疟疾病人个案调查表

最新疟疾流行病学调查表背景随着全球化的发展和人员流动的增加，疟疾的流行状况成为了全球关注的焦点之一。

为了更好地了解和监测疟疾的流行情况，本调查表旨在帮助对疟疾流行病学进行调查和统计分析。

调查内容1. 调查日期：_________________年____月____日2. 调查地点：_________________（国家/地区）3. 调查人员基本信息：- 姓名：_________________- 职称：_________________- 所属单位：_________________4. 调查对象基本信息：- 姓名：_________________- 年龄：_________________- 性别：_________________- 居住地：_________________5. 疟疾流行情况调查：- 疟疾类型：_________________- 发病日期：_________________年____月____日- 发病地点：_________________（城市/地区）- 症状描述：_________________- 就诊情况：_________________- 治疗方法：_________________- 治疗效果：_________________- 是否有疫情暴发迹象：_________________- 是否有疫情控制措施：_________________- 其他相关信息：_________________6. 调查统计分析：- 总共调查人数：_________________人- 总共发现疟疾患者：_________________人- 疟疾发病率：_________________（以百分比形式表示）- 不同性别疟疾发病率比较：_________________（男性 vs 女性）- 不同年龄段疟疾发病率比较：_________________（以年龄段为单位）- 不同地区疟疾发病率比较：_________________（以地区为单位）总结本调查表旨在帮助进行最新的疟疾流行病学调查和统计分析。

疟疾个案调查表
（市CDC地防所提供）
编号：
一、一般情况
姓名性别年龄职业
联系电话户籍所在地省县现住详细地址
二、发病、诊断情况
发病日期：年月日发病地点：
初诊日期：月日初诊医疗单位：（包括私人诊所和村卫生室）就诊经过（就诊的时间、医疗单位、给予的处理）：
确诊前花费的医疗费用（元）采血镜检疟原虫日期：年月日确诊单位：
诊断结果：①间日疟原虫②恶性疟原虫③混合感染
诊断方法：①采血镜检疟原虫②快速诊断法③其他
病例诊断类型：①临床诊断病例
②确诊病例（血片镜检疟原虫阳性或快速诊断法疟疾抗XX性）
本次发病：①初发②复发
既往疟疾病史：①无②有（年月日，在何处发病）当时的治疗情况：①无②有（年月日，在何处给药）
三、感染途径调查
1．发病前10-30天内外出史：①无②有（月日到，住天）住地防蚊措施：①无②有（蚊帐、纱门、纱窗）
2．来（回）甬日期：年月日
3．病家防蚊设施：①无②有（蚊帐、纱门、纱窗）
4．病家成员一个月内发热史：①无②有
5．患者15日内输血史：①无②有
6．本次发病的感染分类：①当地原发②输入继发③外地输入④外出感染四、本次治疗情况
抗疟药试治：①无②有试治方法
住院治疗：①无②有；正规治疗：①无②有方法
五、疫点处置情况
1、杀虫剂名称：滞留喷洒范围：m2
2、周围人群预防服药人预防服药者姓名：
六、病例随访情况
随访日期：年月日，随访方式：①入户②患者上门③电话
随访结果：（症状、复查及处理情况）
七、调查处理小结：（传染途径、病例类型分析）
调查者：调查日期：年月日。

1例疟疾患者的个案护理查房疟疾是感染疟原虫引起的一种寄生虫病,以非洲、东南亚等地区高发,其传染性强、人群普遍易感,严重危害人类健康和生命。

其临床特点包括间歇性、周期性、发作性的高热、寒战、继以大汗而缓解,可有脾大、贫血、黄疸等。

其分型包括轻症疟疾(间日疟、三日疟、卵圆型疟)、重症疟疾(恶性疟)。

患者,张某,男,48岁,因反复发热伴畏寒、寒战2+天于2 019年11月25日入院。

背景:患者4+年前行腰椎骨折内固定术,4月前行左鼻窦新生物切除术+左鼻窦开放术;20 19年10月18日至2019年11月18日期间于尼日利亚做安装工作,有蚊虫叮咬史;其工友有疟疾史。

入院诊断:发热待诊:疟疾。

1.1阳性体征、检验、检查结果入院时检查主要异常指标:(1)血液疟原虫检查:查见恶性疟原虫;(2)血常规:超敏C反应蛋白:55.78mg/L。

1.2住院期间各检查(1)11.27血液疟原虫检查:查见恶性疟原虫;心肌酶谱检测:乳酸脱氢酶487u/L,α-羟基丁酸脱氢酶364u/L;(2) 11.28血液疟原虫:查见恶性疟原虫;(3)11.29血液疟原虫:未查见恶性疟原虫;(4)12.1肝肾功检查:肌酐237.2 ummol/L,内生肌酐清除率49.7mL/min。

1.3治疗经过(1)隔离要求:虫媒隔离。

给予患者单间隔离,嘱患者穿戴长袖棉质衣裤,床单元施以蚊帐,病室配备电蚊香液等灭蚊药物。

(2)对症处理:给予感染科常规护理,遵医嘱予完善血常规、生化、凝血、感染性疾病筛查等相关检查;予以退热、止吐、抗疟疾等对症治疗。

①发热:患者住院期间反复发热,体温波动在36.4℃～40. 7℃,遵医嘱予肌肉注射柴胡、复方氨林巴比妥钠各2mL,口服复方锌布颗粒6g,冰袋物理降温及补液等对症治疗措施后体温可短暂降至正常。

11.29.9:00之后患者发热症状得到缓解。

②呕吐:住院期间患者呕吐胃内容物数次,遵医嘱予肌肉注射胃复安10mg及静脉补液后,症状即缓解。

表1 疟疾病例个案流行病学调查表卡片编号：一、一般情况1.户籍所在地：省市县（区）乡(镇) 行政村自然村；2.现住址：省市县（区）乡(镇) 行政村自然村；3.户主姓名：；4.患者姓名：；联系电话：；5.性别：①男②女；6.年龄：周岁；7.职业：①学龄前儿童②学生③农牧民④渔船民⑤工、商业⑥其他；8.文化程度：①学龄前儿童②文盲③小学④初中⑤高中⑥大专以上；9.患者家中有无防蚊设施：①全无②蚊帐、纱门、纱窗③纱门、纱窗④蚊帐、纱窗⑤蚊帐、纱门⑥纱窗⑦纱门⑧蚊帐；10.患者是否有使用蚊帐习惯：①是②否；11.患者是否有露宿习惯：①是②否。

二、本次发病情况12..发病地点是否国外：①是②否；如选“是”，国外发病地点：如选“否”，国内发病地点：省市县（区）乡(镇) 行政村自然村；13.发病日期：年月日；14.初诊日期：年月日；15.初诊单位：①省综合医院②市县综合医院③乡镇卫生院④村卫生室⑤个体医生⑥其他；16.主要临床表现：①持续发热②隔天发热③发热不规则；17.本次发病诊断方式：①临床诊断②实验室诊断(镜检、快速诊断等) ③其他；18.血检疟原虫日期：年月日；19.镜检/RDT结果：①检查阴性②间日疟原虫③恶性疟原虫④三日疟原虫⑤混合感染；20.本次发病是：①复发②初发；21.病情程度：①危重（有昏迷等凶险症状）②重（住院治疗）③轻（门诊治疗）；22.并发症：①是②否如选“是”，并发症名称：23.病例是否死亡：①是②否。

三、本次治疗情况24.治疗药物名称：；25．是否全程足量（正规）治疗：①是②否；26.住院治疗：①是②否。

四、既往病史情况27.曾患疟疾次数：；（如为“0”请直接跳至30项）28.最近1次患疟疾时间：年月；发病地点是否国外：①是②否；如选“是”，国外发病地点：如选“否”，国内发病地点：省市县（区）乡(镇) 行政村自然村；当时抗疟治疗药品：①氯伯八日②氯喹和伯喹③其他；治疗时间：年月；治疗地点：省市县（区）乡(镇)；当时治疗是否全程足量（正规）：①是②否；是否进行休根治疗：①是②否。

疟疾个案调查表疟疾个案调查表病例编码1.一般情况1.1姓名家长姓名1.2性别（1）男（2）女1.3年龄（岁）1.4家庭住址省市县乡镇或街道村或居委会1.5外出史省市县乡镇或街道村或居委会1.6外出时间年1.7发病日期年月日2.主要症状2.1发热（1）间歇性（2）隔日性（3）不规则性2.2寒战（1）有（2）无2.3出汗（1）有（2）无3.主要体征3.1体温℃3.2脉搏次／分钟3.3呼吸次／分钟3.4营养（1）良（2）中（3）差（4）极差3.5体重 kg3.6贫血（1）有（2）无3.7黄疸（1）有（2）无3.8水肿（l）有（2）无3.9脾肋下 cm3.10肝肪下 m3.11红细胞计数×1012／L3.12白细胞计数×109／L3.13白细胞分类3.13.1中性粒细胞3.13.2嗜酸性粒细胞3.13.3嗜碱性粒细胞3.13.4淋巴细胞4.诊断4.1诊断类别（1）临床诊断（2）血检疟原虫（3）药物试治（4）免疫诊断4.2厚薄血膜疟原虫镜检（1）阳性（2）阴性疟原虫虫种（1）间日疟（2）恶性疟4.3治疗药物4.3.1氯喹片4.3.2伯喹片4.3.3其他5.流行病学5.1外出史（1）有（2）无去过何地该地是否有同样疾病（1）有（2）无5.2家庭有防蚊、灭蚊措施（1）有（2）无5.2.1蚊帐（1）有（2）无5.2.2纱门纱窗（1）有（2）无5.2.3灭蚊剂（1）有（2）无5.3输血史（1）有（2）无5.4家庭是否有同样病人（1）有（2）无6.小结调查者单位调查者审耷者调查时间年月日。

输入性疟疾个案调查【摘要】目的掌握青神县输入性疟疾流行现状，为制定疟疾防治策略提供科学依据。

方法对2005—2011年青神县实验室确诊输入性疟疾病例的个案调查进行分析。

结果2005—2011年共有实验室确诊输入性疟疾病例65例，其中间日疟37例，恶性疟27例，混合感染1例。

病例分布于青神8个乡镇，占全县乡镇的80%；除12月外其余各月均有发病；男女性别比为15.25：1；年龄在17～46岁间；职业全为民工。

感染地主要为云南、缅甸等疟疾高发区，病例为62例，占输入病例95.39%。

结论青神县输入性疟疾均为外出打工的青壮年，以男性为主，病例感染地主要为云南、缅甸疟疾高发区。

青神县是以中华和嗜人按蚊[1]为传播媒介的疟疾流行区，1953年和1962年曾有2次暴发疫情，经采取以消灭传染源为主的综合防治措施后，发病率逐年下降，到2008年无本地病例发生，近几年来，由于外出务工返乡人员增多，输入性疟疾形势严重[2，3]。

为掌握青神县输入性疟疾流行现状，为制定疟疾防治策略提供科学依据，现对2005—2011年青神县实验室确诊输入性疟疾病例的个案调查进行分析。

1 对象与方法1.1资料来源2005—2011年青神县实验室确诊输入性疟疾病例的个案调查表（个案调查表由国家统一制定内容，包括一般情况、本次发病情况、本次治疗情况、既往病史情况、传染源及传播途径调查）。

1.2数据分析采用Excel2003软件统计处理[4],进行综合研究分析。

2 结果2.1 一般情况2005-2011年实验室确诊输入性病例共65例，男61例，女4例，男女比为15.25：1；年龄最小的17岁，最大的46岁，主要集中在30～40岁之间，病例数为41例，占63.08%；职业全是外出务工返乡民工；文化程度小学15例，初中46例，高中4例；家中有防蚊设施52例，无防蚊设施13例，有露宿习惯34例，无露宿习惯31例。

2.2 发病情况2.2.1 地区分布青神县共有10个建制乡（镇），65例输入性疟疾分布在8个乡镇，其中青城22例、南城5例、瑞峰2例、罗波1例、西龙16例、黑龙9例、白果7例、汉阳2例。

广西疟疾病例个案调查表编号：一、一般情况：1.患者姓名家长姓名（7岁以下患者需填写）2.性别年龄职业联系电话3.现住址省（区）县乡（镇）村村民组(屯)4.籍贯省（直辖市、自治区）市（县、区）街道（乡、镇）村5.外出时间年月日6.外出地点：国家（国外地区）、国内省市县乡（镇）（农林矿场）7.外出原因：务工、经商、旅游、探亲、其他（注明）8.外出方式：自行、中介（名称及联系方式），组团（名称及联系方式）9.返回时间年月日10.同行返回人数27 及相关联系方式：二、外出前疟疾病史：1.本次外出前是否有疟疾病史：（1）有（2）无2.有疟疾病史者需填写：1）本次外出前最近一次发病时间：年月日；就诊时间：年月日；就诊单位：；诊断结果：疟疾(①间日疟②恶性疟③混合感染)、不明发热、其他（注明）2）.治疗措施：口服注射（挂水）未治疗3）.治疗药物：青蒿素类、奎宁、氯/伯、其他、不知道4）.用药天数：1 天、＜3天、＞5天三、外出期间疟疾病史：1.输血史：（1）有（2）无；输血时间：年月日2.患疟（出现发热、发冷、出汗等疟疾症状）次数：3.最近一次发病时间：年月日；就诊时间：年月日；就诊单位：；诊断结果：疟疾(①间日疟②恶性疟③混合感染)、不明发热、其他（注明）4.治疗措施：口服注射（挂水）未治疗5.治疗药物：青蒿素类、奎宁、氯/伯、其他、不知道6.用药天数：1天、＜3天、＞5天四、本次发病：1.发病时间：年月日；就诊时间：年月日；就诊单位：；诊断结果：疟疾(①间日疟②恶性疟③混合感染)、不明发热、其他（注明）；诊断方式：血片镜检（结果）检查者：，PCR检查（结果），临床诊断（有典型疟疾症状），试治有效（3天内发热症状已控制）2.治疗措施：口服注射（挂水）未治疗3.治疗药物：青蒿素类、奎宁、氯/伯、其他、不知道4.用药天数：1天、＜3天、＞3天、＞5天5.治疗效果：痊愈、好转、病重、死亡调查者：审核者：联系电话：调查日期：年月日单位：（公章）。

疟疾病例流行病学个案调查表及疟疾暴发疫情报告表编号：1.病例基本情况1.1 患者姓名：；1.2 身份证号：；1.3 联系电话：；1.4 年龄：周岁；1.5 性别：①男②女；1.6户籍所在地（请详细注明行政村/居委会、自然村/居民组名称）：省市县（市、区）乡（镇、街道）（如为境外，国籍：）；1.7现住址（请详细注明行政村/居委会、自然村/居民组名称）：省市县（市、区）乡镇。

1.8 现住址GPS坐标：2.本次发病、诊断和报告情况2.1主要临床表现(可多选)：①发热②发冷③出汗④头痛⑤腹泻⑥其他（请描述）2.2 有无并发症：①有②无，如无请跳转至2.4项；2.3 主要并发症：①脑损害②ARDS ③休克④溶血⑤严重肾损害⑥肺水肿⑦严重贫血⑧酸中毒⑨肝损害⑩胃肠损害⑪其他（请描述）；2.4 发病日期：年月日；2.5 发热情况：①持续发热②隔天发热③发热间隔时间不规则2.6 病情程度：①轻（门诊治疗）②重（住院治疗）③危重（有昏迷等凶险症状）2.7 发病地点（请详细注明行政村/居委会、自然村/居民组名称）：省市县（市、区）乡镇（如为境外，填国家或地区名：）；2.8 镜检结果：①未做②阴性③间日疟原虫④恶性疟原虫⑤三日疟原虫⑥卵形疟⑦混合感染；⑧其他2.9 RDT检测结果（请注明RDT生产厂家：产品批号：）①未做②阴性③阳性④恶性疟原虫⑤其他2.10 开展实验室检查单位：，该单位属于：①个体医生②村卫生室③乡镇卫生院④县级医疗机构⑤县级疾控机构⑥地市级医疗机构⑦地市级疾控机构⑧省级医疗机构⑨省级疾控机构⑩其它2.11 初次就诊单位：，该单位属于：①个体医生②村卫生室③乡镇卫生院④县级医疗机构⑤县级疾控机构⑥地市级医疗机构⑦地市级疾控机构⑧省级医疗机构⑨省级疾控机构⑩其它2.12 初次就诊时间：年月日；2.13 初次就诊诊断结果：①疟疾②其他疾病；2.14诊断日期：年月日；诊断单位：，该单位属于：①个体医生②村卫生室③乡镇卫生院④县级医疗机构⑤县级疾控机构⑥地市级医疗机构⑦地市级疾控机构⑧省级医疗机构⑨省级疾控机构⑩其它2.15 病例诊断分类：①疑似病例②临床诊断病例③确诊病例④带虫者；2.16 病例报告时间：年月日；2.17 报告单位：，该单位属于：①个体医生②村卫生室③乡镇卫生院④县级医疗机构⑤县级疾控机构⑥地市级医疗机构⑦地市级疾控机构⑧省级医疗机构⑨省级疾控机构⑩其它2.18 病例发现途径：①患者就医（常规发热病人血检、患者自述等）；②主动病例侦查（疫点传染源筛查、病例线索调查/同行人员筛查等）；2.19 实验室复核情况（请注明实验室名称：）2.19.1 镜检复核结果：①阴性；②间日疟；③恶性疟；④三日疟；⑤卵形疟；⑥混合感染（请注明虫种：）；⑦其他2.19.2 PCR复核结果（请注明实验室名称：）①阴性；②间日疟；③恶性疟；④三日疟；⑤卵形疟；⑥混合感染（请注明虫种：）；⑦其他3.本次治疗情况3.1 G6PD检测结果：①未检测②检测（A缺乏B不缺乏）3.2服用抗疟药物名称：①氯喹加伯氨喹②青蒿素类复方③青蒿素类注射剂型④其他（请注明药物名称：）⑤不知道；3.3是否住院治疗：①是②否；3.4获取药物频次：①每天取药②一次性取药③其他方式；3.5获取药物机构：①个体医生②村卫生室③乡镇卫生院④县级医疗机构⑤县级疾控机构⑥地市级医疗机构⑦地市级疾控机构⑧省级医疗机构⑨省级疾控机构⑩其它3.6 第一次服药时间：年月日；3.7 最后一次服药时间：年月日；3.8 服药天数：天。