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第十八章抗精神失常药第一节抗精神分裂症药定义：精神分裂症是一组以思维、情感、行为之间不协调，精神活动与现实脱离为主要特征的最常见的一类精神分裂症。
分类：将精神分裂症分为Ⅰ型和Ⅱ型，前者以阳性症状（幻觉和妄想）为主，后者则以阴性症状（情感淡漠、主动性缺乏等）为主。
治疗：本节述及的药物大多对Ⅰ型治疗效果好，对Ⅱ型则效果较差甚至无效。
抗精神分裂症药也称作神经安定药，主要用于治疗精神分裂症，对其他精神分裂症的躁狂症状也有效。
这类药物大多是强效多巴胺受体拮抗剂，在发挥治疗作用的同时，大多数药物可引起情绪冷漠、精神运动迟缓和运动障碍等不良反应。
【作用机制】1.阻断中脑-边缘系统和中脑-皮质系统多巴胺受体该假说认为精神分裂症是由于中枢DA系统功能亢进所致。
目前临床使用的各种高效价抗精神分裂症药物大多是强效DA受体拮抗剂，对I型精神分裂症均有较好的疗效。
DA是中枢神经系统内最重要的神经递质之一，其通过与脑内DA受体结合后参与人类神经精神活动的调节，其功能亢进或减弱均可导致严重的神经精神疾病。
目前认为，吩噻嗪类等抗精神分裂症药主要通过阻断中脑-边缘通路和中脑-皮质通路的D2样受体而发挥疗效。
值得指出的是，目前临床使用的大多抗精神分裂症药物并不是选择性D2样受体拮抗剂，因此，在发挥疗效的同时，均引起不同程度的锥体外系副作用，这是由于这些药物非特异性拮抗黑质-纹状体通路的DA受体所致。
2.阻断5-HT受体一些目前临床常用的非经典抗精神分裂症药物如氯氮平和利培酮的抗精神分裂症作用主要是通过阻断5-HT受体而实现的。
其中，氯氮平是选择性D4亚型受体拮抗剂，对其他DA亚型受体几无亲和力，对M胆碱受体和α肾上腺素受体也有较高的亲和力；氯氮平和利培酮通过拮抗α2肾上腺素受体而改善精神分裂症的阴性症状。
利培酮拮抗5-HT2亚型受体的作用显著强于其拮抗D2亚型受体的作用。
因此，即使长期应用氯氮平和利培酮几无锥体外系反应发生。
一、经典抗精神分裂症药（一）吩噻嗪类氯丙嗪氯丙嗪主要拮抗脑内边缘系统多巴胺（DA）受体，这是其抗精神分裂症作用的主要机制。
《药理学》知识点归纳第十八章抗精神失常药第一节抗精神病药一、吩噻嗪类氯丙嗪（冬眠灵）：口服吸收慢而不规则，局部刺激强深部肌内注射；易蓄积于脂肪组织，存留时间长，个体给药。
阻断中脑-边缘通路（情绪、行为）和中脑-皮层通路（推理、理解）D2受体，抗α受体和M受体作用：1、中枢神经系统：（1）抗精神病作用（无麻醉作用，对抑郁无效）；（2）镇吐作用强（不能抗前庭刺激呕吐）；（3）对体温调节的影响（随外界环境温度变化）；（4）加强中枢抑制药的作用；（5）对锥体外系的影响。
2、植物神经系统：α受体阻滞作用，使肾上腺素的升压作用翻转（不用于高血压治疗）。
M胆碱受体阻滞（口干、便秘、视力模糊）3、内分泌系统：拮抗结节-漏斗系统D2受体，抑制催乳素释放抑制因子、卵泡刺激素释放因子、黄体生成素释放因子、ACTH和GH（可治巨人症）分泌。
应用：1、精神分裂症：首选，Ⅰ型，不能根治2、呕吐和顽固性呃逆3、低温麻醉与人工冬眠：与异丙嗪，哌替啶合用。
不良反应：1、中枢抑制症状：嗜睡淡漠；M受体阻滞症状（视力模糊口干无汗便秘眼内压升高），α受体拮抗症状（鼻塞，体位性低血压反射性心悸）。
2、锥体外系反应：（1）帕金森综合症；（2）静坐不能；（3）急性肌张力障碍；（4）迟发性运动障碍（DA能亢进，抗胆碱药无效，抗DA药减轻）3、过敏反应4、急性中毒5、精神异常（本身作用）6、内分泌反应：乳腺增大，泌乳，月经停止，抑制儿童生长7、惊厥与癫痫（降低惊厥阈）禁忌症：癫痫、青光眼、乳腺增生、乳腺癌禁用；冠心病慎用。
硫利达嗪锥体外系副作用小，老年人易耐受，作用缓和，镇静明显。
二、硫杂蔥与丁酰苯：泰尔登（氯普噻吨）：另有较弱抗抑郁作用氟哌啶（氟哌利多）：与芬太尼合用——神经阻滞镇痛术（外科小手术麻醉）三、其他类：氯氮平：苯二氮卓类，D4受体拮抗药，抗α抗胆碱抗组胺，无锥体外系和内分泌紊乱作用。
精神病阴性阳性均有作用；也可用于迟发性运动障碍患者利培酮：阴阳性均有效，不良反应少第二节抗躁狂症药碳酸锂：可治疗躁狂抑郁症，通过血脑屏障耗时，起效慢，摄钠促排第三节抗抑郁药一、三环类抗抑郁药（抑制NA与5-HT再摄取）米帕明（丙米嗪）：口服吸收良好，分布广泛作用：1、中枢神经系统：正常人服用镇静，抑郁病人服用精神振奋，情绪提高。
精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍临床路径（一）适用对象第一诊断为精神分裂症（ICD-10：F20）、持久的妄想性障碍（ICD-10：F22）、分裂情感性障碍（ICD-10：F25）（二）诊断依据符合《国际精神与行为障碍分类第 10版》（ICD-10:世界卫生组织委托中华人民共和国卫生部编著，人民卫生出版社）有关精神分裂症（F20)、持久的妄想性障碍（F22)、分裂情感性障碍（F25)的诊断标准。
（三）进入路径标准1.第一诊断为精神分裂症（ICD-10：F20）、持久的妄想性障碍（ICD-10：F22）、分裂情感性障碍（ICD-10：F25）。
2.不伴躯体疾病，或伴有住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程实施的其他躯体疾病。
（四）住院后的检查项目1.必需的评估项目：（1）风险评估①评估项目：攻击风险测评、自杀风险测评、擅自离院风险、假服药风险、跌倒／坠床风险、噎食窒息风险、压疮风险、躯体健康风险等风险评估。
②评估时限：A、入院后、每天至少1次进行攻击风险测评、自杀风险测评、擅自离院风险、假服药风险、跌倒／坠床风险、噎食窒息风险、压疮风险、躯体健康风险评估，持续3天。
3天后，根据病情需要进行评估。
B、如任何时候评估出现高风险项目，每天至少评估1次，直至连续3天评定为一般风险或低风险为止。
C、出院前复评1次。
（2)精神行为症状评估①评估项目：临床总体印象量表（CGI)、药物副反应量表（TESS)、抗精神病药物治疗监测、简明精神病评定量表（BPRS)/阳性和阴性精神症状评定量表（PANSS)、精神护理观察量表（NOSIE)、自知力与治疗态度问卷（或其他主要症状量表）等。
②评估时限：A、根据患者病情结合护理级别进行精神行为症状评估：患者护理级别为一级护理或者二级护理时，并且进行药物调整期间，药物副反应量表（TESS)每日进行评定1次，临床总体印象量表（CGI)、简明精神病评定量表（BPRS)/阳性和阴性精神症状评定量表、（PANSS)、自知力与治疗态度问卷（或其他主要症状量表）各每周进行评估1次；精神护理观察量表（NOSIE)每日评估2次。
精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍临床路径（2012年版）一、精神分裂症等精神病性障碍临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为精神分裂症（ICD-10：F20）、持久的妄想性障碍（ICD-10：F22）、分裂情感性障碍（ICD-10：F25）（二）诊断依据。
根据《国际精神与行为障碍分类第10版》（人民卫生出版社）。
1.起病突然或缓渐，以阳性症状或/和阴性症状为主要症状群，或者同时存在情感症状。
2.病程至少1个月。
3.社会功能明显受损。
4.无器质性疾病的证据。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-精神病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《精神分裂症防治指南》（中华医学会编著）。
1.进行系统的病史、治疗史采集及精神检查，制定治疗策略。
2.抗精神病药物治疗。
3.对伴有兴奋、冲动、自伤、伤人、外逃、自杀观念和行为木僵、拒食等症状的患者，为迅速控制病情，可单独采用或合并以下治疗方法：改良的快速神经阻滞剂化疗法（氟哌啶醇短期肌内注射疗法），联合苯二氮卓类药物治疗（肌肉注射或口服氯硝西泮、地西泮、劳拉西泮、阿普唑仑等药物）；电抽搐治疗（ECT）。
4.必要时联合使用心理治疗和康复治疗。
（四）标准住院日为≤56天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合精神分裂症（ICD-10：F20）、持久的妄想性障碍（ICD-10：F22）、分裂情感性障碍（ICD-10：F25）疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后的检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心电图、脑电图；（4）心理测查：阳性和阴性症状量表(PANSS)、攻击风险因素评估量表、自杀风险因素评估量表、治疗中需处理的不良反应量表(TESS)、护士用住院病人观察量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）。
