门诊病历模板

门诊护理病历书写范文模板一、一般资料。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业，如教师、工人等]5. 就诊时间：[具体年月日时分]今天这位患者[患者姓名]来门诊啦，是个[年龄]岁的[性别]，从事[职业]工作呢。

二、就诊原因（主诉）患者说呀：“护士啊，我这[详细描述症状，如头疼得像有小锤子在敲，还老咳嗽，感觉喉咙里像有只小猫在挠]，已经[持续时间，如三天]了，实在受不了就来看看了。

”三、现病史。

患者这几天可遭罪喽。

最开始呢，就是感觉[最早出现的症状，如有点轻微的发冷]，以为是在空调房里待久了，没太在意。

结果啊，没过多久就开始[后续出现的症状，如头疼]，头疼起来就像脑袋里住了个调皮的小精灵在捣乱似的。

而且啊，这咳嗽也跟着来凑热闹，一阵一阵的，尤其是晚上，咳得都睡不好觉，感觉肺都要被咳出来了。

喉咙也疼得要命，咽口水都像是在吞小刺一样。

自己在家吃了点[之前用过的药物名称，如果有]，可是一点用都没有，没办法，只能来医院了。

四、既往史。

1. 患者说自己以前身体还算可以，不过呢，有过[列出既往疾病，如感冒病史，得过几次，大概在什么时候]。

每次感冒都要折腾好几天才能好。

2. 还做过[手术名称，如果有]手术，那是在[手术时间]做的，因为[手术原因]。

术后恢复得还算顺利。

3. 没有什么药物过敏史，谢天谢地，这可少了不少麻烦呢。

五、护理评估。

1. 生命体征。

体温：[具体体温数值]℃，一量体温，嚯，有点高呢，难怪患者看起来病恹恹的。

脉搏：[脉搏数值]次/分，脉搏跳得有点快，就像在着急赶路的小马蹄一样。

呼吸：[呼吸数值]次/分，呼吸也比正常快了些，感觉像小风扇加速运转了。

血压：[收缩压数值]/[舒张压数值] mmHg，血压还算正常范围，这算是个小安慰吧。

2. 身体状况评估。

患者面色有点苍白，就像被霜打过的小白菜一样。

嘴唇也干干的，都起皮了，估计是发烧烧的，身体里的水分都被“烤干”了一些。

门诊病历模板示范患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，35岁。

职业，教师。

就诊日期，XXXX年XX月XX日。

主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐三天。

现病史：患者于三天前开始出现头痛、伴有恶心、呕吐症状，无明显诱因。

头痛为持续性钝痛，程度中等，无放射痛。

伴有恶心，呕吐物为食物残渣，次数约3次/天，呕吐后可暂时缓解头痛。

无发热、视物模糊、意识障碍等症状。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，药物过敏史未发现。

个人史：患者平时作息规律，饮食健康，无不良嗜好，精神状态良好。

家族史：患者父母健在，无遗传性疾病史。

体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染。

生命体征，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。

头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。

肺部呼吸音清，心率齐，无杂音。

辅助检查：头颅CT示，脑实质未见明显异常，脑室系统对称，脑沟回形态正常。

诊断：1. 偏头痛。

2. 消化性溃疡。

治疗方案：1. 对症治疗，头痛时口服阿司匹林缓解疼痛。

2. 消化性溃疡治疗，口服奥美拉唑抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合。

注意事项：1. 避免劳累，保持充足睡眠。

2. 饮食宜清淡，少食多餐，避免辛辣刺激性食物。

3. 定期复诊，观察病情变化。

随访计划：患者于1周后复诊，观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解情况。

医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上为患者XXX的门诊病历，仅供参考。

眩晕、耳鸣、恶心、呕吐、出汗等症状同时出现。
月经停止，乳房有刺痛、膨胀和搔痒感，常有恶心、呕吐 的 感觉，皮肤颜色有变化，阴道黏膜变色，容易疲倦，频尿 。
兴奋期：表现为颜面潮红或苍白，眼结膜充血，欣快和兴 奋，谈话滔滔不绝，行为失控、易怒、易喜、易悲、易感 情用事，常有恶心、呕吐。共济失调期：动作笨拙，步态 不稳，语言不清。昏睡期：面色苍白，皮肤湿冷，口唇青 紫，呼吸减慢有鼾音 ，体温下降 ，由躁动进入昏睡或昏 迷 ，大小便失禁，甚至呼吸循环中枢抑制而死亡。
反复咳嗽、喘息 加重伴咳痰。前病人因受凉出现咳嗽、 咳痰，无发热，到医院就诊，经治疗好转，此后每逢季节 更替或刺激性气体后出现上述症状加重，多次入院治疗， 诊断支气管哮喘，病人劳动能力及耐力呈进行性下降， 天前出现上述症状加重，伴咳痰，无呼气性呼吸困难。
流黄涕，鼻塞 天，伴咽部不适及轻微咳嗽，无发热。过去 有过敏性鼻炎史。睡眠差，大便 通畅。
模板诊断名称 标准门诊
急性上呼吸道感染（细菌、病毒混合感染） 成人 急性上呼吸道感染（细菌、病毒混合感染） 儿童
单纯性感冒（风热型） 单纯性感冒（风寒型） 感冒咳嗽发热（儿童）
扁桃体炎（肿大）咳嗽（成人）
急（慢）性咽ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ炎 淋巴结炎
化脓性扁桃体炎 喘息性哮喘
上感、急性支气管感染 肺部感染
喘息型支气管炎 鼻炎（风热性）
病儿每天的大便次数超过三次，大便呈稀水样、粘液样或 脓血样。有时还伴 有发热、恶心、呕吐等症状。由于频繁 腹泻和呕吐，病儿体内失去大量水分和电 解质，因而可发 生脱水。脱水时常表现为尿少、眼窝凹陷、哭无泪，皮肤 干燥和 体重下降。严重的出现嗜睡、烦躁等。
天前受凉后出现恶心，呕吐 次，为胃内容物，发热 度， 随后出现腹痛，腹泻？样便，？泡沫，每天 次。

竭诚为您提供优质文档/双击可除门诊病历范文大全篇一：门诊病历书写范例门诊病历书写范例一、咽异物食鱼后咽部异物感3小时。

患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。

异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。

pe：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。

咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。

Imp:咽异物二、急性会厌炎咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。

2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。

没有发热，没有呼吸困难。

T38cp100次/分R34次/分b.p130/80mmhg呼吸平稳。

鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。

各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。

张口无受限，口腔较多分泌物畜流。

扁桃体I 度大，表面无伪膜。

咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。

无声嘶，无喉鸣。

会厌充血，高度肿胀呈球形。

声门无法窥及。

颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。

诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx急性咽炎20XX.11.25咽痛伴吞咽痛x天。

发病来无发热、头痛，无张口困难。

即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史p.e：一般情况可。

体温不高。

耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。

鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。

口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。

喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。

颈部淋巴结：右颌下可及一1.0x2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。

Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid2、抗生素：泰力特0.25x6#/0.25Qd3、中药清热解毒：双黄连10支x2盒/1支Tid签名：xxx三、慢性咽炎20XX.11.25咽部异物感6月。