人感染高致病性禽流感监测及疫情处理一、基础知识（一）人感染高致病性禽流感？人感染高致病性禽流感是指人感染H5N1亚型禽流感病毒后所导致的疾病，简称人禽流感。
（二）禽流感病毒禽流感病毒是流感病毒的一种，属正粘病毒科流感病毒属。
所有的禽流感病毒皆属于甲型流感病毒，基因组为分节段的单股负链RNA。
依据其外膜血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）蛋白抗原性的不同，目前可分为16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）。
禽流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。
到目前为止，已证实感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，其中感染H5N1的患者病情重，病死率高。
禽流感病毒对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感。
常用消毒剂容易将其灭活，如氧化剂、稀酸、卤素化合物（漂白粉和碘剂）等都能迅速破坏其活性。
禽流感病毒对热比较敏感，但对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。
病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。
裸露的病毒在直射阳光下40～48小时即可灭活，如果用紫外线直接照射，可迅速破坏其活性。
（三）流行病学特征1、传染源主要为病、死禽，以及携带禽流感病毒的健康禽，尤其是水禽。
目前，人禽流感病人或隐性感染者作为传染源的意义非常有限。
2、传播途径人传染人的可能性较小，主要的传播途径包括以下两种：（1）呼吸道传播吸入含有禽流感病毒的飞沫或飞沫核。
（2）接触传播直接接触禽流感病毒感染的禽类或其分泌物和排泄物；间接接触受禽流感病毒污染的物品和环境。
3、易感人群由于流感病毒具有较严格的宿主特异性，目前认为人对禽流感病毒尚不易感，然而每个人都有被感染的可能性。
一般认为12岁以下儿童、与家禽（尤其是病死禽）密切接触人群、与病人密切接触者（包括医务人员）为感染禽流感病毒的高危人群。
4、潜伏期一般为1-7天，通常为2-4天。
5、传染期病人在潜伏期末至症状消失前有传染他人的可能性。
（四）临床特征患者呈急性起病，早期表现类似普通型流感。
主要为发热，体温大多持续在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。
部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。
重症患者可出现高热不退，病情发展迅速，可出现肺炎、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏（Reye）综合征等多种并发症。
可继发细菌感染，发生败血症。
可出现肺部实变体征等。
病情严重者可出现死亡。
（五）临床辅助检查1、外周血象发病早期白细胞总数一般不高或降低。
重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。
2、生化检查出现酶学指标异常升高，如谷丙转氨酶、谷草转氨酶、磷酸肌酸激酶、乳酸脱氢酶等。
3、影像学检查胸部影像学检查可表现为肺内片状影。
重症患者肺内病变进展迅速，呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像，病变后期为双肺弥漫性实变影，可合并胸腔积液。
（六）治疗1、对症支持治疗卧床休息，密切观察病情变化，早期给予鼻导管吸氧，。
对发热、咳嗽等临床症状给予对症治疗，如物理降温、止咳祛痰等，有肝肾功能损伤者采用相应治疗。
维持水、电解质平衡，加强营养支持。
注意保护消化道粘膜，避免消化道出血。
预防下肢深静脉血栓形成，必要时给予适当抗凝治疗。
2、药物治疗（1）抗病毒治疗：奥司他韦（达菲）是抗病毒治疗的推荐首选药物。
（2）免疫调节治疗：可给予糖皮质激素、胸腺肽、干扰素、静脉用丙种球蛋白（IVIG）等。
（3）抗菌药物治疗：抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。
3、氧疗和呼吸支持对重症人禽流感病例出现呼吸衰竭时应及时给予呼吸支持治疗，包括经鼻管或面罩吸氧、无创和有创正压通气治疗。
4、中医中药治疗包括辩证治疗和中成药应用。
（七）预后人感染高致病性禽流感病例预后较差，病死率超过60%。
二、人禽流感病例的监测及报告目前人禽流感病例的发现主要是通过不明原因肺炎病例监测来实现的；同时此监测也应用于SARS病例的排查。
（一）不明原因肺炎病例定义同时具备以下4条，不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例：1、发热（腋下体温≥38℃）；2、具有肺炎的影像学特征；3、发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；4、经规范抗菌药物治疗3－5天，病情无明显改善或呈进行性加重。
（二）聚集性不明原因肺炎病例定义两周内发生的有流行病学相关性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。
有流行病学相关性是指病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境，或有过密切接触，或疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况，具体判断需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史，或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断。
（三）不明原因肺炎病例的发现、报告、会诊与排查1、临床问诊与检查临床医生在接诊呼吸道就诊病例时，应详细询问病史，进行体格检查和外周血白细胞、胸片检查，观察临床治疗效果，必要时进行病原学检查。
应主动询问相关流行病学史，重点询问：（1）聚集性发病的现象（2）特殊职业暴露情况（3）动物和禽类接触史（4）旅行史特殊关注对象包括：（1）传染性、聚集性或特殊职业暴露；（2）重症、抗生素疗效不好；（3）具有全身症状重而肺炎症状或体征轻等非典型肺炎表现者（4）肺炎进展很快，既往体健的人突然得了重症肺炎等。
2、病例的发现、报告、会诊与排查（1）临床医生怀疑不明原因肺炎病例，应立即报告医院内相关部门，立即组织医院专家组进行会诊，并保留病例会诊记录（2）二级以上医院（含二级）会诊后不能排除人禽流感或SARS，则立即进行“不明原因肺炎”网络直报，并报告区县卫生局和区县CDC；一级医院会诊后不能排除人禽流感或SARS，应立即报告区县卫生局和区县CDC，由区县卫生局组织专家进行会诊，若仍不能排除，由区县CDC进行“不明原因肺炎”网络直报。
（3）区县卫生局和区县CDC接到不明原因肺炎病例报告后，立即组织本级专家组会诊，并报告市卫生局和市CDC。
区县CDC和收治病例的医疗机构要密切配合进行采样(二级以上医院由本院采样，二级以下医院由区县CDC负责采样)，送至有条件的实验室进行检测。
对明确诊断为其他疾病或明确排除人禽流感和SARS的病例，订正报告卡为已明确诊断疾病或“其他不明原因疾病”。
（4）区县专家组不能明确排除人禽流感或SARS时，由市卫生局组织专家组会诊。
（5）经市级专家组会诊，诊断为人禽流感、SARS疑似病例或临床诊断病例或实验室确诊病例者，须按照卫生部相应的防治工作方案开展处置工作。
需要注意的是，卫生部负责诊断“年度首例人禽流感病例”和“首例、散发、感染来源不明SARS病例”。
（6）经市级专家组会诊明确诊断为其他疾病、明确排除人禽流感和SARS，应立即将市级专家组会诊意见逐级通知到原报告单位，由原报告单位订正报告卡。
（7）各级专家组要严格按照卫生部制定的人禽流感和SARS诊断标准进行诊断，在会诊结束后应提出书面会诊意见。
3、不明原因肺炎病例的管理（1）二级以上（含二级）医院发现不明原因肺炎病例时,应立即将病例收治入院,按呼吸道传染病隔离治疗。
（2）一级以下（含一级）医院发现不明原因肺炎病例时,应立即将病人转至二级以上（含二级）医院，按呼吸道传染病隔离治疗。
4、感染控制原则（1）病区内空气定向流动（2）设立缓冲间（3）病人的诊疗、护理和生活活动在病室内完成（4）限制人员出入，进行出入人员登记（5）医护人员做好个人防护与消毒三、标本采集与检测（一）标本的采集1、采集要求（1）区县CDC和收治病例的医疗机构密切配合进行采样，二级以上医院由本院负责采样，二级以下医院由区县CDC负责采样。
（2）采集病例的相关临床样本后，送至有条件的实验室进行检测。
（3）标本采集人员应做好个人防护，并填写标本登记表。
2、标本种类（1）采集病人的上呼吸道标本、下呼吸道标本和血清标本等，其中以下呼吸道标本最为重要。
1）上呼吸道标本包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液、深咳痰液。
最佳采集时间为发病后3天内。
2）下呼吸道标本包括呼吸道抽取物、支气管灌洗液、肺组织活检标本。
3）须采集急性期、恢复期双份血清。
第一份血清应在发病后7天内采集，第二份血清应在发病后第3～4周采集。
采集量要求5ml，以空腹血为佳。
（2）如病人死亡,应及时进行尸体解剖，采集肺、气管组织等标本。
没有条件进行尸体解剖的，可采集呼吸道灌洗液或经皮穿刺采集肺组织标本。
（二）标本的保存及运送按高致病性病原微生物进行标本的采集、包装、运送和实验室检测工作。
用于病毒分离和核酸检测的标本应尽快进行检测，24小时内能检测的标本可置于4℃保存，24小时内无法检测的标本则应置于-70℃或以下保存。
如无-70℃保存条件，则于-20℃冰箱暂存。
血清可在4℃存放3天、-20℃以下长期保存。
标本运送期间应避免反复冻融。
（三）标本的检测1、病毒核酸检测：通过RT-PCR或实时荧光PCR进行甲型流感病毒M基因和H5亚型基因核酸检测。
2、病毒抗原检测：通过免疫荧光法，酶联免疫法进行甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）或基质蛋白（M1）和H5亚型抗原检测。
3、病毒分离及鉴定：通过SPF鸡胚和MDCK细胞分离方法进行病毒分离。
通过血凝抑制试验、微量中和试验、RT-PCR或实时荧光PCR、序列测定等方法进行H5亚型病毒鉴定。
4、血清学检测：通过血凝抑制试验、微量中和试验、单扩溶血试验等进行H5亚型病毒抗体检测。
急性期和恢复期双份血清抗体滴度4倍或以上升高，有助于回顾性诊断。
四、人禽流感病例报告对于明确诊断为人禽流感的病例，需在2小时内在《疾病监测信息报告管理系统》中进行报告，并在报告后2小时内在《突发公共卫生事件管理信息系统》中进行突发公共卫生事件报告，同时启动人禽流感重大突发公共卫生事件二级应急响应，开展疫情调查处置。
五、流行病学调查（一）背景资料收集1、疫情发生地地理、气象、人口等资料的收集了解当地的地理状况、气象资料、农林业、人口资料、社会经济发展指标、其它相关资料，如特殊风俗及生活习惯等。
2、疫情发生地动物养殖及禽流感疫情情况了解当地禽类养殖业情况（种类、饲养方式、饲养规模、禽流感疫苗免疫接种等）、禽类喂养和处理操作的习惯、历史上的禽流感疫情、当年的动物禽流感疫情、动物尤其是禽类异常死亡情况、候鸟迁徙情况及禽流感监测情况等。
3、疫情发生地禽类交易情况调查当地农贸市场尤其是活禽交易情况。
对市场内的活禽及禽类制品经营者进行调查、登记，了解货物来源、加工及交易方式、现场屠宰、防护情况、近期是否有异常表现等情况。
（二）病例一般情况1、病例基本信息病例性别，年龄，家庭地址、职业，联系方式、既往病史、疫苗接种、购物习惯，饮食习惯和风俗习惯等。
