产科护理记录单(二)书写要求(20201214192450).pdf

产后护理记录单
姓名病室床号职业文化程度
入室日期诊断分娩日期婴儿性别
婴儿入室日期出生体重评分有无抢救
入室介绍：病室制度：口饮食、口休息
对症宣传
产妇情况：营养状况：口好、口良好、口一般乳头：口凹、口凸过敏史过去史：
分娩方式：口顺、口钳、口胎吸、口剖腹产产时出血：
排尿：口已、口未、口导管、口稽留，产后BP 、其他
心理状态：对母乳喂养态度：口有信心、口无信心焦虑：口有、口无对婴儿性别态度：本人态度丈夫态度公婆态度护理要点：开奶时间
吸吮时间
特殊情况记录
护理观察
出院日期出院诊断
婴儿出院体重
出院指导：口乳房护理、口产后体操、口婴儿喂养、口婴儿沐浴
口产妇营养、口产褥期卫生、口计划生育、口产后随访、口出院手续出院小结：
出院评估：口全部母乳喂养、口几乎母乳喂养、口部分母乳喂养、口人工喂养对母婴同室的看法和建议
责任护士护士长。

产房护理记录单书写范文一、产妇基本信息。

姓名：[具体姓名]年龄：[X]岁。

住院号：[具体住院号]床号：[X]床。

预产期：[具体日期]二、入院时情况（[具体日期] [具体时间]）今天产房来了位新妈妈，那小脚步迈得有点紧张呢。

一进来，就感觉她既兴奋又害怕，像个要去探险又有点胆小的孩子。

生命体征：体温36.8℃，这体温就像平静的湖水，稳稳当当的。

脉搏80次/分，不快不慢，就像时钟滴答滴答有节奏地走着。

呼吸20次/分，均匀得很，像微风轻轻吹过。

血压120/80 mmHg，这血压也在正常范围里，就像交通顺畅的道路。

宫高：[X]cm，腹围：[X]cm，就像测量一个神秘宝藏的尺寸一样，每一个数据都是宝贝到来的信号。

胎心音：140次/分，那声音就像小火车在有节奏地“嘟嘟”跑着，超级有力，一听就知道宝宝在里面活力满满。

三、产程进展（[具体日期] [上午/下午/晚上] [具体时间]开始记录）1. 第一产程。

规律宫缩开始啦，就像肚子里在进行一场小小的交响乐演奏。

刚开始宫缩间隔大概10 15分钟一次，每次持续30秒左右。

产妇呢，皱着眉头，紧紧抓着床边的栏杆，我就赶紧在旁边安慰她：“亲爱的，这是宝宝在给你发信号，说他想出来见你啦。

”随着时间的推移，宫缩越来越频繁，间隔缩短到5 8分钟一次，持续时间也变成了40 50秒。

这时候产妇有点受不了了，开始哼哼唧唧的，我一边给她擦汗，一边告诉她呼吸的方法：“像吹蜡烛一样，慢慢地呼气，吸气。

”她按照我说的做，感觉稍微好了一点。

宫口扩张情况：2小时后检查宫口开了2cm，就像一个慢慢打开的小贝壳。

又过了2个小时，宫口已经开到了4cm，进展还不错呢。

产妇的疼痛也在加剧，我给她换了个更舒服的体位，让她侧躺着，还在她的腰下垫了个小枕头，她觉得舒服多了。

2. 第二产程。

哇，终于到第二产程啦，这可是关键的时刻。

宫口开全了，就像大门完全敞开迎接小宝贝。

产妇的力气也开始爆发出来，她涨红了脸，像个充满力量的女战士。

竭诚为您提供优质文档/双击可除产科护理记录书写模板篇一：产科护理记录单(二)产科护理记录单(二)篇二：妇产科护理记录单妇产科护理记录单代号说明：1、空表格中根据项目情况填写内容，有的可用英文字母或“√”表示。

无涵盖的内容记录于病情及措施处；2、出量名称：由各科室根据具体需要自行用英文字母代表；3、心律：a.窦性心律b.窦性过速c.窦性过缓d.房早e.室早F.房颤g.室颤h.房扑i.室扑.j.房室传导阻滞。

第页篇三：《护理记录单》样式及填写说明护理记录单本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。

第页护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。

（二）病情发生变化、需要监护的患者。

二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。

三、填写内容（一）意识。

根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

（二）体温。

单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（三）脉搏。

单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（四）呼吸。

单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（五）血压。

单位为毫米汞柱（mmhg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（六）血氧饱和度。

根据实际填写数值。

（七）吸氧。

单位为升/分（l/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

产科护理记录单(二)书写要求一、书定要求：1、从产妇分娩后返回休养区开始填写本记录直到产妇出院，重点观察记录血压、脉搏、呼吸、宫底高度、阴道流血等，以防止发生产后出血。

阴道分娩产妇记录：产后回室测BP、P、R一次并填写产后休养区情况记录；产后4小时内（回室后2小时内）每小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血1次；24小时内班班记录，产后24小时统计“产后24小时阴道出血量”。

有特殊情况如宫缩乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者，增加测量次数并随时记录。

24小时后每天记录一次至出院，有特殊情况随时记录。

剖宫产产妇记录：术后回室监测BP、P、R、SPO2至术后6小时或根据医嘱和病情进行心电监护并客观记录，同时每次均需观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血、伤口情况等并认真记录。

24小时内班班记录，按常规观察宫缩及阴道出血量等情况，24小时统计“产后24小时阴道出血量”。

24小时后每天记录一次至术后第三天，有特殊情况随时记录。

2、出院当天对产妇进行各项目评估并认真记录，如乳房情况、腹部/会阴伤口情况等。

并在“病情、护理措施、效果”一栏注明：产妇/母婴出院，出院指导及疾病指导情况。

二、书写说明：1、子宫收缩：以“硬、”“柔软“描述；2、宫底高度U=FB：以横指为单位，U=0表示平脐，脐下一指以“U-1FB”、脐以上一指以“U+1FB”表示。

3、伤口[腹部][会阴]：在[腹部][会阴]相应的上面打“√”，在相应栏内填写对伤口的观察情况，如正常体征以“（-）”表示，异常体征如“红肿”、“渗液”、“水肿”等以简单文字描述。

如有特殊情况则在““病情、护理措施、效果”一栏详细记录具体情况。

4、乳房情况：主要观察有无乳房胀痛、乳腺炎等情况，如无异常体征以“（-）”记录，也可以“软、充盈、”等进行描述。

如有“乳胀”或“乳腺炎”等异常情况，则需要在“病情、护理措施、效果”一栏详细记录。

5、阴道出血：在排出物“种类”一栏填写“阴道出血”，在“量(ml)”一栏填写“出血量”。

竭诚为您提供优质文档/双击可除产科护理记录书写模板篇一：产科护理记录单(二)产科护理记录单(二)篇二：妇产科护理记录单妇产科护理记录单代号说明：1、空表格中根据项目情况填写内容，有的可用英文字母或“√”表示。

无涵盖的内容记录于病情及措施处；2、出量名称：由各科室根据具体需要自行用英文字母代表；3、心律：a.窦性心律b.窦性过速c.窦性过缓d.房早e.室早F.房颤g.室颤h.房扑i.室扑.j.房室传导阻滞。

第页篇三：《护理记录单》样式及填写说明护理记录单本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。

第页护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。

（二）病情发生变化、需要监护的患者。

二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。

三、填写内容（一）意识。

根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

（二）体温。

单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（三）脉搏。

单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（四）呼吸。

单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（五）血压。

单位为毫米汞柱（mmhg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（六）血氧饱和度。

根据实际填写数值。

（七）吸氧。

单位为升/分（l/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

（八）出入量。

1.入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

2.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。

（九）皮肤情况。

根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。

（十）管路护理。

根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。

三．产科病历入院记录的书写要求（一）主诉指对本次妊娠的停经时间及患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间的记录。

记录应简明扼要，一般不超过20个字，原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；若有几个主要症状，须按发生的先后顺序排列。

（二）现病史指对患者本次妊娠的发生、演变、诊疗等方面详细情况的记录，应当按时间顺序书写。

现病史内容包括下列几方面：（1）妊娠发生情况：末次月经情况、特殊妊娠方式、妊娠反应及其诊治、产前检查过程、胎动状况等。

（2）患者就诊的主要症状特点及其演变情况：要准确并具体地描写每个症状的发生、发展及其变化。

（3）伴随症状：发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。

（4）发病后诊治经过：发病后至入院前的诊治情况，包括外院的诊断结论、检查结果、用药等治疗情况以及疗效和反应等。

（5）有重要意义的阳性或阴性资料等。

（6）一般情况：精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重变化，放射线及有毒物质接触情况等。

（7）与本次妊娠虽无密切关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录。

指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括：（1）一般健康状况、疾病史。

（2）传染病史。

（3）预防接种史。

（4）手术、外伤和输血史。

（5）过敏史：有过敏史者(尤其是药物过敏者)，应写明致敏原（药名）、发生时间及症状。

（6）对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应当注明药名和使用情况。

（四）个人史（1）出生地、长期居留地。

（2）有无疫区居留史（包括疫水或其他疫源接触史）。

（3）特殊嗜好史（有不良嗜好者应记录其具体情况）及不洁性交史。

（4）教育背景、职业。

（5）婚姻家庭关系是否和睦。

（五）婚姻生育史（1）婚姻史：是否结婚，结婚年龄、配偶健康状况，有无子女及子女的健康情况等。

（2）生育史：生育情况的记录方式如下：足月产次数—早产次数—流产次数—现在子女数；生育的具体情况。

（1）记录方法如下：初潮年龄经期（天）末次月经时间月经周期（天）（2）还应询问月经量、性质，有无痛经和白带情况。