产科护理记录单(二)书写要求(20201214192450).pdf

产后护理记录单
姓名病室床号职业文化程度
入室日期诊断分娩日期婴儿性别
婴儿入室日期出生体重评分有无抢救
入室介绍：病室制度：口饮食、口休息
对症宣传
产妇情况：营养状况：口好、口良好、口一般乳头：口凹、口凸过敏史过去史：
分娩方式：口顺、口钳、口胎吸、口剖腹产产时出血：
排尿：口已、口未、口导管、口稽留，产后BP 、其他
心理状态：对母乳喂养态度：口有信心、口无信心焦虑：口有、口无对婴儿性别态度：本人态度丈夫态度公婆态度护理要点：开奶时间
吸吮时间
特殊情况记录
护理观察
出院日期出院诊断
婴儿出院体重
出院指导：口乳房护理、口产后体操、口婴儿喂养、口婴儿沐浴
口产妇营养、口产褥期卫生、口计划生育、口产后随访、口出院手续出院小结：
出院评估：口全部母乳喂养、口几乎母乳喂养、口部分母乳喂养、口人工喂养对母婴同室的看法和建议
责任护士护士长。

异常曲线
胎头下降停滞：活跃期晚期，胎头停留在 原处不下降，达1小时以上
异常曲线
第二产程延长：初产妇超过2小时，经产妇 超过1小时
异常曲线临产意义
产程图正常：可经阴道分娩 单纯潜伏期延长：可能经阴道分娩 活跃期延长：可能产钳分娩 活跃期延长合并其他延长：可能剖宫产 活跃期停滞：剖宫产
组成：五条曲线：胎心曲线、先露下降曲线、
宫口扩张曲线、子宫收缩间隔曲线、子宫 收缩持续时间曲线
两条曲线，先露下降曲线和宫颈扩张曲线
需要注意：孕周，是分娩当天的孕周
胎次，产次，孕次如实填写
起始点：确定临产：有规律宫缩，持续30秒 或以上，间隔5-6分钟或以上
先露用蓝×表示，宫口扩张情况用红o表示
产程观察与分娩记录
异常分娩指征：异常分娩包括会阴侧切术、 产钳术、胎头吸引术
侧切指征：会阴水肿、炎症、会阴缺乏弹 力、 耻骨弓过低、胎头位置不正、胎儿过 大、胎儿娩出过速、产妇产力不足、35岁 以上高龄初，合并心脏病、妊高症、胎儿 现异常，如胎心过快、过慢，羊水混浊不 清、混有胎儿粪便，需及早结束分娩
产科病例书写要求
目前需要书写
产程观察记录表 产程观察与分娩记录 产程图 新生儿记录
产程图
产程图:观察产程动力学进展，强调在分娩 过程中的时间概念，在头位分娩的过程中， 以曲线形式记录宫颈扩张和胎头下降的相 应关系。能作为正确判断和及时处理头位 难产的重要依据。
正常分娩取决于产道、胎儿、产力、产妇 心理四个要素，任何一个因素存在异常， 都会影响产程进展。产程图的应用，便于 发现产程变异，有利于及早处理
终点：红圈在外，蓝×在内，标在相应的 格上，红虚线向下，底端画箭头。
正常产程图
异常曲线

产房护理记录单书写范文一、产妇基本信息。

姓名：[具体姓名]年龄：[X]岁。

住院号：[具体住院号]床号：[X]床。

预产期：[具体日期]二、入院时情况（[具体日期] [具体时间]）今天产房来了位新妈妈，那小脚步迈得有点紧张呢。

一进来，就感觉她既兴奋又害怕，像个要去探险又有点胆小的孩子。

生命体征：体温36.8℃，这体温就像平静的湖水，稳稳当当的。

脉搏80次/分，不快不慢，就像时钟滴答滴答有节奏地走着。

呼吸20次/分，均匀得很，像微风轻轻吹过。

血压120/80 mmHg，这血压也在正常范围里，就像交通顺畅的道路。

宫高：[X]cm，腹围：[X]cm，就像测量一个神秘宝藏的尺寸一样，每一个数据都是宝贝到来的信号。

胎心音：140次/分，那声音就像小火车在有节奏地“嘟嘟”跑着，超级有力，一听就知道宝宝在里面活力满满。

三、产程进展（[具体日期] [上午/下午/晚上] [具体时间]开始记录）1. 第一产程。

规律宫缩开始啦，就像肚子里在进行一场小小的交响乐演奏。

刚开始宫缩间隔大概10 15分钟一次，每次持续30秒左右。

产妇呢，皱着眉头，紧紧抓着床边的栏杆，我就赶紧在旁边安慰她：“亲爱的，这是宝宝在给你发信号，说他想出来见你啦。

”随着时间的推移，宫缩越来越频繁，间隔缩短到5 8分钟一次，持续时间也变成了40 50秒。

这时候产妇有点受不了了，开始哼哼唧唧的，我一边给她擦汗，一边告诉她呼吸的方法：“像吹蜡烛一样，慢慢地呼气，吸气。

”她按照我说的做，感觉稍微好了一点。

宫口扩张情况：2小时后检查宫口开了2cm，就像一个慢慢打开的小贝壳。

又过了2个小时，宫口已经开到了4cm，进展还不错呢。

产妇的疼痛也在加剧，我给她换了个更舒服的体位，让她侧躺着，还在她的腰下垫了个小枕头，她觉得舒服多了。

2. 第二产程。

哇，终于到第二产程啦，这可是关键的时刻。

宫口开全了，就像大门完全敞开迎接小宝贝。

产妇的力气也开始爆发出来，她涨红了脸，像个充满力量的女战士。

产科护理记录单（二）
科别 姓名 年龄 岁 性别 床号 住院病历号 入院日期 麻醉方式：□全麻 □硬膜外麻醉 □臂丛阻滞麻醉 □腰麻 □局麻 返回病房时间
日 期 生命体征 意 识 氧疗 （L/分） 胎动 子宫 收缩 分娩 方式 宫 乳 底 房 高 自 剖 其 护 度 理 宫 产 产 它 口 腔 护 理 会阴 情况
会 阴 渗 静 护 正 瘀 红 自 导 正 压 水 破 清 血 脉 理 无 渗 置 常 血 肿 排 尿 常 红 泡 损 洁 数 管
较 好 好 差
床 约 腕 束 档 带 带
注：产时应将胎膜破否、羊水情况记录在病情观察及 诊断 手术名称
号 住院病历号 入院日期 □腰麻 □局麻 返回病房时间
年
月 日 诊断 手术名称
排尿 皮肤护理 腹部 伤口 敷料 管路 护理 留 置 尿 管 镇痛泵 效果 安全 护理
时 间
脉 体 搏 温 次/ ℃ 分
呼 吸 血压 次/ mmHg 分
心 SpO2 电 鼻 监 麻 清 嗜 意 谵 昏 浅 深 % 面 不 识 导 测 醉 昏 昏 无 有 无 良 未 模 管 醒 睡 妄 睡 迷 迷 罩 良 醒 糊 (塞)
签 名

竭诚为您提供优质文档/双击可除产科护理记录书写模板篇一：产科护理记录单(二)产科护理记录单(二)篇二：妇产科护理记录单妇产科护理记录单代号说明：1、空表格中根据项目情况填写内容，有的可用英文字母或“√”表示。

无涵盖的内容记录于病情及措施处；2、出量名称：由各科室根据具体需要自行用英文字母代表；3、心律：a.窦性心律b.窦性过速c.窦性过缓d.房早e.室早F.房颤g.室颤h.房扑i.室扑.j.房室传导阻滞。

第页篇三：《护理记录单》样式及填写说明护理记录单本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。

第页护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。

（二）病情发生变化、需要监护的患者。

二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。

三、填写内容（一）意识。

根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

（二）体温。

单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（三）脉搏。

单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（四）呼吸。

单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（五）血压。

单位为毫米汞柱（mmhg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（六）血氧饱和度。

根据实际填写数值。

（七）吸氧。

单位为升/分（l/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

产科病例书写要求
目前需要书写
产程观察记录表
产程观察与分娩记录
产程图
新生儿记录
产程图


产程图:观察产程动力学进展，强调在分娩 过程中的时间概念，在头位分娩的过程中， 以曲线形式记录宫颈扩张和胎头下降的相 应关系。能作为正确判断和及时处理头位 难产的重要依据。 正常分娩取决于产道、胎儿、产力、产妇 心理四个要素，任何一个因素存在异常， 都会影响产程进展。产程图的应用，便于 发现产程变异，有利于及早处理
异常情况




有的新生儿胎粪排出迟缓，会使黄疸加重。 小儿的粪便量减少，便中有深绿色的肠黏液， “饥饿粪”。见于长期喂养不足的宝宝，只要能 足量喂养，以后即可逐渐恢复正常。 如果新生儿出生后24小时内无胎粪排出，应考虑 是否因消化道畸形所致。 黄绿色，稀薄状，次数多且与水分开，提示消化 不良 绿色，量少，次数多，提示进食不足 次数多，稀薄状，或水样，或带有黏液、脓性， 腥臭，提示肠道感染
小便情况


每日至少四次。但出生后的第1天，可能没 有尿或者排尿4～5次 异常：出生后48小时仍无尿，则要考虑有无 泌尿系统畸形
产程观察记录表
助产人员将观察的产程记录在此表格上，要 求真实 进入产房后写一次血压，胎心监护，吸氧 出生时间: 娩一男/女婴，不写评分，体重 （完）
Ⅱ度：会阴皮肤、粘膜、肌肉裂伤，但肛 门括约肌是完整的。 Ⅲ度：会阴皮肤、粘膜、会阴体、肛门括 约肌完全裂伤，多伴有直肠壁裂：左右哪侧，擦伤，撕伤 宫颈破裂：几点处
缝合：用什么线，哪类缝合，通常是肠线 皮内缝合 会阴切开：正中或侧切。麻醉形式：阻滞 或局麻。新生儿状况。产后一小时情况

产程观察与分娩记录

产科护理记录单(二)书写要求一、书定要求：1、从产妇分娩后返回休养区开始填写本记录直到产妇出院，重点观察记录血压、脉搏、呼吸、宫底高度、阴道流血等，以防止发生产后出血。

阴道分娩产妇记录：产后回室测BP、P、R一次并填写产后休养区情况记录；产后4小时内（回室后2小时内）每小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血1次；24小时内班班记录，产后24小时统计“产后24小时阴道出血量”。

有特殊情况如宫缩乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者，增加测量次数并随时记录。

24小时后每天记录一次至出院，有特殊情况随时记录。

剖宫产产妇记录：术后回室监测BP、P、R、SPO2至术后6小时或根据医嘱和病情进行心电监护并客观记录，同时每次均需观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血、伤口情况等并认真记录。

24小时内班班记录，按常规观察宫缩及阴道出血量等情况，24小时统计“产后24小时阴道出血量”。

24小时后每天记录一次至术后第三天，有特殊情况随时记录。

2、出院当天对产妇进行各项目评估并认真记录，如乳房情况、腹部/会阴伤口情况等。

并在“病情、护理措施、效果”一栏注明：产妇/母婴出院，出院指导及疾病指导情况。

二、书写说明：1、子宫收缩：以“硬、”“柔软“描述；2、宫底高度U=FB：以横指为单位，U=0表示平脐，脐下一指以“U-1FB”、脐以上一指以“U+1FB”表示。

3、伤口[腹部][会阴]：在[腹部][会阴]相应的上面打“√”，在相应栏内填写对伤口的观察情况，如正常体征以“（-）”表示，异常体征如“红肿”、“渗液”、“水肿”等以简单文字描述。

如有特殊情况则在““病情、护理措施、效果”一栏详细记录具体情况。

4、乳房情况：主要观察有无乳房胀痛、乳腺炎等情况，如无异常体征以“（-）”记录，也可以“软、充盈、”等进行描述。

如有“乳胀”或“乳腺炎”等异常情况，则需要在“病情、护理措施、效果”一栏详细记录。

5、阴道出血：在排出物“种类”一栏填写“阴道出血”，在“量(ml)”一栏填写“出血量”。

竭诚为您提供优质文档/双击可除产科护理记录书写模板篇一：产科护理记录单(二)产科护理记录单(二)篇二：妇产科护理记录单妇产科护理记录单代号说明：1、空表格中根据项目情况填写内容，有的可用英文字母或“√”表示。

无涵盖的内容记录于病情及措施处；2、出量名称：由各科室根据具体需要自行用英文字母代表；3、心律：a.窦性心律b.窦性过速c.窦性过缓d.房早e.室早F.房颤g.室颤h.房扑i.室扑.j.房室传导阻滞。

第页篇三：《护理记录单》样式及填写说明护理记录单本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。

第页护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。

（二）病情发生变化、需要监护的患者。

二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。

三、填写内容（一）意识。

根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

（二）体温。

单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（三）脉搏。

单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（四）呼吸。

单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（五）血压。

单位为毫米汞柱（mmhg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（六）血氧饱和度。

根据实际填写数值。

（七）吸氧。

单位为升/分（l/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

（八）出入量。

1.入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

2.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。

（九）皮肤情况。

根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。

（十）管路护理。

根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。

产科护理记录单
姓名年龄床号住院号诊断
首次专科护理评估
孕产史：孕产孕周;既往分娩方式：□无□顺产□剖宫产□阴道助产□其他：血压：mmHg;
胎心率：次/min胎方位：宫口开张：□未开□开大cm ;先露cm；宫缩：□无□有（□不规则□规则）;胎膜：□未破□已破（时间：）;羊水性质：□清 □浑浊；阴道流血：□无□有（□少许□月经量□多于月经量）;阴道异常分泌物：□无□有（□血性□脓性□水样：量：mL;
④恶露选填:Ａ无，Ｂ＜月经量，Ｃ＝月经量，Ｄ＞月经量;⑤活动选填：Ａ下床活动，Ｂ床上活动，Ｃ去枕平卧，Ｄ特殊体位（在特殊栏上说明）；⑥进食选填：好，一般，差，禁食；
⑦排尿选填：自解、未解、留置尿管。
乳房发育：□正常□异常;母乳喂养知识：□掌握□部分掌握□□连续硬膜外□静脉麻醉□腰麻□局麻□镇痛泵：有□无□
日期
时间
Ｔ
Ｃ０
Ｐ
次∕分
Ｒ
次∕分
ＢＰ
mmHg
SpO2
%
ＶＡＳ
评分
乳汁
乳胀
宫底
恶露
排尿
腹胀
肛门排气
伤口渗血
活动
进食
特殊情况记录栏
签名
注：①乳胀、腹胀、肛门排气、伤口渗血选填有或无；②乳汁选填无、少、多；③宫底选填：平脐为０，脐下一指为“－f1”,脐上一指为“+f2”，以此类推；

三．产科病历入院记录的书写要求（一）主诉指对本次妊娠的停经时间及患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间的记录。

记录应简明扼要，一般不超过20个字，原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；若有几个主要症状，须按发生的先后顺序排列。

（二）现病史指对患者本次妊娠的发生、演变、诊疗等方面详细情况的记录，应当按时间顺序书写。

现病史内容包括下列几方面：（1）妊娠发生情况：末次月经情况、特殊妊娠方式、妊娠反应及其诊治、产前检查过程、胎动状况等。

（2）患者就诊的主要症状特点及其演变情况：要准确并具体地描写每个症状的发生、发展及其变化。

（3）伴随症状：发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。

（4）发病后诊治经过：发病后至入院前的诊治情况，包括外院的诊断结论、检查结果、用药等治疗情况以及疗效和反应等。

（5）有重要意义的阳性或阴性资料等。

（6）一般情况：精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重变化，放射线及有毒物质接触情况等。

（7）与本次妊娠虽无密切关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录。

指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括：（1）一般健康状况、疾病史。

（2）传染病史。

（3）预防接种史。

（4）手术、外伤和输血史。

（5）过敏史：有过敏史者(尤其是药物过敏者)，应写明致敏原（药名）、发生时间及症状。

（6）对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应当注明药名和使用情况。

（四）个人史（1）出生地、长期居留地。

（2）有无疫区居留史（包括疫水或其他疫源接触史）。

（3）特殊嗜好史（有不良嗜好者应记录其具体情况）及不洁性交史。

（4）教育背景、职业。

（5）婚姻家庭关系是否和睦。

（五）婚姻生育史（1）婚姻史：是否结婚，结婚年龄、配偶健康状况，有无子女及子女的健康情况等。

（2）生育史：生育情况的记录方式如下：足月产次数—早产次数—流产次数—现在子女数；生育的具体情况。

（1）记录方法如下：初潮年龄经期（天）末次月经时间月经周期（天）（2）还应询问月经量、性质，有无痛经和白带情况。

产后观察：⑴子宫情况⑵阴道流血⑶排尿情况⑷母乳喂养知识指导⑸乳汁分泌情况
其他：包括表格中未描述的、护理实践中遇到的内容。
羊水量：（ml）
羊水性状：①清②浑
产后
子宫情况
宫底高度：脐下（）指
质：①软②硬
阴道流血
量：（ml）
色：①鲜红、②暗红
24小时出血量：（ml）
排尿情况
①已解②未解③不畅
母乳喂养
①知识指导②含接指导
①挤奶手法
乳房情况
乳汁量：①少②中③多
质：①软②硬块③肿胀
剖宫产术后
病情
观察
及
护理
措施
导尿管
①通畅②扭曲③滑脱
拔管后排尿情况：①已解②未解③不畅
措施
①及时解决、②报告医生
阴道流血
量（ml）
色：①鲜红②暗红
24小时出血量（ml）
措施
①开放静脉②按摩子宫
①报告医生②使用宫缩剂
切口敷料
①干燥、②渗液、③渗血
汇报医生
疼痛பைடு நூலகம்
①轻微②剧烈
措施
①心理疏导②舒适体位
①点击麻醉泵②使用止痛药
肠功能情况
①腹软②腹胀③排气
措施
①下床活动②肛管排气
附件3
医 院护 理 记 录 单
产 科 一 般 护 理 记 录 单
姓名年龄 床号住院号诊断
日期时间
项目
健康
教育
①入院介绍②饮食指导③用药指导
①安全指导②心理指导③检查指导
①术前指导②术后指导③出院指导
产前
胎心
次/分
胎动
次/时
宫缩
①无②不规则③规则
阴道流血
量：（ml）

护理记录单书写内容及要求护理记录单（一般）一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。

1、书写内容:眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等)。

2、书写要求：（1）每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。

(2）用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示,格式按新护理四版常规。

（3）准确记录日期和时间,具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。

（4）按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。

(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。

每个时间段首行记录均空两挌。

(6）新入、手术、分娩、转科等,应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。

(7）患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的内容记录.（8) 一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结.(9）医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单"；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。

页码不延续。

（10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。

格式：张某某/ⅹⅹⅹ(手工签名）。

危重症患者护理记录危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录.1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目(日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。

2、书写要求：（1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。

如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。

(2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整.使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。

□部分自理： □出血点 □压疮 □破损 □水肿
□黄疸 □潮红 □发绀 □干燥 □失语 □抑郁 □其他：
二、专科护理评估 月经情况：□末次月经： 避孕方法：□无 腹痛： □无 □无 □药物 年 月 □上环 日; □月经失调： □痛经 □绝经 □未来潮 □其他： □结扎 其他: □月经量 □脓性 □多于月经量）颜色： □水样）量： ml 形状： 性状： □避孕套 □安全期 □其他：
□普食 □完整
□半流 □溃疡
□难入睡
□使用辅助药物：
排尿： □未发现异常 □尿频 □尿急 □尿痛 □尿失禁 □尿潴留 □留置尿管 □其他： 排便次数： 次/ 天（1 次 天); □便秘 □腹泻 □失禁 □造瘘 □其他：
自理能力： □完全自理 皮肤粘膜 □完整 语言表达： □清楚 情绪情况 □平稳 □苍白 □含糊 □紧张
□黄疸 □潮红 □发绀 □干燥 □失语 □抑郁 □其他：
二、专科护理评估 月经情况：□末次月经： 避孕方法：□无 腹痛： □无 □无 □药物 年 月 □上环 日; □月经失调： □痛经 □绝经 □未来潮 □其他： □结扎 其他: □月经量 □脓性 □多于月经量）颜色： □水样）量： ml 形状： 性状： □避孕套 □安全期 □其他：
□普食 □完整
□半流 □溃疡
□难入睡
排尿： □未发现异常 □尿频 □尿急 □尿痛 □尿失禁 □尿潴留 □留置尿管 □其他： 排便次数： 次/ 天（1 次 天); □便秘 □腹泻 □失禁 □造瘘 □其他：
自理能力： □完全自理 皮肤粘膜 □完整 语言表达： □清楚 情绪情况 □平稳 □苍白 □含糊 □紧张
□黄疸 □潮红 □发绀 □干燥 □失语 □抑郁 □其他：
二、专科护理评估 月经情况：□末次月经： 避孕方法：□无 腹痛： □无 □无 □药物 年 月 □上环 日; □月经失调： □痛经 □绝经 □未来潮 □其他： □结扎 其他: □月经量 □脓性 □多于月经量）颜色： □水样）量： ml 形状： 性状： □避孕套 □安全期 □其他：

妇产科个性化护理记录单
一、患者基本信息
姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁
就诊时间：XXXX年XX月XX日诊断：XXXXX
二、主要护理内容
1. 特殊饮食
特殊饮食：无糖饮食，控制糖分；低盐饮食，注意饮食清淡；多喝水，保持水分平衡。

进食情况：无异常，进食量正常，无呕吐反应。

2. 活动与体位
监测血糖：每6小时测一次血糖，记录血糖值，并及时调整饮食。

活动与体位：卧床休息，每2小时帮患者翻身，帮助肢体活动，促进血液循环。

3. 个人卫生
产妇私处护理：每次排尿后更换卫生巾，保持尿道和外阴清洁卫生，避免感染。

定时
更换产妇的内衣和卫生巾。

产妇乳房护理：每次哺乳后用温水清洗乳头，以避免乳头出现龟头炎和乳腺炎。

4. 皮肤护理
产瘤护理：每天进行产瘤清洁和更换，保持产瘤周围的皮肤干燥卫生。

跟腱护理：每天进行跟腱护理，预防深静脉血栓形成，防止日后肢体导致浮肿和着凉。

5. 特殊需要
情绪疏导：与产妇心理交流，关切她的心理需求，调节她的情绪，放松他的心理压力。

产后康复：查询产妇病史，制订个性化康复计划，帮助产妇尽快恢复，提高产妇生活自理、育儿水平的能力。

三、护理效果分析
患者遵循了医生的建议，按照医嘱做好了自己的身体护理。

护理人员每天都按
照要求进行护理，使患者的身体状况得到了有效的改善和恢复。

四、备注
此护理记录单仅供参考，医护人员需结合患者个体特征和护理需求设计护理方案。

对患者的健康负责，认真做好护理工作，努力提高护理质量，保障患者的身体健康。

附件3
医院护理记录单
产科一般护理记录单
姓名年龄床号住院号诊断
一般要素：
健康教育：入院介绍、饮食指导、用药指导、安全指导、心理指导、检查指导、术前指导、术后指导、出院指导
病情观察及护理措施：⑴导尿管情况⑵疼痛⑶肠道功能恢复情况
特殊要素：
产前观察：⑴宫缩情况⑵阴道流血⑶胎膜早破
产后观察：⑴子宫情况⑵阴道流血⑶排尿情况⑷母乳喂养知识指导⑸乳汁分泌情况
其他：包括表格中未描述的、护理实践中遇到的内容。

附件4
医院护理记录单
妇科一般护理记录单
姓名年龄床号住院号诊断
一般要素：
1、健康教育：入院介绍、饮食指导、用药指导、安全指导、心理指导、检查指导、
术前指导、术后指导、出院指导
2、病情观察及护理措施：⑴疼痛⑵导尿管⑶引流管⑷切口敷料⑸肠
道功能恢复情况
特殊要素：
病情观察：⑴腹痛⑵阴道流血
其他：包括表格中未描述的、护理实践中遇到的内容。

附件5
医院护理记录单
新生儿护理记录单
母亲姓名床号出生日期住院号。

产科病历书写要求(总12页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--产科病历书写要求一、病历的书写要求是什么病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

二、病历书写原则及基本要求。

（一）病历书写原则病历书写的原则是指导临床医务人员书写病历的最基本要求，也是临床医务人员书写病历过程中必须遵循的一般性规则，并是评价临床医师病历质量的基本依据。

根据《病历书写基本规范》第3条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

这12个字就是病历书写的基本原则。

1．客观客观就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反映出来的内容。

从病史上来说，应当尽量根据病人描述的本来意思书写。

从体征来说，应该是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要的阴性结果，不能是听来的，或者主观臆测，或抄袭他人写的东西。

2．真实真实是医师询问病史、检查病人后，对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上的体现。

对病人陈述的病史、症状和自己检查到的体征，通过医师的分析和综合判断，用医学术语和医学理论表达出来，恰当地对号入座，从而使医师书写的病历能够真实地再现病人的疾病发生、发展和演变的全过程。

3．准确准确就是要求医师从病人提供的大量的关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼。

对于查体，在要求检查技术熟练的同时，也力求准确。

对于疾病的诊断，也要求尽量准确。

4．及时及时指医务人员必须在规定的时间内完成相应病历内容的书写。

例如，应当在患者入院24小时内完成入院记录；因抢救急（危）患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。

首次护理记录单（产科）姓名：____________性别：_____年龄：_____科室：_____床号：_____住院号：__________入院日期时间：年月日时分职业：民族/宗教：婚姻状况：□已婚□未婚□离异教育程度；□文盲□小学□中学□中专□大专以上资料来源：□患者□家属□朋友□其他日常照顾者：□自我照顾□夫/妻□父母□子女□亲戚□朋友□保姆□其他入院诊断：入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□其他既往史：□无□有：过敏史：□无□有（过敏源：□食物，种类：_______□药物：_______□其他：_______）□不明确医疗费用支付方式：□自费□公费□医保□社保□商业保险□他人赔付□其他：一、护理评估：生命体征：T：____℃P：____次/min R：____次/min Bp：________ mmHg Wt：kg 意识状态：呼之□能应□不应；对答□切题□不切题饮食：□普食□半流□全流□禁食□治疗饮食（□低盐□低脂□低胆固醇□低糖□高蛋白）口腔黏膜：□完整□溃疡□白斑□红肿睡眠：□正常□难入睡□易醒□早醒□多梦□使用辅助药物：_______________ 醒后疲劳感：□有□无排尿：□未发现异常□尿频□尿急□尿痛□排尿困难□血尿□尿失禁□尿潴留□留置尿管□其他__________________排便：□正常（______次/天）□便秘（1次/_______天）□腹泻□失禁□造瘘□其他：________________________四肢活动：□自如□障碍：________________生活能力：□自理□协助（□进食□个人卫生□如厕）□不能自理皮肤黏膜：□正常□潮红□苍白□发绀□黄染□水肿（□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ）□其他：_________________________语言沟通：最常用的语言：□普通话□广州话□其他________________；语言表达：□清楚□含糊□失语嗜好：□无□吸烟（________支/天）□嗜酒（________两/天）□其他：________________药物依赖/吸毒：□无□有，名称：________________情绪状况：□平稳□紧张□抑郁□其他：________________二、专科护理评估孕产史：孕产；既往分娩方式：□无□顺产□剖宫产□阴道助产□其他末次月经：___ 年月日□预产期：年月日□痛经□产褥期天胎心率：次/min 胎方位：宫口开张：□未开□开大cm 先露cm宫缩：□无□有（□规则□不规则）腹痛：□无□有（部位）胎膜：□未破□已破（时间：，羊水性质：□清□浑浊：□Ⅰ°□Ⅱ°□Ⅲ°）阴道流血：□无□有，（□少许□月经量□多于月经量）颜色：____________阴道异常分泌物：□无□有，（□血性□脓性□水样：量：________mL □其他：________ ）乳房发育：□正常□异常母乳喂养知识：□掌握□部分掌握□未掌握□其他：其他症状和体征：三、住院告知入院宣教：□住院须知□物品管理□作息□探陪□订餐□介绍主管医生□介绍责任护士□呼叫器使用□其他：母乳喂养宣教：□已做□未做术前宣教：□已做□未做四、护理重点1、基础护理：2、专科护理：3、患者安全：护理交接班重点：记录时间：年月日时分责任护士签名：审核时间：年月日时分审核人签名：。