疼痛科护理常规之令狐文艳创作

基础护理服务工作规范令狐文艳基础护理服务工作规范一、整理床单位二、面部清洁和梳头三、口腔护理四、会阴护理五、足部清洁六、协助患者进食/水七、协助患者翻身及有效咳痰八、协助患者床上移动九、压疮预防及护理十、失禁护理十一、床上使用便器十二、留置尿管的护理十三、温水擦浴十四、协助更衣十五、床上洗头十六、指/趾甲护理十七、安全管理整理床单位一、工作目标保持床单位清洁，增进患者舒适。

二、工作规范要点1.遵循标准预防、节力、安全的原则。

2.告知患者，做好准备。

根据患者的病情、年龄、体重、意识、活动和合作能力，有无引流管、伤口，有无大小便失禁等，采用与病情相符的整理床单位的方法。

3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。

4.护士协助活动不便的患者翻身或下床，采用湿扫法清洁并整理床单位。

5.操作过程中，注意避免引流管或导管牵拉，密切观察患者病情，发现异常及时处理。

与患者沟通，了解其感受及需求，保证患者安全。

6.操作后对躁动、易发生坠床的患者拉好床栏或者采取其他安全措施，帮助患者采取舒适体位。

7.按操作规程更换污染的床单位。

三、结果标准1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2.床单位整洁，患者卧位舒适、符合病情要求。

3.操作过程规范、准确，患者安全。

面部清洁和梳头一、工作目标使患者面部清洁、头发整洁，感觉舒适。

二、工作规范要点1.遵循节力、安全的原则。

2.告知患者，做好准备。

根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，选择实施面部清洁和梳头的时间。

3.按需要准备用物。

4.协助患者取舒适体位，嘱患者若有不适告知护士。

5.操作过程中，与患者沟通，了解其需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。

6.尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。

7.保持床单位清洁、干燥。

三、结果标准1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

2.患者面部清洁，头发整洁，感觉舒适。

3.患者出现异常情况，护士处理及时。

口腔护理一、工作目标去除口腔异味和残留物质，保持患者舒适，预防和治疗口腔感染。

手术后病人的护理令狐文艳【护理要点】1.护理评估⑴手术类型和麻醉方式，术中出血、输血和补液等情况。

⑵生命体征、切口状况、引流管/引流物等情况。

2.一般护理⑴与麻醉师和手术室护士做好床边交接工作。

⑵根据麻醉方式、手术类型，正确安置病人的卧位。

全身麻醉尚未清醒者取平卧位，头偏向一侧；椎管内麻醉者，取平卧位6~8小时；局部麻醉者，可视手术和病人需求安置体位。

⑶正确连接各引流装置，保证静脉输液通畅，注意保暖。

3.根据手术大小和病情情况，定时监测生命体征。

4.切口护理观察切口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落及局部红、肿、热、痛或波动感等典型体征。

若敷料有渗血、渗液或污染，应及时更换。

5.疼痛护理⑴正确评估疼痛的性质、部位、时间和速度，一般术后24小时内疼痛最为剧烈，2~3天后逐渐缓解。

若疼痛呈持续性或减轻后再次加剧，应警惕切口感染的可能。

⑵有效减轻或缓解病人疼痛。

如妥善固定引流，防止牵拉痛；翻身、深呼吸或咳嗽时，按压切口部位，减轻震动性疼痛；指导病人听音乐等分散注意力；遵医嘱及时应用止痛药等。

6.发热护理手术后病人的体温升高一般不超过38℃。

高热者，给予物理降温，必要时应用解热镇痛药，并保证足够的液体摄入，协助病人及时更换潮湿衣裤等。

7.饮食护理视手术和病人的具体情况来确定术后恢复饮食时间。

⑴非消化道手术：局部麻醉后，根据病人需求进食；蛛网膜下腔和硬膜外腔麻醉术后6小时，病人清醒，无明显恶心、呕吐等不合适可开始进食。

⑵消化道手术：手术后48~72小时禁食，待肠蠕动恢复、肛门排气、胃管拔除后，开始进流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食和普食。

8.活动术后非制动病人应早期下床活动；活动应根据病情轻重和病人的耐受程度循序渐进，一般术后1~2天，开始床上活动，术后3~4天离床活动。

9.引流管道护理根据不同的需要，术中可在切口、体腔和空腔内脏器管内放置各种类型的引流物。

⑴留置多根引流管者，应区分引流管的引流部位和作用，做好标记并妥善固定。

令狐文艳创作护理操作令狐文艳临床案例集**大学护理学院铺备用床【案例】10床病人，王铁传，男，82岁，经治疗病情好转出院。

请问王大爷出院后，护士该如何铺备用床？铺暂空床【案例】21床病人，章俊英，女，67岁，现在去B超室做检查。

请问：护士该如何整理该病人的床单位？铺麻醉床【案例】31床病人，王明志，男，43岁，定于今天上午在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。

请问：病人进入手术室后，护士该如何准备床单位？卧床病人更换床单【案例】5床病人，赵强，男，68岁，食管癌术后3天，留置胸腔闭式引流管和胃肠减压管。

现床单、被套可见多处污迹，为了保持床单位的清洁。

请问：护士应该怎样做？无菌技术【案例】9床病人，周良眉，女，78岁，脑梗死后遗症偏瘫、卧床1年余，因并发肺炎入院治疗。

入院体检：骶尾部Ⅲ°压疮，医嘱压疮创面换药。

请问：护士该怎样为这位病人准备换药用物并换药？穿脱隔离衣【案例】9床病人，胡斌，男，45岁，入院诊断：乙型肝炎，肝硬化，上消化道出血。

请问：护士在护理时，需如何穿、脱隔离衣？口腔护理【案例】3床病人，鞠萍萍，女，19岁，发热伴皮下瘀点10余天，入院诊断：急性淋巴细胞性白血病。

目前病人神志清楚，食欲差，身体虚弱。

检查发现其口腔黏膜有散在的瘀点，轻触牙龈有出血，医嘱予以口腔护理。

请问：护士应如何对其进行口腔护理？协助更衣【案例】24床病人，王秀英，女，65岁，因脑出血已住院治疗2周。

现病人神志清楚，生命体征平稳，左侧肢体偏瘫，不能起床。

病人衣裤较脏，准备为病人更换衣裤。

请问：护士应该怎样协助其更衣？体温、脉搏、呼吸测量法【案例】18床病人，李泉，男，48岁，因慢性心力衰竭入院，入院后需测量体温、脉搏、呼吸。

请问：护士应该怎样为其测量体温、脉搏和呼吸？血压测量法【案例】18床病人，汪萍，女，48岁，因急性心力衰竭入院，呼吸极度困难，无法说话，医嘱给予静脉滴注硝普钠，需严密监测血压。

请问：护士应该怎样为其测量血压？鼻饲法【案例】2床病人，王红，女，45岁，中学教师，主诉右面部肿胀，咬合疼痛四天。

护理学基础重点令狐文艳1. 医院物理环境正常值：室温保持在18～22℃较为适宜，新生儿及老年病人，室温以保持在22～24℃为佳。

病室湿度以50%～60%为宜，白天病室较理想的强度是35～40分贝。

2.护理程序分为五个步骤：护理评估、诊断、计划、实施、评价。

3.护理诊断的陈述方式：问题（P）即护理诊断的名称；相关因素（S）与。

有关症状和体征（S）4.分级护理的适用对象：.5.掌握卧位的分类和概念，掌握常用卧位的适用范围及要求：（一）仰卧位1、去枕仰卧位：1昏迷和全身麻醉未清醒的病人；2椎管麻醉及脊髓穿刺的病人2、屈膝位：常用于腹部检查、导尿、会阴冲洗3、中凹位：（休克卧位）常用于休克病人4、头低脚高位：1胎膜早破的产妇，防止脐带脱垂；2下肢或骨盆骨折后行骨牵引术的病人；3严重失血性休克的病人；4十二指肠引流及胆汁引流的病人；5体位引流的病人，利于肺底部的分泌物向外引流操作方法：将床尾处的床脚垫高15～30cm5、头高脚地位：1脑水肿的病人，降低颅内压，预防或减轻脑水肿；2颅脑手术后或头部外伤的病人，减轻颅内出血；3颈椎牵引的病人（二）侧卧位1灌肠术、肛门检查和配合胃镜检查等；2长期卧床的病人，侧卧位于平卧位交替，预防压疮；3臀部肌注（三）半坐卧位1颜面及颈部手术后，利于减少局部出血；2腹部手术后；3盆腔手术后及盆腔或腹腔有炎症者；4心肺疾患和呼吸困难者；5疾病恢复期操作方法：先摇起床头支架40°～50°，再摇起膝下支架。

（四）端坐卧位心包积液、心力衰竭、支气管哮喘发作的病人操作方法：床头支架抬高60°～70°，膝下支架抬高15°～20°。

胸前置床桌，上放一枕。

必要时背部盖毛毯以保暖，加床档防止坠床。

（五）仰卧位腰背部检查：腰背部手术及腰背部或臀部有伤口，不能平卧和侧卧的病人（六）膝胸卧位1肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗的病人；2矫正胎位不正及子宫后倾的病人（七）截石位会阴、肛门区域的检查、治疗及手术，产妇分娩注意保暖和遮挡病人。

系统回顾：令狐文艳眼耳鼻喉：无耳鸣、耳聋及眩晕史，无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统：无长期低热、盗汗、消瘦史。

无胸痛及慢性咳嗽、痰中带血、哮喘史。

循环系统：无心悸、活动后气促、下肢浮肿及腹水史，无头痛、头晕、晕厥、心前区疼痛史，无高血压病史。

消化系统：无食欲减低、吞咽困难、返酸、嗳气、恶心、呕吐史，无腹胀、腹痛、便秘及腹泻史。

无呕血及黑便史。

泌尿生殖系统：无腰痛、尿急、尿频、尿痛及排尿困难史，无尿量异常、夜尿增多及面部水肿史。

血液系统：无乏力、头晕、眼花、牙龈出血及舌痛、淋巴结肝脾肿大史。

无鼻出血、皮下出血及骨痛病史。

代谢及内分泌系统：无怕热、多汗、畏寒、多饮多尿、双手震颤、性格改变史，无显著肥胖及消瘦、毛发增多及脱落、色素沉着史。

运动系统：无游走性关节痛、关节红肿及关节畸形史，无肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩史。

神经系统：无头痛、记忆力减退、语言障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪及抽搐史。

外伤史及手术史：无外伤史及手术史。

传染病史：无肝炎，结核病等急性传染病史。

个人史：生于原籍，无外地久居史。

无不良嗜好。

家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。

体格检查体温37.8℃，脉搏86次/分，呼吸21次/分，血压140/80mmHg。

身高：162cm，体重：52kg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，呈自动体位，查体合作。

全身皮肤细腻，皮肤粘膜无黄染及色素沉着，全身表浅淋巴结无肿大。

头颅：头颅对称无畸形，发黑有光泽，无脱发。

右颞顶枕部可触及一约3×4 cm包块，局部头皮擦伤并少量渗血。

眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。

眼结合膜无黄染，角膜透明，眼球活动正常。

双侧瞳孔等大等圆，直径各约3mm，对光反射灵敏。

双眼粗测视力正常。

耳：双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物。

双侧乳突无压痛，粗测听力正常。

鼻：无畸形，通气良好。

无鼻翼煽动，各鼻窦无压痛。

口腔：无特殊气味。

口唇红润，无口角糜烂，口腔粘膜无溃疡及出血，牙齿排列整齐，无缺齿，伸舌居中。

护理业务学习记录令狐文艳时间：主讲人：参加人员：内容：褥疮的概念褥疮是局部组织长期受压、血液循环障碍、持续缺血缺氧、营养不良而形成组织坏死的压力性溃疡.褥疮（又名压迫性溃疡）,褥疮是多种因素相互作用的结果.建议中医中药外敷治疗.用邱氏中医传统外科膏药内加生肌丹帖敷可以活血化瘀、提毒外出、祛腐生肌、清热解毒；清除坏死组织，杀菌消炎.迅速改善创面周围组织的微循环，增快局部血流，促进残存上皮细胞组织快速生长.祛腐生肌.对糖尿病足及其他各种原因引起的皮肤溃烂、褥疮、骨髓炎溃烂、结核病溃烂、脉管炎溃烂等疾病疗效奇特，对患者肝、胃、肾脏等功能无任何损伤，其疗效高、无副作用.护理业务学习记录时间：主讲人：参加人员：内容：褥疮的分期淤血红润期：局部皮肤受压或受潮湿刺激后，出现红、肿、热、麻木或触痛，有的无肿热反应处理重点：防止局部继续受压，使之悬空，避免摩擦潮湿等刺激，保持局部干燥，增加翻身次数。

护理：用依据高的软膏使用方法涂抹。

褥疮的分期-炎性浸润期（水疱期）二；炎性浸润期：红肿部位如果继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，表皮有小水疱要减少摩擦，防破裂感染，让其自行吸收，大水疱用无菌注射器抽出泡内液体(不必剪去表皮)，涂以消毒液，用无菌敷料包扎。

处理重点是：保护皮肤，避免感染。

除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，让其自行吸收；大水疱用无菌注射器抽出水疱内液体（不剪表面）后，表面涂以2％碘酒或用红外线照射，每次15分钟，保持创面干燥。

护理：用药前，先清除腐肉，用双氧水清洗疮面，然后用洗必泰冲洗，再用碘伏湿敷，湿敷疮面。

三；溃疡期溃疡期：静脉血液回流受到严重障碍，局部淤血致血栓形成，组织缺血缺氧。

轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。

感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。

处理重点是：应清洁创面，祛腐生新，促其愈合，根据伤口情况给予相应处理。

常见疾病沟通步骤技术说明令狐文艳1 头痛心灵成因：有长期的困惑存在于过往，一直想不通的事件存在着，或是最近有过多的事情发生，无法一一处理而导致头痛。

头痛沟通步骤：a：有什么事情是让你想不通的。

(不断重复问这句指令，并让个案回溯表达。

)b：有什么事情是让你可以想通的。

(不断重复问这句指令，并让个案回溯表达。

) c：以上a-b反复的问直到个案领悟不再困惑头痛为止。

2．近视及远视心灵成因：近视成因来自于有些不想看的事件存在于过往，远视(老花眼)之成因来自于想太远，看得太远。

近视沟通步骤：a：我决定想看清楚事实真相了。

(不断重复这句指令至少三十遍以上，直到个案心灵接受为止)。

远视沟通步骤：a：凡事不要想那么远，想近一点就好。

b：凡事不要看那么远，看近一点就好。

(不断重复这两句指令至少三十遍以上，直到个案心灵接受为止。

)3、鼻子过敏或鼻窦炎心灵成因：过往被家人管教很严厉、被压抑、被限制，或感受到窒息的爱。

沟通步骤：a：观想曾经管教你，或压抑你、限制你的人在你面前。

b：面对对方说出下面的话：(某人)请尊重我现在是一个成熟的个体，不要再用过去的方式管教我，过去的方式让我非常的不舒服，不自在，请你尊重我的感受，谢谢你，我爱你。

(重复说出这些话至少八遍以上，直到个案舒适为止。

)4．发高烧心灵成因：对于最近发生的事情感到愤怒、生气或发火。

沟通步骤：告诉我最近发生什么事让你感到愤怒。

(不断耐心引导个案表达出让他感到愤怒生气的具体事件，并一直重复事件内容十次以上。

)5．感冒心灵成因：最近发生一些失落事件，如果是儿童也代表有被压抑或过度限制。

沟通步骤：a：告诉我最近你没有失落些什么?(请个案一件一件指出没有失落的点，例如：我没有失落车子、我最近没有失落工作、我最近没有失落房子……不断重复问同样指令二十遍以上，然后再问下句指令。

) b：告诉我最近你失落了什么?(耐心引导个案说出所失落事件，并更具体精确重复面对其失落事件至少八次以上。

分级护理制度内容令狐文艳一) 特级护理指征：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。

护理要求：①严密观察患者病情变化，监测生命体征；②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；③根据医嘱，准确测量出入量；④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤保持患者的舒适和功能体位；⑥实施床旁交接班。

（二）Ⅰ级护理指征：病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

护理要求：①每小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤提供护理相关的健康指导。

（三）Ⅱ级护理指征：病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。

护理要求：①每2小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；⑤提供护理相关的健康指导。

（四）Ⅲ级护理指征：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。

护理要求：①每3小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④提供护理相关的健康指导。

责任护士考核标准（1）令狐文艳项目标准分值扣分标准护士行为仪表端庄，着装规范，佩戴胸卡及头花上岗，服务热情，实行首问负责制。

不携带与工作无关的物品上岗（如手机）。

不与病人谈论与工作无关的事情，保护病人隐私，对患者态度和蔼。

10 仪表着装不规范，涂染指甲，指甲过长，携带与工作无关物品上岗等一项不符合要求扣0.5分。

一次不遵守制度扣1分。

态度不好扣0.5分。

上访扣5分。

劳动纪律提前15分钟到岗，不迟到，不早退，不脱岗，参加晨会并床头交接班。

5 迟到，早退5分钟至10分钟扣1分，超过10分钟或脱岗扣5分护理服务质量晨晚间护理达标，保持病室安静整洁，空气清新，温湿度适宜，家属和陪护人员管理有序。

5 每人一次不合格扣0.5分做好新入病人的登记，做好入院介绍，病例眉栏填写完整。

5 未介绍经治医，护士长扣0.5分，未按要求填写病例眉栏扣0.5分。

了解病人的姓名，床号，初步医学诊断等资料。

熟悉病人的治疗方案及护理措施。

5 不了解病人姓名，床号，诊断，病情及治疗各扣0.5分。

及时准确执行医嘱与治疗护士核对，负责病人安全，看管好病人。

5 执行笔及时，不准确，不核对，一项做不到扣0.5分。

管理部到位一人次扣0.5分。

做好危重，一级病人的护理，“六洁，四无”：手，足，头发，口腔，会阴，皮肤清洁。

无血迹，药迹，胶布痕迹，污垢等。

指甲短且无污垢，无褥疮坠床差错及护理并发症。

体位舒适安全，符合要求。

5 一次达不到扣0.5分。

按分级护理要求及时，主动巡视病房，细心观察患者的病情及心理变化，发现问题及时通知医生，确保病人安全。

5 不巡视病房扣0.5分，观察不仔细未及时发现异常扣1分。

负责外出检查，转科病人的护送。

5 一次做不到扣0.5分。

进行床单元终末消毒处理。

紫外线消毒登记及时。

定时擦拭紫外线灯管。

5 一次漏做或登记不及时扣0.5分。

护送出院病人到病区门口。

5 一人次做不到扣0.5分。

无差错事故发生。

5 发生差错事故全扣，严重差错事故加扣。