二级甲等保健院评审标准实施细则核心条款

▪ 全面评价妇幼保健机构的职能任务
➢ 一方面提供医疗保健服务满足妇女儿童健康需求 ➢ 另一方面受卫生计生行政部门委托履行辖区业务管理
职责
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新评审标准的特点
▪ 突出体现妇幼保健机构人性化服务理念和特色
➢ 全生命周期和三级预防的理念
以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年、 内容涵盖生理和心理的主动、连续的保健服务与健康管理
对辖区业务管理和妇幼保健服务质量进行细化和评价 以医疗保健服务质量安全和服务绩效作为评审重点
➢ 引导妇幼保健机构以“大保健”的思维，以“妇女儿童 健康为中心”的理念，通过推进内部业务部门改革重组
规范设置孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部和计划生育 技术服务部四大业务部门，以真正实现保健和临床实质融合、 群体保健和个体保健有机融合、公共卫生和临床医疗人才交 流融合
健
健康教育等
2. 纯保健型---纯公共卫生机构
▪ 其运行轨迹趋于行政化，衍生出一级卫生行政部门的行政执行机构，从而 脱离了它本身的技术指导和专业服务机构的特性，谈不上满足妇女儿童健 康需求和保健服务水平的提升。
3. 临床+保健型
▪ 机构内部设置：临床是临床，保健是保健，保健特色不突出。
问题和困惑
▪ 机构运行：
➢ 突出以妇女儿童健康为中心
从管理制度、服务流程、服务提供、操作规范、环境布局、 设备设施等各方面体现妇幼Байду номын сангаас健机构人性化服务理念和特 色，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的医疗保健服务
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新评审标准的特点
▪ 强调妇幼健康优质服务，提高妇幼保健机构管理水 平
➢ 强化妇幼保健机构服务质量持续改进

1
按《医疗技术临床应用管理办法》要求检查医院医疗技术服务与功能、任务是否相适应，诊疗科目是否符合规定。
有未经批准、未经临床实践开展新技术、新项目1项扣0.2分。
⑵医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。
2
了解开展医疗技术和人员资质准入管理制度是否健全；开展新技术、新业务的准入、应用、评价是否符合制度规定。
有□无□
8、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响；
有□无□
查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供的资料或群众举报情况经查实；
9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于2家；
完成□未完成□
查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况；卫生行政部门提供的资料；
10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；
分
得
分
扣分
原因
(一) 医 疗 管 理 （40分）
1.医疗质量管理体系
听汇报、查计划、实施方案 查核有关资料：
要点①到④项中，有１项达不到扣0.5分。
⑴建立院、科二级质量管理体系，院长作为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室的质量管理工作。
2
①了解院、科二级质量管理体系及质控网络组织情况，医务科、质控科、护理部的组织及人员配备情况，工作制度，互相配合情况。②业务院长对医院医疗质量管理工作是否熟悉、重视。是否有定期或不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。有无定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题（查会议记录）③发生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长有无参与指导处理。（查记录）④抽查了解科主任抓本科医疗质量管理的方法及科室质控小组成员与质量控制的情况。

创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理（228 分）项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一）科室设置 (10 分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。

3 查人事资料和职工花名册。

①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1 分；②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5 分。

2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。

二级临床科室：内科：应有4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。

外科：应设3 个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。

妇产科：设妇科、产科。

儿科：设儿内科、新生儿科。

3 同上。

一级科室每缺一科扣1 分；二级科室缺科扣0.5 分。

3.院级重点专科：全院应有3 个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备。

1.5 同上。

每缺一个重点专科扣1 分；每科床位数少于20 张扣0.5 分。

4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。

2 同上。

每缺一科扣0.2 分。

5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。

0.5 同上。

每缺一室扣0.5 分。

2 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（二）人力资源 (20 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。

1 查资料。

超过10%扣0.5 分，超过20%不得分。

2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43。

4 听汇报、查资料。

了解：人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。

病床与工作人员之比每低0.1 扣2 分，床护比低0.01 扣1 分。

3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。

二级甲等综合医院评审标准实施细则(总2页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--二级甲等综合医院评审标准实施细则第一章医院功能任务一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。

（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。

（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。

（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。

二、科学规范的内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。

（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。

（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。

（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。

（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。

（六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。

三、承担政府指令性任务（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。

【C1】
1.HFY-YLZD-69-70《患者病情评估制度》P256
2.HFY-YLZD-97-98《病历书写制度》P294
3.《病历书写基本规范》
【C2】
1.实施评估的医护人员的法定评估资质证明。
2.《病情评估资质知、课件、签到、现场照片、培训考试、培训总结）
二级妇幼保健院评审标准细则条款资料目录
第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进
四、住院诊疗管理
评审标准
评审要点
支撑材料
3.4.1由具有法定资质的医务人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为就诊者提供规范的同质化服务。
3.4.1.1
【C】
【C】
由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。
1.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。
相关职能部门对上述工作履行监管职责。
抽查职能部门的检查记录、评估督促整改的措施是否适当、有效。（检查记录表、反馈表、督查记录、督查总结分析等）
2.实施评估的医务人员具备法定资质。
3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
【B】
【B】
【B】符合“C”，并
医师、护士对患者病情评估的结果，保持沟通，相互印证，为制订医疗、保健、护理诊疗方案/计划提供依据和支持。
医院提供5份患者病情评估报告，评价对患者诊疗方案制定的支持与参考价值。
【A】
【A】
【A】符合“B”，并

(1) (4).. 4 (5) (6) (6) (6) (7) (8) (8) (9) (10) (10) (11) (12) (12) (12) (13) (14) (15) (16) (18) (19) (20) (20).................................................... 2 1........................................................... 2 1.......................... 2 1 (22) (23) (24)1.1.2.1务1.4.3.21.6.4.1主要承担常见病、多发病、部份疑难的编制各类应急预案政府指令的受援的二级医院，应将“达医院年度工作计划，有实施方案，专人负责2.3.4.2 对急性损伤、农药中毒、急诊分娩、急损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、情选择的权利。

医院有相关制度保证医务人员履行2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》定专门部门允许接受、处理患者和医务人员投诉，3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循3.6.2.1 严格执行“危（wei）险值”报告制度与流程3.9.1.1 有主动报告医疗安全(不良)事件的制13.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安报告活动4.3.5.1制度4.6.2.24.6.8.34.8.2.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等根据临床诊断、病情评估的结果与术前有“非计划再次手术”的检测、原因分有重症医学科工作制度、岗位职责和技住、出科符合指证，实行“危重程度评分”4.8.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸相关尿管所致泌尿系统感染有预防与监控方案、质量控4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制4.14.5.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌4.16.4.1 病理诊断应根据相应的规范，有复查制4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈制4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对4.18.5.5 有输血不良反应及其处理预案，记录及4.19.3.2 医院感染专职人员和监测设施配备符合测4.23.5.1 采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手案进行分类编码5.3.3.1 优质护理服务落实到位6.1.3.1 由具备法定资质的经本院注册的卫生专6.2.1.2 公立医院应对重大决策、重要干部任免、项(三重一大)须经集体讨论，集体决策并按管理6.4.2.1 卫生专业技术(医、护、技)人员资质6.8.2.1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需体可行的措施与控制指标26.8.4.3 医疗废物处置和污水处理符合规定6.8.7.1 消防安全管理6.9.6.2 用于急救、生命支持系统仪器装备要始3【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部份疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。

(3)产科危重病人的监护处理（MICU） 10 1.建立心、肺、脑复苏程序。具有相应 1.查阅心肺脑复 苏程序。 的危重病种抢救常规，能开展①心、肺、 脑复苏。②心力衰竭的抢救。③急性心 2.选2—3名医护 律失常的抢救。④休克的抢救。⑤呼吸 人员模拟复苏。 衰竭的抢救。⑥羊水栓塞的抢救。⑦产 3.查阅各种抢救 科出血的抢救。⑧水电解质和酸碱平衡 常规和记录。 紊乱的早期诊治。⑨子痫的抢救。⑩ 4.查看监护仪器 DIC的诊断和处理等抢救工作。 设备及运行情况。 2.配备重症监护设备如多参数心电监护 5.查看急救设备、 仪、血气分析仪、生化监测仪、血氧饱 药品情况。 和度监测仪等。 6. 抽 查 评 审 前 3 3.配备抢救设备、器械和药品，如呼吸 年内产科危重病 机、电动吸引器、静脉切开包、气管插 人 抢 救 病 历 3 份 ， 管用具、氧源、一般用品。 了解抢救能力及 4.必备抢救药品≥20种（见附件5）。 效果。
7.病案质量管理
17 1.有落实《医疗事故处理条例》、 1.查阅相关文件及 《病历书写基本书写规范》和《医 考核办法。 疗机构病历管理规定》有关规定、 2.检查医疗文书书 考核办法。制定病案室工作制度。 写情况。 3.检查甲级病历率。 2.医疗文书书写及时、准确、完整、 规范。（病历书写见附件3）。 4.查看病历复印相 3.甲级病历率≥90%。 关制度及执行情况。 4.建立病历复印或复制相关制度。 5.抽查一个月前出 5.出院病历3天归档率100%，死亡 院病历20份，查看 病历7天归档。 病历是否归档。 6.各种索引卡健全（姓名、诊断、 6.查看各种索引卡。 手术、死亡、病历索引卡）。
二级甲等妇幼保健院 评审标准解读
6.“三基”培训和考核
三、医疗管理（240分）
(一)医疗基础管理50分

二级甲等医院评审标准实施细则四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求评审标准评审要点3.4.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施．【C】1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。

2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷．【B]符合“C”，并职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施．【A】符合“B”，并医院全员手卫生依从性>95%.四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求评审标准评审要点3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求(收清洁、手消毒、外科洗手操作规范等)3.4.2.1医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）【C】1．对医务人员提供手卫生培训。

2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。

3．手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100% 【B】符合“C”，并1．职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2．医务人员洗手正确率>90%【A】符合“B”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率>95%．五、住院诊疗管理与持续改进评审标准评审要点4.5.8对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。

4.5.8.3新生儿室感染管理符合规范【C】1．有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范．2．工作流程符合医院感染控制原则．3．新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实．4．严格执行手卫生规范和无菌操作技术．5．每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式．【B】符合“C”，并主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》核心条款职能分工及支撑材料第一章医院功能任务1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。

1.1.2.1 （1）【Ｃ】职能分工支撑材料主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。

可提供24小时急诊诊疗服务（★）。

（医务科负责）1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

院办医务科人力资源部1、相关设备名单、人员名单（医疗、护理），医院《医疗机构诊疗许可证》、医院上一年度诊疗病种统计表、医院设备清单、医院专业技术人员花名册和职称结构统计表2、现场查看（急诊科、预防、保健、康复独立设置，科室设置文件）。

3、重症医学床位及占总床位的比例（医院文件）。

4、医院提供24小时服务的制度或规定、相关科室排班表。

5、科室设置情况（医院执业证副本）2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。

急诊科3.预防、保健、康复独立设置。

医务科4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。

医务科5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。

放射科、B超室、心电图【Ｂ】符合“Ｃ”，并1、重症医学收治患者标准（收入、转出标准）及重症医学收治患者疾病严重程度评估表及统计表1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。

医务科2.且符合重症评估标准的患者≥30%。

医务科3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。

放射科、B超室1。

三级和二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会一、为什么要制定妇幼保健院评审标准及实施细则？?各级妇幼保健机构是为妇女儿童提供健康服务的专业机构，在减少孕产妇死亡和儿童死亡、提高出生人口素质、促进妇女儿童健康方面发挥了不可替代的重要作用。

60多年来，妇幼保健机构从“一张嘴，两条腿”的工作方式逐渐发展为功能齐全、服务规范、防治结合的专业机构；从实践中探索并确立了以保健为中心，保健与临床相结合的发展方向，为妇女儿童提供全生命周期的妇幼健康服务。

至2015年底，全国共有3078家妇幼保健机构，妇幼保健机构工作人员35.1万人，床位数19.5万张，年诊疗2亿多人次，成为维护我国妇女儿童健康的重要力量。

?1996年以来，全国已有20多个省（区、市）开展了妇幼保健机构评审工作，妇幼保健机构评审作为一项基本工作制度，在加强医疗保健服务监管，提高服务质量，保障患者安全方面发挥了重要作用，已成为卫生计生行政部门实施有效监管的重要手段。

但是原卫生部印发的《妇幼保健机构评审标准》和《三级妇幼保健机构等级评审细则》已不符合妇幼保健机构发展需求，亟需修订。

2015年，我委印发了《关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号），明确了新形势下妇幼健康服务机构的功能定位，落实功能任务，优化服务模式，加强工作保障，强化制度建设，指导妇幼健康服务机构改革与发展，对于及时更新评价体系提出了更高的要求。

?为加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，我委组织制定了三级、二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）。

评审标准是各地开展妇幼保健院评审工作的主要依据，实施细则是评审标准的配套文件，也是妇幼保健机构加强内部管理的重要参考工具。

?二、妇幼保健院评审标准及实施细则有什么特点？?三级和二级妇幼保健院评审标准及其实施细则是在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，借鉴美国、日本等国家和地区医院评价经验，参考已颁布的医院评审标准，结合妇幼保健机构自身特点后组织制定的。

查阅人员花名册，统计卫生技术人员数和职工人数。
达不到比例单项否决。
★2.病房护士与病房床位之比≥0.4：1，ICU、CCU、RICU护士与监护床之比达到2.5～3：1，NICU、PICU护士与监护床之比达到1.5～1.8:1医院护士总数占卫生技术人员比例≥50％
查阅人员花名册，统计护士人数。
达不到比例单项否决。
现场查看设备，抽查设备清单、购置票据或设备卡片、设备档案等。使用先进设备应包含基本功能。
基本设备（功能）残缺单项否决。
2.大型医用设备和操作人员手续完备
查看《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员合格证》。新建医院可不查不得分。
3.具备与申请设置科目相适应的专科医疗器械、设幼保健院标准。
（三）
护理人力资源管理
1.有适合医院实际情况的护理人员管理规定和绩效考核制度。
查阅护理部、病区文字资料。
2.有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。
查阅护理部、病区文字资料及落实情况。
3.按照医院的功能、规模、任务合理配置护理人员。
查阅护理部全院护士名册；现场查看病区护理人员配置情况。
查看房产证或租约；看房屋现场；看资料
二、科室设置
★1.临床科室：至少设有妇女保健科、婚姻保健科、围产保健科、优生咨询科、乳腺保健科、儿童保健科、儿童生长发育科、妇儿营养科、儿童五官保健科、生殖健康科、计划生育科、妇产科、儿科、健康教育科、培训指导科、信息资料科。
核查医院科室设置、人员注册等情况，
科室设置不全或设置不符合规定者单项否决。
3. 医务科、护理部、质控科、医院感染管理科（办公室）、门诊办公室等职能部门组织实施医疗质量管理与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价工作，如实记录，定期分析，及时反馈，落实整改。

评审要点
3.9.4开展产前诊断技术的机构和人员要符合《产前诊断技术管理办法》等相关规定，产前诊断技术的覆盖面符合卫生计生行政部门规划要求（可选）。
3.9.4.1
机构取得产前诊断技术服务资质，医务人员取得《母婴保健技术考核合格证书》。
【C】
1.开展产前诊断技术服务获得卫生计生行政部门批准文件。
2.设有医学伦理委员会。
2.对特殊病例和疑难病例应进行定期的临床随访，记录相关的检查和随访结果。
3.针对回访结果，科室应进行分析研究，对结果不符的病例进行讨论，并提出改进措施。
【A】符合“B”，并
1.专人定期术后、产后随访率达到100%。
2.相关职能部门对随访工作有监管。
3.9.5.6
对产前诊断的资料和标本有专人保管。
【C】
(2)对于难以明确诊断、交界性病变、送检组织不适宜等状况，病理医师可以不作出明确诊断，等待石蜡切片报告。
(3)术中快速病理诊断报告必须采用书面形式（可传真或网络传输），为防止误听和误传，严禁采用口头或电话报告的方式。
【B】符合“C”，并
科室对所有开展产前诊断技术质量、安全、适宜性有定期效果、效益分析和评价。
【A】符合“B”，并
相关职能部门对所提供产前诊断技术质量和安全有监督、问题分析及反馈，有数据或实例显示对存在问题的持续改进有成效。
3.9.5经批准开展产前诊断技术的机构设有产前咨询及遗传咨询门诊。尊重孕妇知情选择权利。有专人定期进行产前诊断术后及产后随访。对产前诊断的资料和标本有专人保管（可选）。
(1)针对不同组织（如小活检、骨组织、淋巴结等），优化制片、染色流程，保证切片质量。
(2)制片过程中如出现异常，应立即与有关的病理医师联系，并报告科主任，查清事实，采取相应的补救措施。常规制片应在取材后1～2个工作日内完成。

（6）剖宫产技术 8 严格掌握剖宫产指征，落实 抽查5份剖宫产病历。 卫生部临床路径要求。
2.妇科医疗技术 (1)妇科技术
30分
5 1.开展妇科疾病的诊断、鉴别 1.实地考察妇科业务开 诊断及处理。 展情况。 2.开展技术（见附件4）。 2.查看有关记录。 （2）生殖道感染诊治 7 能开展滴虫、霉菌、细菌性 1．实地考察生殖道感染 阴道炎及急性盆腔炎诊治。 业务开展情况。 2．查看有关记录。 （3）宫颈癌、乳腺癌筛查技术 6 按卫生部筛查技术方案开展工作。 同上。
7.病案质量管理
17 1.有落实《医疗事故处理条例》、 1.查阅相关文件及 《病历书写基本书写规范》和《医 考核办法。 疗机构病历管理规定》有关规定、 2.检查医疗文书书 考核办法。制定病案室工作制度。 写情况。 3.检查甲级病历率。 2.医疗文书书写及时、准确、完整、 规范。（病历书写见附件3）。 4.查看病历复印相 3.甲级病历率≥90%。 关制度及执行情况。 4.建立病历复印或复制相关制度。 5.抽查一个月前出 5.出院病历3天归档率100%，死亡 院病历20份，查看 病历7天归档。 病历是否归档。 6.各种索引卡健全（姓名、诊断、 6.查看各种索引卡。 手术、死亡、病历索引卡）。
6.“三基”培训和考核
6.“三基”培训和考核 10 1.有院科两级“三基”、 1．查阅评审前一年内“三 “三严”培训计划和培训 基”、“三严”培训计划、 记录。 落实措施、培训记录、考 2.有计划落实措施、考核 核记录及总结等资料。 记录和总结。 2．抽查5—10%＜45岁的中 3.专业技术人员“三基” 级及以下各类专业技术人 考核合格率≥80％。 员“三基”考核成绩。 4.在各项业务活动和管理 3.实地查看，了解医疗秩 工作中贯彻“三严”作风。 序、仪表风貌、劳动纪律。

医务科
3•定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相 关法律法规培训和考试，有奖罚措施。
医务科
4•有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
医务科
5•有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
医务科
：【B】符合“C并
1、首诉负责制（院科两 级）投诉协调处置机制， 可并入投诉管理制度
2、实地杳看
3、督导检杳记录
2.实施三步安全核查”，并正确记录：
医务科
（1）第 步：麻醉实施前：二方按《手术安全核查表》依次 核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知 情冋意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否兀整、 术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮 试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内 容。
护理部
1.2、查对制度及流程
3、现场提问查看
2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生 年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别 的唯依据）。
护理部
；3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。「
护理部
【B】符合“C并
在杳对制度中体现
有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都 必须持续地履行查对制度，识别患者身份”
质控办
（2）第一步：手术开始前：二方共冋核查患者身份（姓名、 性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警 等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术 医师和麻醉医师报告。
质控办
（3）第二步：患者离开手术室前:二方共同核查患者身份（姓 名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查， 清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤兀整性、动静脉通路、 引流管，确认患者去向等内容。

二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）第一章保证妇幼保健院正确的发展方向
一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向
第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进
三、妇幼健康服务网络管理
四、妇幼健康信息管理
五、妇幼健康教育与健康促进
第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进
三、医疗保健技术管理
四、住院诊疗管理
五、患者安全管理
十、高危孕产妇管理
十一、分娩管理
十六、高危儿童管理
十八、计划生育技术服务管理
二十三、手术治疗管理
二十五、医院感染管理
二十七、医技质量安全管理
二十八、病历（案）管理
二十九、护理管理
第四章服务流程管理三、急诊服务及绿色通道管理
六、维护服务对象合法权益
七、投诉管理
第五章机构管理
一、依法执业
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
七、后勤管理
八、医学装备管理
九、应急管理。

26
节
条
4.6.8科主任、护士长与具
备资质的人员组成质量与
安全管理小组，有适用质
六、手术治 疗管理与持
续改进
量与安全管理核心制度、 岗位职责、操作规范与质 量安全指标，加强围手术 期管理，保障患者安全，
建立“非计划再次手术”的
监测、原因分析、反馈、
改进和控制体系。
核心条款
4.6.8.3有“非 计划再次手术 ”的监测、原 因分析、反馈 、改进和控制 体系。
在全球范围内，关于外科 治疗的信息只在个别研究中实 现了标准化或进行了系统收集。 因此，世界各地大多数外科干 预并没有记录。
31
在发达国家中，影响医院患者的所有有 害事件（比如，交流不当、用错药，以及 技术错误）几乎半数都与外科治疗和服务 有关。证据表明，如果遵守治疗规范并使 用核对表之类的安全工具，这类事件至少 有一半是可以预防的。
39
节
条
核心条款
4.8.2有重症医学科工 作制度、岗位职责和技
4.8.2.1有重症医学科 工作制度、岗位职
八、重 术规范、操作规程。患 责、和技术规范、
症医学 者入科、出科符合指征 操作规程。重症监
管理与 。实行“危重程度评分 护患者入住、出科
持续改 进
”，定期评价收住患者 的适宜性及临床诊疗质 量，并能以此评价改进 措施的有效性。
全过程，评价各个工作环节及 衔接是否规范、合理、连贯。 系统追踪：检查者追踪检查某类或某种 项目管理的全过程。
20
部分核心条款讲解
第四章 医疗质量安全管理与持续改进（13条）
节
条
核心条款
三、医疗 技术管理
4.3.5对实施手术、介 入、麻醉等高风险技 术操作的卫生技术人 员实行“分级管理”和“ 准入制”，定期进行技 术能力评价与“再授权 ”机制。

(4)胎儿监护技术 7 1.采用多种方法（如妊 娠图、超声技术等）开 展胎儿生长发育及成熟 度监测。 2.开展胎动监测、胎心 监护、胎儿血流监测、 生物物理评分等方法， 监测缺氧情况。 1.查看评审前半年开展的有 关监测方法。 2.抽查2份病历，评估诊断 正确率。 3.抽查评审前1年内5份胎儿 宫内缺氧病历，评估诊断手 段的符合率。
4.儿科医疗技术 （1）技术种类
30分
5
1.开展儿科疾病的诊断、鉴别诊断 查 看 工 作 及 管 及处理。 理记录。 2.开展技术（见附件4）。
(2)新生儿窒息的复苏及合并症的抢救 15 1.建立复苏程序。 1.查看复苏程序、复苏设备、 设施及药物，抽查2人现场 2.配备复苏囊、氧源、 保温设备、清理呼吸 演示。 道等复苏设备。 2.抽查评审前三年有关病历 3.能及时诊断及治疗 各5份，评估诊断及治疗是 并发症。 否正确。
评审方法
1.查看医疗质量管理体系 和组织，查看医务科、护 理部主任的职称证书。 2.查看医疗质量管理职能 部门指导、考核、评价和 监督质量的资料。 3.与副院长进行座谈，了 解其职责执行情况。
2.质量管理 10 1.医疗工作制度健全， 1.查阅医疗工作制度、诊疗规 有诊疗规范、技术操作 范、技术操作常规、质量标准 常规、医疗质量标准， 及执行情况。 编印成册。 2.查阅核心制度并现场询问有 2.建立医疗质量和医疗 关人员对制度的了解及执行情 安全的核心制度（见附 况。查阅评审前半年疑难病例、 件2）。 危重病例及孕产妇、5岁以下儿 3.有全院质量和安全教 童死亡的讨论记录。 育计划及实施方案和记 3.查阅质量和安全教育计划、 录。 实施方案和记录。 4.做到24小时连续服务。 4.查看值班表是否合理，能否 胜任各种抢救。暗访24小时服 务状况。