护理记录与书写要求

1. 根据卫生部《病历书写基本规范( 2022 )》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2022]125 号)文件要求制定本规范。

2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。

3. 护理文书一律使用蓝黑或者碳素墨水笔书写。

4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。

5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7. 书写过程中浮现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。

上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或者未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

1.体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中浮现错误时应重新书写。

1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或者病案号)、入院日期，均使用正楷字体书写。

2.普通项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

( 1 )日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月- 日(如： 2022－07－29 )。

每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日(如 08-01 ) ，其余只填写日期。

( 2 )住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

( 3 )手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为份子填写。

护理记录书写标准一、根本要求（一）护理记录是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成局部。

（二）记录应当客观、真实、X、及时、完整（三）时间以24h计，如上午7时写作7:00，午效12时写作24:00，午夜12时1分则写第2天的日期0:01。

上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写，下乖7时至次晨7明的记录用红等书写。

（四）书写时使用中文或医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可使用外文。

计量单位书写X，如mmHg、mmol/L、u/L等。

（五）护理记录〔入院评估、一般/危重护理记录〕、手术护理记录随病案长期保存（六）书写护理记录应当文字工整，字迹清楚，表达X，语名通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在字上划双线，不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

每页修改字数超过3个重新记录。

（七）护理记录按照规定内容书写，每班由注册护士签字：实习护士书写的记录，应当由带教注册护士批阅签名；进修护士应由护理部依据其胜任本专业工作的实际情况，认定后书写各种护理记录。

（八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔在字上划双线，签名并注明修改日期，保持原记录清楚可辨。

每页修改字数超过3个重新记录。

（九）因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。

二、入院评估（一）楣栏填写完整，包含患者姓名、性别、科室、床号、ID号等。

入院方法可填写:门、急、行走、推车、抱入、转入等。

（二）各项评估内容由护士通过与患者或家属交谈和查体取得资料，可与医师共同询问病史。

简要病史、主诉+现病史+专科阳性检查结果。

（三）用蓝黑墨水填写，在相箱的工程后用“√〞表示，无内容者填写写“无〞。

全部阳性表现均用红笔在其后打“√〞注明。

（四）既往史用蓝笔书写（五）有过敏史、过敏源用红笔书写。

（六）饮食禁忌是指患者入院前不能食用食物，如肉、蛋白、虾或是有民族X的忌食。

护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。

1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。

2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。

3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。

4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。

（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。

（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。

（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。

（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。

一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。

（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。

（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。

所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。

1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。

护理记录书写规范一、基本要求（一）护理记录是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。

（二）记录应当客观、真实、准确、及时、完整（三）时间以24h计，如上午7时写作7:00，午效12时写作24:00，午夜12时1分则写第2天的日期0:01。

上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写，下乖7时至次晨7明的记录用红等书写。

（四）书写时使用中文或医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

计量单位书写准确，如mmHg、mmol/L、u/L等。

（五）护理记录（入院评估、一般/危重护理记录）、手术护理记录随病案长期保存（六）书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语名通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

每页修改字数超过3个重新记录。

（七）护理记录按照规定内容书写，每班由注册护士签字：实习护士书写的记录，应当由带教注册护士审阅签名；进修护士应由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后书写各种护理记录。

（八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔在字上划双线，签名并注明修改日期，保持原记录清楚可辨。

每页修改字数超过3个重新记录。

（九）因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。

二、入院评估（一）楣栏填写完整，包括患者姓名、性别、科室、床号、ID号等。

入院方式可填写:门、急、行走、推车、抱入、转入等。

（二）各项评估内容由护士通过与患者或家属交谈和查体取得资料，可与医师共同询问病史。

简要病史、主诉+现病史+专科阳性检查结果。

（三）用蓝黑墨水填写，在相箱的项目后用“√”表示，无内容者填写写“无”。

所有阳性表现均用红笔在其后打“√”注明。

（四）既往史用蓝笔书写（五）有过敏史、过敏源用红笔书写。

（六）饮食禁忌是指患者入院前不能食用食物，如肉、蛋白、虾或是有民族信仰的忌食。

护理记录的书写规范和特殊情况下的书写要求一、体温单是用于记录病人体温、脉搏、呼吸等情况的表格式记录单。

体温单的内容及记录要求：1.体温单的40-42度横线之间的相应栏，用于记录病人入院、转院、转科、手术、分娩、死亡等。

入院、转科、分娩、死亡必须精确到分，转入病人体温单上不选择“转科”，选择“其他”，自行输入转入几时几分。

2.出院：医嘱开“出院”，体温单上选择“出院”即可，医嘱开“自动出院”，体温单上选择“自动出院”，不需注明时间。

3.手术：在手术当天选择“手术”，次日开始，电脑自动记录为术后，第1天，连续记录至术后10天止。

手术后10日内行第二次手术，则在第二次手术当天选择“手术”，则以分数形式表示：将前一次手术后天数作为分母，后一次手术后天数为分子，记录至最后一次手术后10日止。

若在第一次手术后10日行第二次手术，则记录为1/2、2/2、3/2，依次类推。

4.体温》38.5 C,特护单上需体现降温措施，体温单上画出降温体温。

如采用降温措施30min后测得的体温，以红圈表示，并以红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连。

5.脉搏呼吸：窦性心律选择脉搏，电脑自动以实心红点记录，若是房颤心律，选择心率，电脑自动以红圈加点表示。

呼吸次数以阿拉伯数字填写在相应时间栏内，上下交替。

6 .底栏记录血压、体重（ICU卧床）、入量、出量、尿量、大便次数。

（1）体重、血压：入院、每周记录一次。

目前ICU患者体重选择卧床。

（2）大便：次数一天记录一次，有灌肠以E分之几表示，如灌肠后排便1次，记录为1/E; 1-2/E表示灌肠前有1次大便，灌后又有2 次大便。

大便失禁或人工肛门或留置肛管用“※”表示。

三天及以上未解大便特护单上需体现措施，体温图上正确记录。

（3）出入量：新入院及手术后病人出入量选择“入院几h”或“术后几h”记录。

（4）引流管添加：名称需规范，如腹腔引流管（m_）、胸腔引流管（m_）等（注意m小写，L是大写），具体引流量只需记录数字，不用记录单位、拔管、停止，无液体引出时记录0。

护理文件书写规范一、基本要求（一）护理记录书写内容、关键时间与医疗文件一致。

（二）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（三）护理文件书写应当使用红、黑笔，记录者须签全名。

实习护士、未取得执业证书护士、执业地点未变更到我院的护士，其书写的护理记录应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（黑笔）；护士长或高年资护士审核用黑笔签名。

（四）护理文件书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号应用正确。

（五）书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），并注明修改人姓名、修改时间（月、日，具体时间到分如：09-12 11:32）。

不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，每页修改次数不能超过3处。

（六）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年—月—日，时间采用24小时制，具体到分钟。

如：2012-07-01，17:00，或07-01，17:30、00:00。

（七）护士需要填写护理文书包括：体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、入院须知、健康教育实施评价记录表、手术护理记录单、各种护理评估记录单、交接记录单、专科护理记录单、危重患者抢救记录（急诊科）等。

（八）小儿年龄记录：新生儿精确到天（如未满24小时则精确到小时），婴儿精确到天（如8个月12天）；一岁以上小儿精确到月（如3岁零4月）。

二、各种记录单的记录格式及内容要求（一）体温单1. 电子体温单生成的时间必须与患者入院时间一致，体温单每满一页需填写体重，血压、药物过敏史及其他信息。

2. 40℃横线以上录入内容（1）出院、转科、手术、分娩、请假、拒测、死亡、非医嘱离院、自动出院，除手术、请假、拒测不写时间外，其它均应写出相应时间，要求具体时间到分，竖破折号占两个小格。

（2）患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并将患者的患者请假记录单贴在体温单背后。

护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。

1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。

2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。

3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。

4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。

（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。

（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。

（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。

（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。

一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。

（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。

（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。

所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。

1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/ 呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。

护理记录单的书写规范第一部分护理记录单书写基本要求护理记录单书写的书写规范1、书写规范要求书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。

文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。

护理记录单书写的书写规范使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

书写者必须签全名。

使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。

护理记录单书写的书写规范2、书写的时间要求：住院首次护理记录单应当在患者住院后4小时内由当班护士当班完成。

因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

护理记录单书写的书写规范3、书写频次的要求病危患者应每班至少记录1次，病情变化或根据医嘱随时记录。

病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。

4、错误修改问题护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。

书写过程中出现错字时，应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线，然后在其右方书写正确的内容，并保持原记录清楚可辩。

护理记录单书写的书写规范不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时，用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错误处划双横线，并将正确的内容书写在上方，注.明修改日期并签名，并保持原记录清晰、可辨。

护理记录单书写的书写规范5、冠签名问题实习、试用期护士书写的护理文书由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并冠签名。

进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定:①接受进修的时间至少3个月以上。

②进修2周以后由病房提出申请，护理部认定。

第二部分护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明1、护理记录单的适用范围告病危、病重的患者。

病情发生变化、需要监护的患者。

需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。

护理记录书写要求以下是 9 条护理记录书写要求及相关例子：1. 书写一定要准确呀，就像盖房子得把根基打牢一样！比如说记录病人用药的时间和剂量，记错了那可不行！例子：“哎呀，咱可不能把张三的用药时间写成李四的呀，这多离谱呀！”2. 要及时记录，可别拖拖拉拉的！病人情况随时会变呢。

好比战场上要迅速记录敌人动向一样！例子：“刚刚王五血压有点高，得赶紧记下来，不然等会儿就忘了，那可不行啊！”3. 表述得清楚明白，不能含糊其辞呀，让人一看就懂。

就像指路一样要清楚明晰！例子：“写病人疼痛状况，不能只写疼，得写清楚是哪种疼法呀，这么含糊怎么行呢！”4. 要客观记录，别加自己的主观判断，要实事求是嘛！这就像照相机一样如实呈现。

例子：“不能因为咱觉得病人不严重就随便记录，得根据实际情况呀，对吧！”5. 书写得整洁规范，别乱七八糟的，这很重要呀！就像我们整理自己的房间一样。

例子：“这记录写得乱七八糟的，别人怎么看呀，咱得整整齐齐的！”6. 细节一定要到位呀，一个小细节都不能放过！好比侦探找线索一样。

例子：“病人嘴角的那一丝变化也得写进去呀，细节决定成败呢！”7. 语气温和亲切点，别冷冰冰的，护士可是很温暖的呢！像春天的阳光一样。

例子：“写的时候想象是在和病人聊天呀，温柔点嘛！”8. 遇到问题得详细记录呀，不能轻描淡写的。

就像讲故事一样得把情节都讲清楚。

例子：“今儿病人突然闹情绪，这可得好好写下前因后果，不能简单一句带过呀！”9. 从头到尾都要认真，不能虎头蛇尾的！护理记录可不是随便做做的事儿。

例子：“前面写得挺好，后面就敷衍了，这可不行，必须得一直认真呀！”我的观点结论是：护理记录书写真的特别重要，大家一定要按照这些要求认真去做呀，这样才能更好地为病人服务！。

护理统计书写规范一、基础要求（一）护理统计是指护理人员在护理活动中形成文字、符号、图表等资料，是病历组成部分。

（二）统计应该客观、真实、正确、立即、完整（三）时间以24h计，如早晨7时写作7:00，午效12时写作24:00，午夜12时1分则写第2天日期0:01。

早晨7时至下午7时统计用蓝笔书写，下乖7时至次晨7明统计用红等书写。

（四）书写时使用汉字或医学术语，通用外文缩写或无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等可使用外文。

计量单位书写正确，如mmHg、mmol/L、u/L等。

（五）护理统计（入院评定、通常/危重护理统计）、手术护理统计随病案长久保留（六）书写护理统计应该文字工整，字迹清楚，表示正确，语名通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应该在字上划双线，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

每页修改字数超出3个重新统计。

（七）护理统计根据要求内容书写，每班由注册护士签字：实习护士书写统计，应该由带教注册护士审阅署名；进修护士应由护理部依据其胜任本专业工作实际情况，认定后书写多种护理统计。

（八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理统计责任，修改时用红笔在字上划双线，署名并注明修改日期，保持原统计清楚可辨。

每页修改字数超出3个重新统计。

（九）因抢救急危重患者，未能立即书写护理统计，应在抢救结束后6小时内据实补记。

二、入院评定（一）楣栏填写完整，包含患者姓名、性别、科室、床号、ID号等。

入院方法可填写:门、急、行走、推车、抱入、转入等。

（二）各项评定内容由护士经过和患者或家眷交谈和查体取得资料，可和医师共同问询病史。

简明病史、主诉+现病史+专科阳性检验结果。

（三）用蓝黑墨水填写，在相箱项目后用“√”表示，无内容者填写写“无”。

全部阳性表现均用红笔在其后打“√”注明。

（四）既往史用蓝笔书写（五）有过敏史、过敏源用红笔书写。

（六）饮食禁忌是指患者入院前不能食用食物，如肉、蛋白、虾或是有民族信仰忌食。

护理记录书写规范—重点要求汇总护理记录该怎么写？每个科室每个病人都不一样，也没有固定的模板，作为新护士，我们要怎么写？护理文书重要的不是写，而是如何观察和做，观察患者生命体征以及病情变化等，给患者提供哪些治疗及适宜的护理服务，将我们看到的，做到的如实记录。

本文集中整理了护理记录书写的重点，以供参考。

（一）护理文书书写要求1.清晰护理文书书写应字迹工整，清晰可辨。

2.及时为避免记忆错误或遗漏，应在事件发生后及时记录，如果因各种原因未及时记录，应由责任护士当班完成补记。

3.有序护理文书应当根据事件发生的时间顺序，进行客观记录。

4.规范护理文书记录中应遵守以下书写规范：（1）护理文书应由医院注册护士按照规定的内容书写，记录人应为所记录内容的执行人。

（2）上级护理人员有审查修改下级护理人员所书写护理文书的责任，实习护生、试用期护士、进修护士书写的护理文书，应由本医院注册护士审阅、修改、确认并共同签名，形式如下：学生/老师）。

（3）纸质护理文书应按要求用蓝/黑或红色钢笔/签字笔书写，不应使用铅笔及可涂擦笔。

（4）护理文书中的日期和时间应采用阿拉伯数字，24 小时制。

（5）计量单位应采用中华人民共和国法定计量单位。

（6）护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

（7）护理文书记录应使用规范医学术语。

（8）护理文书书写过程中出现错别字时，应用同色双横线划掉，保持原记录清楚可辨，在出错最后一个字右上方注明修改时间和修改人签名。

不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

（9）护理文书的每一页上均应有患者的识别信息，如姓名、性别、科室、住院号/病案号等。

5.准确（1）记录内容的表述应清楚准确，不应使用模糊不确定的描述，比如：比如：“多饮水”应记为“2 小时内饮水不少于 1000ml。

（2）记录时间应与实际执行时间一致；与其他医疗文件内容一致，互相补充，不应有矛盾。

6.客观、真实（1）记录内容应描述患者的客观信息，护理人员通过观察、交谈、体格检查获得的信息，不应有主观的推测、判断，禁止伪造。

护理记录单书写要求和内容护理记录单是医疗机构中记录患者护理过程和护理效果的重要文书。

为确保护理记录的准确性和规范性，以下是护理记录单的书写要求和内容。

书写要求1. 清晰可读：书写应工整、清晰，字迹端正，以保证信息的准确传递。

如使用电子护理记录，应确保显示器清晰可辨。

清晰可读：书写应工整、清晰，字迹端正，以保证信息的准确传递。

如使用电子护理记录，应确保显示器清晰可辨。

2. 准确详细：记录应真实客观，准确反映护理过程中的操作和观察结果。

要具体描述护理内容、时间、次数、剂量、途径等相关信息。

准确详细：记录应真实客观，准确反映护理过程中的操作和观察结果。

要具体描述护理内容、时间、次数、剂量、途径等相关信息。

3. 规范统一：遵循医疗机构的规范和标准格式，统一记录方式、名称和缩写，以便查阅和理解。

不得使用个人的私人缩写或符号。

规范统一：遵循医疗机构的规范和标准格式，统一记录方式、名称和缩写，以便查阅和理解。

不得使用个人的私人缩写或符号。

4. 时机及时：及时记录护理过程和结果，尽量避免长时间的延迟。

在研究、急救、手术、治疗等特殊情况时，应及时记录相关的护理措施和患者反应。

时机及时：及时记录护理过程和结果，尽量避免长时间的延迟。

在研究、急救、手术、治疗等特殊情况时，应及时记录相关的护理措施和患者反应。

内容要点护理记录单的内容应包括以下要点：1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以便对照核对。

患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以便对照核对。

2. 护理过程和操作：描述护理人员进行的各项护理操作和措施，如体位转换、清洁、更换衣物等。

护理过程和操作：描述护理人员进行的各项护理操作和措施，如体位转换、清洁、更换衣物等。

3. 护理观察和评估：记录患者的生命体征（如体温、心率、呼吸）、排泄等观察结果，以及护理人员对患者病情变化的评估。

护理观察和评估：记录患者的生命体征（如体温、心率、呼吸）、排泄等观察结果，以及护理人员对患者病情变化的评估。

护理记录单书写内容及要求护理记录单（一般）一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。

1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。

2、书写要求：(1) 每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。

(2) 用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。

(3) 准确记录日期和时间，具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。

(4) 按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。

(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。

每个时间段首行记录均空两挌。

（6）新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。

(7) 患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的内容记录。

(8) 一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结。

(9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。

页码不延续。

（10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。

格式：张某某/ⅹⅹⅹ（手工签名）。

危重症患者护理记录危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。

1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。

2、书写要求：(1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。

如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。

(2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。

使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。

护理记录单书写要求及内容.护理记录单书写要求与内容一、要求1、新入、各种穿刺术、发热、输血、压疮、介入术前和术后、化学治疗均要书写电子护理记录2、电解质紊乱的患者，口服补钾、补钙时需要写电子护理记录，按照PIO格式书写；3、因科室肿瘤晚期患者较多，5天未解大便者通知医生给于灌肠；灌肠和导尿在体温单记录，不需要写电子护理记录；4、疼痛患者需要建立疼痛评估单，不需要写电子护理记录；5、肿瘤晚期患者进展中成药补液的不需要写电子护理记录；6、突发事件的发生及处理经过如患者的失踪、坠床、、拒绝治疗或检查等意外情况，应书写电子护理记录，必要时患者或家属签字。

7、药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并书写电子护理记录。

二、住院过程记录中特殊情况的书写说明1、每日均要进展的护理观察工程首次护理记录正常，以后无变化那么不需描述；首次记录有异常情况，那么需记录，直至正常或稳定，随时变化随时记录。

如：对静脉留置针穿刺部位的观察，正常，那么不需记录，异常，如：皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出，那么必须记录。

2、时间性的护理操作如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。

如：需2小时翻身，不必每2小时记一次，交班前记录日间协助患者每2小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿。

引流管：日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml。

3、手术前记录应重点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态，术前护理准备，病人的准备，主要安康教育内容。

术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化〔如发热、月经来潮〕等，应予以记录。

术前安康教育包括：训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。

患者新出现的情况：新出现的病症、心理感受：尽量用原话。

如病人担忧明天的手术，病人诉切口疼痛。

手术前记录样例患者经应用抗生素药物后，下腹坠胀疼痛病症消失，各项检查已完善，医嘱定于明日上午时在硬腰联合麻醉下行阑尾切除术，向患者及家属进展术前安康教育，交代术前、术后考前须知，并给予术前各项准备，效果好。

1一般护理记录单书写规范1。

1记录方法明确责任人,制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。

由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。

1.2记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结,病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录.二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录.护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次,病情变化随时记录。

产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。

1.3记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。

新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等.出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。

1。

4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现，特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接,避免遗漏或脱节。

手术前一日记录生命体征，术前预备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。

对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过38.5摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。

1。

5记录单要求应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则,使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点.1。

6书写格式首行空两格,每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第1行，顶格写T36,打4个空格键后记录P72，依次类推，第2行空2格在写正文,在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。