,孟依娜，陈凯，胡耀仁doi:10.3969^.issn,1671-0800.2020.03.070【中图分类号】R575.1乙型肝炎病毒(HBV)感染的防治 依然任重道远。
全球约有2.57亿人感 染HBV '1；当前，我国HBV 感染处于中 度流行区，据估计我国HBV 感染者约7000万口。
而且，我国大陆地区慢性HBV 的诊断率和治疗率仅为19%和11%,远 低于世界卫生组织(WHO)“2030年消除 慢性病毒性肝炎威胁”全球公共卫生战 略所要求的90%和80%'\持续的肝脏 炎症活动和肝纤维化进展是活动性慢性 HBV 感染不可避免的结局,这将增加肝 硬化(LC)和肝细胞癌(HCC)进展的风 险。
因此，对慢性HBV 感染患者的疾病 进展实施预测预警并及时抗病毒治疗具 有重大意义。
1 ALT <2 x 正常值上限(ULN)慢性HBV 感染者的疾病进展当前,HBV DNA 升高(阳性)的慢性HBV 感染者，除了肝组织中重度炎症(PG2)和/或显著肝纤维化(PS2)、终末期肝病(LC 、HCC 及肝衰竭)等进展性肝病需要抗病毒治疗外；国内外相关诊疗指南对于丙氨酸氨基转移酶(ALT)的界定范围还存在差异：美国肝病学会(AASLD)2018更新版指导、亚太肝病学基金项目：浙江省基础公益研究计划 项目(LGF18H030012)；王宝恩肝纤维化研 究基金(WBE20I81014)；宁波市科技计划社 发重大项目(2016C51005)；宁波市科技服务业示范项目(2019F1039)作者单位：315211宁波，宁波大学医学院(陆佳林、孟依娜、陈凯)；中国科学院大学宁波华美医院(陆佳林、胡爱荣、蒋素文、胡耀仁)通信作者：胡爱荣，Email: huairong (§>,【文献标志码】C【文章编号】会(APASL) 2015更新版指南和世界卫生组织(WHO)指南推荐为ALT 持续升 高M2xULN ⑴，而欧洲肝病学会 (EASL) 2017版指南和中华医学会 (CMA)新发布的2019版乙肝防治指南 推荐为ALT 持续升高〉1 x ULN 17'81.ALT 水平升高被认为是宿主对 HBV 感染肝细胞免疫应答造成肝细胞 损伤的结果，是判断治疗指征常用的指 标。
译者：张克译者单位：解放军第四二一医院感染内科翻译起始时间：2017-4-25，7:12翻译结束时间：2017—5-4,16:00EASL在线颁布时间：2017年3月23日EASL 2017 乙肝病毒感染处置的临床实践指南欧洲肝病协会EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infectionEuropean Association for the Study of the Liver目录概要 (4)前言 (4)背景 (4)流行病学及公共卫生负担 (4)病毒学及免疫病理学 (4)病毒生活周期 (4)HBV的遗传变异性 (5)免疫病理学 (5)自然史及慢性状态的新命名 (5)进展至肝硬化及HCC的相关因素 (6)慢性HBV感染患者的初始评估 (6)方法学 (6)指南 (7)治疗目标 (7)治疗终点 (7)推荐意见 (7)治疗指征 (8)推荐意见 (8)未接受治疗患者的监测 (8)推荐意见 (8)治疗策略 (9)1病毒学应答 (9)HBeAg阳性血清学应答 (9)HBsAg的血清学应答 (9)生化学应答 (10)组织学应答 (10)核苷类似物治疗未经治疗的慢性乙肝患者 (10)有效性 (10)ETV，TDF，TAF治疗患者的监测 (10)核苷类似物治疗的长期结局 (11)核苷类似物停药 (12)核苷类似物治疗失败患者的处置 (13)抗病毒药物耐药的处置 (13)P EG IFN A单药治疗慢性乙肝患者 (13)有效性 (13)PegIFNa治疗患者的监测 (14)PegIFNa应答的预测因素及停药规则 (14)PegIFNa的安全性 (15)PegIFNa治疗后的长期结局 (15)慢性乙肝患者的联合治疗 (16)NA+NA (16)NA+PegIFNa (17)失代偿期肝硬化患者的治疗 (17)推荐意见 (17)肝移植术后，预防HBV复发 (18)推荐意见 (18)HBV感染特殊人群的治疗 (18)合并HIV感染 (18)合并HDV感染 (19)合并HCV感染 (19)急性乙肝 (20)儿童 (20)医务工作者 (21)妊娠 (21)接受免疫抑制或者化疗患者 (22)透析及肾移植患者 (23)肝外表现 (24)2未来治疗观点 (25)HBV的未来治疗观点 (25)HDV的未来治疗 (25)未解决的问题及未满足的需求 (25)利益冲突 (25)致谢 (26)参考文献（略） (26)图1：慢性HBV感染患者的自然史及评估（基于HBV及肝脏疾病标志物) (27)表1：证据水平及推荐意见(来自于GRADE系统） (28)图2：慢性HBV处置流程 (29)表2：目前慢性乙肝治疗的主要概念及特征 (30)图3:核苷类似物治疗的累积耐药率 (31)表3:HBEAG阳性慢性乙肝患者，抗病毒治疗1年后的6个月随访结果 (32)表4：HBEAG阴性慢性乙肝患者，抗病毒治疗1年后的6个月随访结果 (33)表5:ETV或者TAF（优于TDF）的治疗指征* (34)表6：HBV变异耐药株的常见交叉耐药数据 (35)表7：核苷类似物耐药患者的处置 (36)图4：HBEAG阳性及阴性患者，接受PEGIFNA治疗12周及24周的停药规则 (37)3概要乙肝病毒（HBV）感染仍然是全球公共卫生健康问题，但是已经出现了流行病学变化，主要是以下几种因素所致：疫苗接种策略及移民。
药物性肝损伤诊治指南中华医学会肝病学分会药物性肝病学组2015年10月一、背景药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药（TCM）、天然药（NM）、保健品（HP）、膳食补充剂（DS）及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤[1-4]。
TCM是指在我国中医等传统民族医药学理论指导下生产和使用的各种草药和非草药类的中药材、饮片和复方中成药，NM 是指应用现代医药理论和技术制备的天然药用物质及其制剂。
DILI 是最常见和最严重的药物不良反应（ADR）之一[1,5]，重者可致急性肝衰竭（ALF）甚至死亡[6]。
迄今仍缺乏简便、客观、特异的诊断指标和特效治疗手段。
美国于2003年创立了DILI协作网络（DILIN），2004年启动了DILIN 前瞻性研究（DILIN-PS）[2]。
2012年发布了LiverTox网站（）[7]，2014年美国胃肠病学会（ACG）基于有限证据出台了全球首个针对特异质型DILI（IDILI）的临床指南[3]。
我国于2014年发布了中国HepaTox网站（）[8]。
LiverTox和HepaTox网站分别记录了近700种和400余种常见药物的肝损伤信息，为临床医生慎重处方具有潜在肝毒性的药物及评估其风险和收益提供了重要依据。
近年来国内有多个非肝病专业学会发布了各自领域的DILI相关专家共识，但相应的证据选择和评估标准欠规范。
为提高我国临床医生对DILI的认知并开展相关科研工作，避免诊疗实践中的困惑，中华医学会肝病学分会组织国内有关专家系统总结了国内外研究进展，力求公正和客观地起草了本指南。
本指南适用于固有型DILI（intrinsic DILI，InDILI）和IDILI的防治。
根据循证医学原则，对涉及DILI临床诊治的部分提出了相关建议。
随着DILI研究新证据的确认，指南将适时更新。
本指南采用GRADE系统对推荐意见的级别（见表1）和循证医学证据的质量（见表2）进行评估。
2017版EASL乙肝指南8个特点
2017年4月19－23日，第52届欧洲肝脏研究学会（EASL）年会在荷兰阿姆斯
特丹市召开。
在开幕式上，2017版EASL乙型肝炎诊疗指南正式发布，该指南受到
国内外肝病学界的广泛关注。
总的来说，新版指南描述更加清晰，推荐意见更加明确和具体，因而可操作性更强。
另外，本版指南还引用了我国大陆学者近20篇文章，这从一个侧面反映了近年来我国肝病临床科研水平的快速提高。
我们邀请首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心贾继东教授等对该指南的主要推荐意进行了解读。
首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心单姗尤红贾继东
1.慢性HBV感染自然史新命名
慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染是一个HBV复制和宿主免疫应答相互作用的动
态过程，并不是所有慢性HBV感染者都会发展为慢性乙型肝炎（CHB）。
2015年
版的美国肝脏研究学会（AASLD）、亚太肝脏研究学会（APASL）和我国乙肝指南，以及2012版EASL 乙肝指南，均根据对免疫发病机制学的理解，将慢性HBV感染
自然史分为免疫耐受期、免疫清除期或应答期[HBV e抗原（HBeAg）阳性CHB]、免疫控制期[低复制期、非活动性HBV表面抗原（HBsAg）携带状态]、免疫逃逸期（HBeAg阴性CHB）及HBV感染已恢复或既往HBV感染（resolved HBV infection，past HBV infection）。
这样命名的好处是便于理解。
但近年的研究显示，慢性HBV感染过程中的免疫学变化与上述分期并不完全吻合，例如，在所谓免疫耐受期
患者体内存在针对HBV特异性T细胞应答，只是不能有效清除病毒；而有些所谓免疫清除期的患者，并不能有效清除HBV DNA而进入HBeAg阴性的CHB。
而2017
版EASL指南根据病毒感染性指标（HBsAg、HBeAg、抗-HBe状态和HBV DNA水平）
以及肝脏炎症指标[转氨酶水平和（或）肝脏炎症坏死及纤维化]，将其区分为无明显肝脏疾病活动的慢性HBV感染（HBeAg阳性或阴性）和伴有肝脏疾病活动的CHB （HBeAg阳性或阴性）。
其实分期并无实质性改变，只是新的命名采取客观描述语言，避免了以前分期命名与免疫学变化不能真正对应的问题。
值得注意的是，与上述国内外临床指南均不同，在2015版世界卫生组织（WHO）乙型肝炎防治指南中，
无论患者是否有肝脏疾病活动的证据（转氨酶升高或肝组织学炎症坏死、纤维化），只要HBsAg阳性大于6个月者，均被称为CHB。
2.抗病毒治疗更积极
与2012版EASL指南相比，2017版EASL指南对抗病毒治疗适应证的描述变化
不大，但相比AASLD、APASL及我国的指南，其治疗适应证更为宽松，或者说治疗
更为积极。
从该指南的描述可以看出，其潜在的理由逻辑：对自然史偏后的阶段或者说疾病更晚期的阶段，或有疾病进展高危因素者，则治疗更为积极。
例如，对于HBV DNA＞20000 IU/ml的患者，需要ALT＞2倍正常值上限（ULN）才开始治疗；对于HBV DNA＞2000 IU/ml（HBeAg阳性或阴性CHB）者，只要转氨酶有任何
程度的升高（ALT＞ULN）和（或）肝脏有中度以上炎症坏死或纤维化，即开始治疗；对于有代偿期或失代偿期肝硬化者，只要检测到HBV DNA，不管ALT是否升高即开
始治疗；对疾病进展危险较高者[年龄＞30岁的HBeAg阳性慢性HBV感染者，有肝
细胞癌（HCC）、肝硬化家族史或肝外表现的HBeAg阳性或阴性慢性HBV感染者]，即使其HBV DNA和转氨酶水平达不到治疗指征者，也建议开始治疗。
3.对NAs的推荐意见更清晰
本指南是首个包括替诺福韦艾拉酚胺富马酸（TAF）的指南。
与2015版WHO指南相同，2017版EASL指南在对初治患者中使用核苷（酸）类药物（NAs）治疗时，推荐首选恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）或TAF单药治疗，且明确不建议使用拉米夫定（LAM）、阿德福韦酯（ADV）和替比夫定（TBV）。
而且在具体选用
哪种NA治疗时，对于>60岁、有肾功能损伤[尿白蛋白>30 mg 或者试纸测定中度
尿蛋白、血磷<2.5 mg/dl、接受透析、估算肾小球滤过率（eGFR）<60 min/（ml·1.73 m2）]、骨病（骨质疏松、脆性骨折病史，接受激素或其他影响骨密度药物治疗）等不利因素者，推荐选择ETV或TAF（若之前有LAM暴露史，应优先选
择TAF）。
4.对NAs停药标准描述更清楚
HBsAg阴转伴或不伴抗-HBs出现是停药标准；对于无肝硬化的HBeAg阳性CHB
患者，HBeAg血清学转换、HBV DNA阴性并巩固治疗1年以上，可停药，但要进行
停药后监测；对于无肝硬化的HBeAg阴性CHB患者，如果HBV DNA转阴3年以上、且能进行停药后监测，有些患者可停药。
5.NA应答不佳及耐药后的挽救治疗
对于接受ETV或TDF/TAF长期治疗、但HBV DNA不能完全抑制的应答不佳者，建议换用其他药物或两种药物联合治疗。
对于发生耐药者，其处理原则和其他指南基本相同。
即对LAM、TBV和ETV耐药者，换用TDF或TAF；对 ADV耐药者且未使用过LAM者可换用ETV或TDF或TAF，若同时有LAM耐药者换用TDF或TAF，如HBV DNA下降到一定程度不再下降者加用ETV或换用ETV；对TDF或TAF耐药者、且未使用过LAM者可换用ETV，若同时有LAM耐药，则加用ETV；对多种药物耐药者，换用ETV和TDF或ETV和TAF联合用药。
6.Peg-IFNα疗程及提前停药标准推荐意见更明确
2017年版EASL指南对于聚乙二醇干扰素（Peg-IFNα）的推荐意见较2012年版指南加也更明确和具体。
对于伴有中度以上炎症坏死或纤维化的HBeAg阳性或阴性CHB，可采用Peg-IFNα进行治疗，推荐的基本疗程为48周。
但有研究显示，延长至72或96周能提高疗效。
对于HBeAg阳性CHB患者，治疗到12周时，如果HBsAg定量仍大于20000 IU/ml（HBV基因B、C型）或无任何下降（基因A、D 型），如果继续治疗，发生HBeAg血清学转换的机会很低，故可以停药；如果治疗24周时，HBsAg定量水平仍大于20000 IU/ml（HBV基因A、B、C、D型），继续治疗发生HBeAg血清学转换的机会也很低，故可以停药。
对于HBsAg阴性CHB（基因D型）患者，如果HBsAg定量水平没有任何下降、且HBV DNA下降幅度小于2 log10 IU/ml，提示发生应答的机会很小，可以停药。
7.仍不推荐初始联合或序贯联合用药
本版指南不建议起始使用两种高基因耐药屏障的NAs（ETV，TDF和TAF）联合治疗。
在引用和讨论了各种NA联合或序贯Peg-IFNα的研究结果后，本指南仍不推荐NA和Peg-IFNα起始联合治疗、HBeAg阳性初治者短期使用NA后换用Peg-IFNα或长期使用NA再加用或换用Peg-IFNα。
其理由是，这些方案的总体获益人群比例过低，且增加了花费和副作用，因此应个体化权衡利弊。
8.特殊人群的治疗推荐意见更明确
肝硬化患者对于失代偿期肝硬化患者，不管HBV复制水平高低，均应立即使用高基因耐药屏障药物、并同时进行肝移植评估，应密切监测药物耐受性和少见副作用（如乳酸酸中毒或肾功能受损，禁用Peg-IFNα）。
肝移植患者为预防肝移植术后乙肝复发，建议所有HBV相关肝病等待肝移植的患者都应使用NA治疗；推荐肝移植术后乙肝免疫球蛋白（HBIG）和NA联合预防HBV复发；对低复发危险的患者，可停用HBIG，但需要有效的NA单药治疗；而且
指出，HBsAg阴性受者接受既往HBV感染（抗-HBc阳性）的供肝，存在HBV复发危险，故需要使用NA预防性治疗。
透析和肾移植患者对于接受血液透析和肾移植患者，建议进行HBV标志物筛查；对于HBsAg阳性的透析患者，需要给予ETV或TAF治疗；对于HBsAg阳性的肾移植受者，需要给予ETV或TAF预防或治疗；HBsAg阴性、抗-HBc阳性者在肾移植术后需要监测HBV感染。
化疗和免疫抑制治疗患者对于准备接受化疗或免疫抑制治疗的患者，应该筛查HBV感染情况。
对于HBsAg阳性者，应当给予ETV、TDF或
TAF预防或治疗。
对于HBsAg阴性但抗-HBc阳性者，如果其HBV再激活危险高，则应给予预防性治疗。
妊娠女性对于妊娠期抗病毒治疗的推荐也更为明确和详细。
本指南建议在妊娠早期筛查HBsAg。
对于近期有生育计划的育龄期女性，如无进展性肝纤维化，可考
虑至妊娠结束后开始治疗。
对于有进展性肝纤维化或肝硬化的妊娠女性，推荐使用TDF。
对于妊娠前已开始TDF治疗者，在妊娠期可以继续治疗；原来接受ETV或其
他NA治疗者，应换用TDF。
对于所有高HBV DNA水平（＞200000 IU/ml）或者HBsAg＞4 log10 IU/ml的妊娠女性，应在妊娠24～28周开始使用TDF，直至妊娠
结束后12周。
HBsAg阳性未治疗或使用TDF治疗或预防的母亲，可以母乳喂养婴儿。
