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第章颅脑损伤颅脑损伤(cramocerebral trauma, head injury)多见于交通、工矿等事故，自然灾害，爆炸、火器伤、坠落、跌倒以及各种锐器、钝器对头部的伤害;常与身体其他部位的损伤复合存在。
颅脑损伤可分为头皮损伤(scalp injury)、颅骨损伤(skull injury)与脑损伤(brain injury)，三者虽皆可单独发生，但须警惕其合并存在;其中性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。
第一节头皮损伤一、头皮血肿头皮血肿(scalp hematoma)多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的具体层次(图20-1)可分为皮下血肿(subcutaneoushematoma)、帽状键膜下血肿(subgalealhematoma)和骨膜下血肿(subperiostealhematoma)三种。
皮下血肿一般体积小，有时因血肿周围组织肿胀隆起，中央反而凹陷，易误认为凹陷性颅骨骨折，需用颅骨X线摄片作鉴别。
帽状键膜下血肿因该层组织疏松可蔓延至全头部，小儿及体弱者可导致休克或贫血。
骨膜下血肿的特点是局限于某一颅骨范围之内，以骨缝为界，见于颅骨受损之后，如产伤等。
图20-1头皮各层示愈图较小的头皮血肿在1-2周左右可自行吸收，巨大的血肿可能需4-6周才吸收。
采用局部适当加压包扎，有利于防止血肿的扩大。
为避免感染，一般不采用穿刺抽吸。
处理头皮血肿时，要着重于考虑到颅骨损伤甚至脑损伤的可能。
二、头皮裂伤头皮裂伤(scalp laceration)可由锐器或钝器伤所致。
由于头皮血管丰富，出血较多，可引起失血性休克。
处理时须着重于检查有无颅骨和脑损伤，对头皮裂伤本身除按照压迫止血、清创缝合原则外，尚应注意:①须检查伤口深处有无骨折或碎骨片，如果发现有脑脊液或脑组织外溢，须按开放性脑损伤处理;②头皮血供丰富，其一期缝合的时限允许放宽至24小时。
三、头皮撕脱伤头皮撕脱伤(scalp avulsion)多因发辫受机械力牵扯，使大块头皮自帽状健膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。
第十九章颅内压增高和脑疝1．颅内压增高诊断：①病因；②临床表现；③腰穿适应证、禁忌证。
答：①病因；有如下：1.颅脑损伤，2.颅内肿瘤，3.颅内感染，4.脑血管疾病，5.脑寄生虫病，6.颅脑先天性疾病，7.良性颅内压增高，8.脑缺氧②临床表现；颅内压增高的三主征：1.头痛，2.呕吐，3.视乳头水肿，还有4.意识障碍及生命体征变化，5.其他症状和体征③腰穿适应证、禁忌证2．颅内压增高处理：答：①一般处理；凡有颅内压增高的病人，应留院观察。
密切观察神志，瞳孔，血压，呼吸，脉搏及体温的变化，以掌握病情发展的动态。
②降颅内压治疗：适用于颅内压增高但暂时未查明原因或虽已查明原因但仍需要非手术治疗的病例。
3．脑疝形成原因及种类。
答：常见的病因有：1.外伤所致的各种颅内血肿，2.颅内脓肿，3.颅内肿瘤，4.颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变，5.医源性因素。
常见有三类：1. 小脑幕切迹疝，2.枕骨大孔疝，3.大脑镰下疝4．小脑幕切迹疝：①解剖学基础；②临床表现。
答：小脑幕上占位病变或严重脑水肿常常可引起颅内压增高。
导致颞叶钩回通过小脑幕切迹，从高压区向低压区移位，疝出到幕下，压迫损害患侧中脑、动眼神经及阻塞环池和中脑导水管等，从而产生了一系列的临床表现，称为小脑幕切迹疝。
临床表现主要有①颅内压增高症状。
②生命体征明显改变。
③病人意识模糊或昏迷，且逐渐加深。
④早期患侧瞳孔短时间缩小，继之逐渐散大对光反射消失，对侧瞳孔亦逐渐散大。
对侧肢体出现锥体束征或偏瘫，晚期出现去大脑强直。
5．枕骨大孔疝的临床表现。
答：由于颅内压增高，病人剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直，强迫头位。
生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚，因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小。
6．脑疝处理：①处理原则；快速静脉输注高渗降颅内压药物，以缓解病情，争取时间。
②气管内插管。
第二十章颅脑损伤1．头皮损伤的处理原则。
答：较小的头皮损伤在1-2周左右可自行吸收，巨大的血肿可能需4-6周才吸收。
第十九章颅内压增高和脑疝第一节概述颅内压增高(increased intracranial pressure)是神经外科常见临床病理综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征象，由于上述疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2.0kPa (200mmH20)以上，从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高。
颅内压的形成与正常值颅腔容纳着脑组织、脑脊液和血液三种内容物，当儿童颅缝闭合后或成人，颅腔的容积是固定不变的，约为1400—1500 ml。
颅腔内的上述三种内容物，使颅内保持一定的压力，称为颅内压(intracranial pressure, ICP)。
由于颅内的脑脊液介于颅腔壁和脑组织之间，一般以脑脊液的静水压代表颅内压力，通过侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测量来获得该压力数值，成人的正常颅内压为0.7-2.0kPa (70-200 mmH2O)，儿童的正常颅内压为0.5-1.0kPa (50-100 mmH20)。
临床上颅内压还可以通过采用颅内压监护装置，进行持续地动态观察。
颅内压的调节与代偿颅内压可有小范围的波动，它与血压和呼吸关系密切，收缩期颅内压略有增高，舒张期颅内压稍下降;呼气时压力略增，吸气时压力稍降。
颅内压的调节除部分依靠颅内的静脉血被排挤到颅外血液循环外，主要是通过脑脊液量的增减来调节。
当颅内压低于0.7kPa(70 mmH20)时，脑脊液的分泌则增加，而吸收减少，使颅内脑脊液量增多，以维持正常颅内压不变。
相反，当颅内压高于0.7kPa (70 mmH2O)时，脑脊液的分泌较前减少而吸收增多，使颅内脑脊液量保持在正常范围，以代偿增加的颅内压。
另外，当颅内压增高时，有一部分脑脊液被挤人脊髓蛛网膜下腔，也起到一定的调节颅内压的作用。
脑脊液的总量占颅腔总容积的10%，血液则依据血流量的不同约占总容积的2%-11%，一般而言允许颅内增加的临界容积约为5%，超过此范围，颅内压开始增高。
第章颅脑损伤颅脑损伤(cramocerebral trauma, head injury)多见于交通、工矿等事故，自然灾害，爆炸、火器伤、坠落、跌倒以及各种锐器、钝器对头部的伤害;常与身体其他部位的损伤复合存在。
颅脑损伤可分为头皮损伤(scalp injury)、颅骨损伤(skull injury)与脑损伤(brain injury)，三者虽皆可单独发生，但须警惕其合并存在;其中性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。
第一节头皮损伤一、头皮血肿头皮血肿(scalp hematoma)多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的具体层次(图20-1)可分为皮下血肿(subcutaneoushematoma)、帽状键膜下血肿(subgalealhematoma)和骨膜下血肿(subperiostealhematoma)三种。
皮下血肿一般体积小，有时因血肿周围组织肿胀隆起，中央反而凹陷，易误认为凹陷性颅骨骨折，需用颅骨X线摄片作鉴别。
帽状键膜下血肿因该层组织疏松可蔓延至全头部，小儿及体弱者可导致休克或贫血。
骨膜下血肿的特点是局限于某一颅骨范围之内，以骨缝为界，见于颅骨受损之后，如产伤等。
图20-1头皮各层示愈图较小的头皮血肿在1-2周左右可自行吸收，巨大的血肿可能需4-6周才吸收。
采用局部适当加压包扎，有利于防止血肿的扩大。
为避免感染，一般不采用穿刺抽吸。
处理头皮血肿时，要着重于考虑到颅骨损伤甚至脑损伤的可能。
二、头皮裂伤头皮裂伤(scalp laceration)可由锐器或钝器伤所致。
由于头皮血管丰富，出血较多，可引起失血性休克。
处理时须着重于检查有无颅骨和脑损伤，对头皮裂伤本身除按照压迫止血、清创缝合原则外，尚应注意:①须检查伤口深处有无骨折或碎骨片，如果发现有脑脊液或脑组织外溢，须按开放性脑损伤处理;②头皮血供丰富，其一期缝合的时限允许放宽至24小时。
三、头皮撕脱伤头皮撕脱伤(scalp avulsion)多因发辫受机械力牵扯，使大块头皮自帽状健膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。
它可导致失血性或疼痛性休克。
治疗上应在压迫止血、防治休克、清创、抗感染的前提下，行中厚皮片植皮术，对骨膜已撕脱者，需在颅骨外板上多处钻孔至板障，待肉芽组织生长后植皮。
条件允许时，应采用显微外科技术行小血管吻合、头皮原位缝合。
第二节颅骨损伤颅骨骨折(skull fracture)指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变。
颅骨骨折的伤者，不一定都合并严重的脑损伤;没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。
毕竟，颅骨骨折的存在提示伤者受暴力较重，合并脑损伤几率较高。
颅骨骨折按骨折部位分为颅盖骨折(fracture of skull vault)与颅底骨折(fracture of skull base);按骨折形态分为线形骨折(linear fracture)与凹陷性骨折(depressed fracture);按骨折与外界是否相通，分为开放性骨折(open fracture)与闭合性骨折(closed fracture)。
开放性骨折和累及气窦的颅底骨折有可能颅内感染或骨髓炎。
一、线形骨折颅盖部的线形骨折发生率最高，主要靠颅骨X线摄片确诊。
单纯线形骨折本身不需特殊处理，但应警惕是否合并脑损伤;骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦所在部位时，要警惕硬脑膜外血肿的发生;需严密观察或CT检查。
骨折线通过气窦者可导致颅内积气，要注意预防颅内感染。
颅底部的线形骨折多为颅盖骨折延伸到颅底，也可由间接暴力所致。
根据发生部位可分为:(一)颅前窝骨折(fracture of anterior fossa) 累及眶顶和筛骨，可有鼻出血、眶周广泛01血斑(“熊猫眼”征)以及广泛球结膜下癖血斑等表现。
若脑膜、骨膜均破裂，则合并脑脊液鼻漏(CSF rhinorrhea)，脑脊液经额窦或筛窦由鼻孔流出。
若筛板或视神经管骨折，可合并嗅神经或视神经损伤。
(二)颅中窝骨折(fracture of middle fossa) 若累及蝶骨，可有鼻出血或合并脑脊液鼻漏，脑脊液经蝶窦由鼻孔流出。
若累及颖骨岩部，脑膜、骨膜及鼓膜均破裂时，则合并脑脊液耳漏(CSF otorrhea)，脑脊液经中耳由外耳道流出;若鼓膜完整，脑脊液则经咽鼓管流至鼻咽部，可误认为鼻漏;常合并第w ,脑神经损伤。
若累及蝶骨和颖骨的内侧部，可能损伤垂体或第II.III,IV,V,vI脑神经。
若骨折伤及颈内动脉海绵窦段，可因动静脉瘩的形成而出现搏动性突眼及颅内杂音(参阅第二十三章第五节);破裂孔或颈内动脉管处的破裂，可发生致命性的鼻出血或耳出血。
(三)颅后窝骨折(fracture of posterior fossa) 累及颖骨岩部后外侧时，多在伤后1-2日出现乳突部皮下痕血斑(Battle征)。
若累及枕骨基底部，可在伤后数小时出现枕下部肿胀及皮下痕血斑;枕骨大孔或岩尖后缘附近的骨折，可合并后组脑神经(第Ix -)a脑神经)损伤。
诊断颅底骨折的诊断及定位，主要依靠上述临床表现来确定。
疲血斑的迟发性、特定部位以及不是暴力的直接作用点等，可区别于单纯软组织挫伤。
对脑脊液漏( CSF leak)有疑问时，可收集流出液作葡萄糖定量检测来确定。
有脑脊液漏存在时，实际属于开放性脑损伤。
普通X线片可显示颅内积气，但仅30%-50%能显示骨折线;CT检查不但对眼眶及视神经管骨折的诊断有帮助，还可了解有无脑损伤。
颅底骨折本身无需特别治疗，着重于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。
合并脑脊液漏时，须预防颅内感染，不可堵塞或冲洗，不做腰穿，取头高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏和摸涕，给予抗生素。
绝大多数漏口会在伤后1-2周内自行愈合。
如超过1个月仍未停止漏液，可考虑行手术修补硬脑膜，以封闭痰口。
对伤后视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应争取在12小时内行视神经探查减压术。
二、凹陷性骨折凹陷性骨折(depressed fracture)见于颅盖骨折，好发于额骨及顶骨，多呈全层凹陷，少数仅为内板凹陷。
成人凹陷性骨折多为粉碎性骨折(comminuted fracture),婴幼儿可呈“乒乓球，，凹陷样骨折(depressed "ping-pong" fracture)。
骨折部位的切线位X线片，可显示骨折陷人颅内的深度。
CT扫描则不仅了解骨折情况，还可了解有无合并脑损伤。
手术适应证包括:①合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高，CT示中线结构移位，有脑庙可能者，应行急诊开颅去骨瓣减压术;②因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍，如偏瘫、癫痛等，应行骨折片复位或取除手术;③在非功能部位的小面积凹陷骨折，无颅内压增高，深度超过1 cm者，为相对适应证，可考虑择期手术;④位于大静脉窦处的凹陷性骨折，如未引起神经体征或颅内压增高，即使陷人较深，也不宜手术;必须手术时，术前和术中都需作好处理大出血的准备;⑤开放性骨折的碎骨片易致感染，须全部取除;硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。
第三节脑损伤按伤后脑组织与外界相通与否，将脑损伤分为开放性脑损伤(open brain injury)和闭合性脑损伤(closed brain injury)两类。
前者多由锐器或火器直接造成，皆伴有头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂(dural laceration)，有脑脊液漏(CSF leak);后者为头部接触较钝物体或间接暴力所致，不伴有头皮或颅骨损伤，或虽有头皮、颅骨损伤，但脑膜完整，无脑脊液漏。
一、闭合性脑损伤的机制造成闭合性脑损伤的机制甚为复杂，可简化概括为由两种作用力所造成:①接触力:物体与头部直接碰撞，由于冲击、凹陷骨折或颅骨的急速内凹和弹回，而导致局部脑损伤;②惯性力:来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。
受伤时头部若为固定不动状态，则仅受接触力影响;运动中的头部突然受阻于固定物体，除有接触力作用外，尚有因减速引起的惯性力起作用(图20-2).图20-2头部作减速运动时的脑损伤机制粗箭头表示头部运动的方向，细箭头表示头部受到外界物体的阻止大而钝的物体向静止的头部撞击时，除产生接触力外，并同时引起头部的加速运动而产生惯性力;小而锐的物体击中头部时，其接触力可能足以造成颅骨骨折和脑损伤，但其能量因消耗殆尽，已不足以引起头部的加速运动。
单由接触力造成的脑损伤，其范围可较为固定和局限，可无早期昏迷表现;而由惯性力引起的脑损伤则甚为分散和广泛，常有早期昏迷表现。
通常将受力侧的脑损伤称为冲击伤(impact lesion)，其对侧者称为对冲伤(contre-coup lesion) ;例如跌倒时枕部着地引起的额极、颖极及其底面的脑损伤，属对冲伤。
实际上，由于颅前窝与颅中窝的凹凸不平，各种不同部位和方式的头部外伤，均易在额极、颖极及其底面发生惯性力的脑损伤(图20-3) e图20-3闭合性脑损伤时脑挫裂伤的形成机制与好发部位箭头示外力的方向和作用部位，黑区示伤灶1.前额受力所致的额颖叶伤灶;2.颖部受力所致的对侧颖叶伤灶;3.枕部受力所致的额颖叶伤灶;4. kri枕部受力所致的额颖叶伤灶;5.顶盖部受力所致的颖枕叶内侧伤灶二、原发性脑损伤和继发性脑损伤原发性脑损伤(primary brain injury)指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡(cerebral concussion)、脑挫裂伤(cerebralcontusion and laceration)及原发性脑干损伤(primary brain stem injury)等。
继发性脑损伤(secondary brain injury)指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿(brain edema)和颅内血肿(intracranialhematoma)。
脑水肿继发于脑挫裂伤;颅内血肿因颅骨、硬脑膜或脑的出血而形成，与原发性脑损伤可相伴发生，也可单独发生;继发性脑损伤因产生颅内压增高或脑压迫而造成危害。
原发性脑损伤如果有症状或体征，是在受伤当时立即出现，并且不再继续加重。
同样的症状或体征，如果不是在受伤当时出现，而是在伤后过一段时间(长短依病变性质和发展速度而定)出现，且有进行性加重趋势;或受伤当时已出现的症状或体征，在伤后呈进行性加重趋势，皆属于继发性脑损伤所致。
区别原发性和继发性脑损伤有重要临床意义:前者无需开颅手术，其预后主要取决于伤势轻重;后者，尤其是颅内血肿往往需及时开颅手术，其预后与处理是否及时、正确有密切关系，尤其是原发性脑损伤并不严重者。
下面简要叙述几种原发性脑损伤及与之有关的脑水肿;颅内血肿因其特殊的外科意义，将在另一处重点叙述。
