疾病门诊病历范文门诊病历书写(优秀3篇)

疾病门诊病历范文门诊病历书写（优秀3篇）2023年疾病门诊病历范文(推荐篇一您好！本人在本年度的针灸临床工作中，牢固树立为人民服务的思想，急患者之所急，想患者之所想，认真做好各项业务性工作及事务性工作，全面贯彻执行上级领导安排和布置的各项任务，全面履行了一名医师的岗位职责要求述职如下。

一、贯穿一条主线，情为群众所系二、坚持两个导向，营造和谐氛围三、做到三个必须，塑造良好形象第一必须有宽广的胸怀。

海纳百川，有容乃大。

作为医生，对于患者的责难，同事之间的误解等要有正确的态度和心胸，以诚待人，以理服人，才能凝聚成一个团结和睦的集体。

其次必须有严格的自律。

认真学习党的路线方针政策，求真务实，清正廉明；不该说的不说，不该许的诺不许，不让千里长堤溃于蚁穴。

第三必须有高远的境界。

一个好的医生必须立足长远，有前人栽树、后人乘凉、敢当人梯的觉悟，有新竹高于旧树枝的勇气，有敢于创新的胆略，有俯首甘为孺子牛的情操，用明天的眼光做今天的事情，多做基础工作，多干惠民实事。

四、抓住四个关键，提高服务水平在业务上，本人刻苦钻研业务知识，一丝不苟，尽职尽责完成本职岗位所承担的工作任务，工作成绩突出，成为本单位针灸骨干。

开展了针灸治疗内、外、妇、儿常见病、多发病的诊治，对一些慢性顽固性疾病，采用自己独特的手法，取得了很好的效果。

尤其擅长治疗各种疼痛(颈肩腰痛、三叉神经痛、偏头痛、痛经……)、神经性耳聋耳鸣、面瘫、腰椎间盘突出、失眠、中风后遗症等。

一年来，通过大量病例观察，运用独特的治疗方法，取得了事半功倍的效果，撰写了“浅刺电针加频谱治疗早期面瘫临床观察”、“浅刺夹脊穴加频谱治疗腰椎间盘突出临床观察”等论文，并相继在省级刊物上发表。

对处在中医理论前沿的“经络系统的实质”进行探索，并发表论文，其论点被日本一学者在实验研究中证实。

本人在临床中，深感患者恐惧针刺疼痛，经反复研究实践，创立了“无痛”针法，使患者乐于接受，深受好评。

针对部分无法行走的偏瘫患者，本人无偿上门服务，精心诊治，直至患者可到门诊就诊，曾多次收到患者表扬信。

内科门诊病历书写范文内科门诊病历。

患者姓名，张三性别，男年龄，45岁科别，内科门诊。

主诉，发热、咳嗽、乏力1周。

现病史，患者1周前无明显诱因出现发热，体温最高达38.5℃，伴有干咳，咳痰较少，无胸痛、咳血等症状。

同时感觉乏力，食欲减退，睡眠不佳。

未到医院就诊，自行口服退热药及感冒药治疗，症状缓解不明显，故来就诊。

既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史及外伤史。

个人史，否认吸烟、酗酒史，否认过敏史。

家族史，否认家族遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染及出血点。

查体，生命体征，血压120/80mmHg，脉搏80次/分，呼吸20次/分，体温38.2℃。

头颅，无畸形，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，无抵抗。

心肺听诊，心率齐，心音有力，无杂音，肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

腹部，腹部平坦，无压痛，肝、脾未及及明显肿大，肠鸣音正常。

四肢，无浮肿，无肌肉萎缩。

辅助检查，血常规，白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比20%，单核细胞百分比4%，血小板计数180×10^9/L。

C反应蛋白，阳性。

胸部X光片，肺纹理增多，未见实变影。

诊断，1. 上呼吸道感染；2. 贫血。

处理意见，1. 对症治疗，给予退热药物降温，支持疗法，多饮水；2. 抗感染治疗，口服抗生素治疗；3. 营养支持，多喝水，多吃易消化的食物，增加蛋白质摄入；4. 观察，密切观察病情变化，必要时复查血常规及胸部X光片。

随访，患者病情好转，体温恢复正常，咳嗽减轻，乏力症状明显改善。

嘱患者继续口服抗生素治疗，多饮水，多休息，定期复查血常规及胸部X光片。

如有不适及时就诊。

医生签名，XX科主任日期，XXXX年XX月XX日。

以上是一份内科门诊病历范文，仅供参考。

中医门诊病历范文患者姓名，李小姐性别，女年龄，35岁职业，教师。

初复诊，初诊就诊日期，2023年1月10日。

主诉，月经不调、腹痛、情绪低落。

现病史，患者自述月经来潮不规律，周期不定，量少色淡，伴有腹痛，经常在月经来潮前后出现情绪低落，易疲劳，食欲不振，睡眠质量差，精神状态差，体重波动较大。

曾在当地医院就诊，诊断为月经不调，给予益母草颗粒、调经灵颗粒等中药治疗，效果不佳。

患者因症状严重影响生活质量，故来我院就诊。

既往史，无特殊。

个人史，患者平素饮食规律，不挑食，无过量饮酒，不抽烟。

家族史，无特殊。

体格检查，患者神志清楚，面色萎黄，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

辅助检查，血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、妇科B超等检查均未见明显异常。

中医辨证，患者证属气滞血瘀、肾虚血亏证。

中医诊断，月经不调。

治疗方案，调经活血、温肾补血。

处方，当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、熟地黄、黄芪、女贞子、枸杞子、山药、肉桂、炙甘草等，煎服。

指导意见，1. 饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜水果，忌食辛辣刺激性食物；2. 加强营养，适量补充蛋白质和维生素；3. 调整作息，保证充足睡眠，避免熬夜；4. 避免情绪波动，保持心情舒畅。

随访，患者随访1周，月经周期有所缩短，量少色淡，腹痛明显减轻，情绪状态有所好转。

继续原方治疗，加减适宜。

患者自来我院就诊，诉月经不调、腹痛、情绪低落，经详细询问病情，患者自述月经来潮不规律，周期不定，量少色淡，伴有腹痛，经常在月经来潮前后出现情绪低落，易疲劳，食欲不振，睡眠质量差，精神状态差，体重波动较大。

曾在当地医院就诊，诊断为月经不调，给予益母草颗粒、调经灵颗粒等中药治疗，效果不佳。

患者因症状严重影响生活质量，故来我院就诊。

患者平素饮食规律，不挑食，无过量饮酒，不抽烟。

患者神志清楚，面色萎黄，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、妇科B超等检查均未见明显异常。

中医辨证为气滞血瘀、肾虚血亏证，中医诊断为月经不调。

精品范文-门诊病历书写范文_病历书写范文三篇病历书写范文(1)门(急)诊病历的写法门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。

（1）、认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。

每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

（2）、记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。

如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

（3）、复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。

包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。

初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。

对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如发热待诊(查)等.（4）、急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。

对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。

（5）、门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

（6）、首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。

若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

（7）、实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历姓名：xx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科初诊记录xx年xx月xx8反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

门诊病历模板示范患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，35岁。

职业，教师。

就诊日期，XXXX年XX月XX日。

主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐三天。

现病史：患者于三天前开始出现头痛、伴有恶心、呕吐症状，无明显诱因。

头痛为持续性钝痛，程度中等，无放射痛。

伴有恶心，呕吐物为食物残渣，次数约3次/天，呕吐后可暂时缓解头痛。

无发热、视物模糊、意识障碍等症状。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，药物过敏史未发现。

个人史：患者平时作息规律，饮食健康，无不良嗜好，精神状态良好。

家族史：患者父母健在，无遗传性疾病史。

体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染。

生命体征，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。

头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。

肺部呼吸音清，心率齐，无杂音。

辅助检查：头颅CT示，脑实质未见明显异常，脑室系统对称，脑沟回形态正常。

诊断：1. 偏头痛。

2. 消化性溃疡。

治疗方案：1. 对症治疗，头痛时口服阿司匹林缓解疼痛。

2. 消化性溃疡治疗，口服奥美拉唑抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合。

注意事项：1. 避免劳累，保持充足睡眠。

2. 饮食宜清淡，少食多餐，避免辛辣刺激性食物。

3. 定期复诊，观察病情变化。

随访计划：患者于1周后复诊，观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解情况。

医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上为患者XXX的门诊病历，仅供参考。

第1篇中医骨科门诊病历范文：患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：工人住址：XX市XX区XX路XX号就诊日期：2022年9月10日主诉：患者于1周前因搬重物时扭伤腰部，疼痛难忍，活动受限，遂来我院就诊。

现病史：患者于1周前在搬重物时不慎扭伤腰部，当时感到腰部剧痛，活动受限，休息后疼痛有所缓解，但仍感腰部不适。

曾自行服用止痛药，效果不佳。

近日疼痛加剧，影响睡眠，故来我院就诊。

既往史：既往身体健康，无重大疾病史。

家族史：家族中无类似疾病史。

体格检查：1. 一般情况：神志清楚，精神可，表情痛苦，体态自如。

2. 望诊：腰部肌肉紧张，压痛明显，局部皮肤无异常。

3. 闻诊：患者无特殊气味。

4. 闻诊：患者呼吸平稳，心率、血压正常。

（1）腰部活动度检查：腰部活动受限，前屈、后伸、侧弯均受限。

（2）腰部压痛点检查：腰部压痛点位于腰骶部，局部压痛明显。

（3）腰部肌肉力量检查：腰部肌肉力量正常。

辅助检查：1. 血常规：未见异常。

2. 尿常规：未见异常。

3. X线检查：腰椎正位片显示L4/L5椎间盘突出。

诊断：腰间盘突出症（L4/L5）治疗：1. 中医治疗：（1）针灸治疗：采用针刺腰部压痛点、足三里、委中等穴位，每日1次，每次30分钟。

（2）拔罐治疗：在腰部压痛点进行拔罐，每日1次，每次15分钟。

2. 西医治疗：（1）药物治疗：给予非甾体抗炎药，如布洛芬缓释胶囊，每日3次，每次1粒。

（2）理疗：采用中频电疗、红外线照射等方法，每日1次，每次30分钟。

3. 日常护理：（1）注意休息，避免过度劳累。

（2）加强腰部肌肉锻炼，提高腰部稳定性。

（3）保持良好姿势，避免久坐、久站。

4. 随访：1周后复查，了解病情变化，调整治疗方案。

患者经过1周的治疗，腰部疼痛明显减轻，活动度有所改善，睡眠质量提高。

继续治疗1周后，腰部疼痛消失，活动度恢复正常。

总结：本病例为腰间盘突出症（L4/L5）患者，经过中医和西医的综合治疗，患者症状明显改善，生活质量得到提高。

竭诚为您提供优质文档/双击可除门诊病历范文大全篇一：门诊病历书写范例门诊病历书写范例一、咽异物食鱼后咽部异物感3小时。

患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。

异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。

pe：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。

咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。

Imp:咽异物二、急性会厌炎咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。

2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。

没有发热，没有呼吸困难。

T38cp100次/分R34次/分b.p130/80mmhg呼吸平稳。

鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。

各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。

张口无受限，口腔较多分泌物畜流。

扁桃体I 度大，表面无伪膜。

咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。

无声嘶，无喉鸣。

会厌充血，高度肿胀呈球形。

声门无法窥及。

颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。

诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx急性咽炎20XX.11.25咽痛伴吞咽痛x天。

发病来无发热、头痛，无张口困难。

即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史p.e：一般情况可。

体温不高。

耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。

鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。

口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。

喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。

颈部淋巴结：右颌下可及一1.0x2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。

Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid2、抗生素：泰力特0.25x6#/0.25Qd3、中药清热解毒：双黄连10支x2盒/1支Tid签名：xxx三、慢性咽炎20XX.11.25咽部异物感6月。

各种疾病门诊病历范文患者姓名，李华性别，男年龄，45岁就诊日期，2023年1月15日。

主诉，右侧腹痛1周。

现病史，患者1周前出现右侧腹痛，疼痛为阵发性，伴有恶心、呕吐，食欲减退。

疼痛部位位于右下腹，疼痛程度为6/10，无放射痛。

患者未进行任何治疗。

既往史，患者有高血压病史10年，平时服用降压药物控制血压。

个人史，无特殊。

家族史，患者父亲有冠心病史，母亲无明显疾病。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，无黄染，无浮肿。

心率80次/分，血压140/90mmHg。

腹部平坦，未见明显蠕动波动，右下腹压痛明显，反跳痛阳性。

辅助检查，血常规，白细胞计数11.5×10^9/L，中性粒细胞比例75%。

腹部B 超，右下腹见明显肠管扩张，局部肠管壁增厚。

初步诊断，急性阑尾炎。

处理意见，留观，禁食禁饮，静滴抗生素，定期观察病情变化。

患者姓名，王明性别，女年龄，30岁就诊日期，2023年2月10日。

主诉，发热、咳嗽1周。

现病史，患者1周前出现咳嗽、发热，痰为黄色，伴有乏力、食欲减退。

症状逐渐加重，未进行任何治疗。

既往史，患者无慢性疾病史。

个人史，无特殊。

家族史，无特殊。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，无黄染，无浮肿。

心率90次/分，呼吸频率20次/分，体温38.5℃。

肺部闻及湿啰音。

辅助检查，血常规，白细胞计数12.0×10^9/L，C反应蛋白阳性。

胸部X光片，双肺散在斑片状浸润影。

初步诊断，急性支气管炎。

处理意见，口服抗生素，退热镇咳，加强营养，密切观察病情变化。

患者姓名，张三性别，男年龄，60岁就诊日期，2023年3月5日。

主诉，胸痛、气促2天。

现病史，患者2天前出现胸痛、气促，活动后加重，休息后缓解。

无发热、咳嗽、咳痰，无心悸、头晕、恶心、呕吐。

曾有高血压病史20年，平时服用降压药物控制血压。

既往史，患者有高血压病史20年，有冠心病病史10年，曾行支架植入术。

个人史，无特殊。

家族史，患者父亲有冠心病史，母亲无明显疾病。

门诊病历范文30份简短以下是30份门诊病历范文，每份描述病情简短而清晰，以供参考。

1. 高血压病情部门：内科门诊主诉：患者出现头痛、头晕症状，测量血压为150/90 mmHg。

现病史：高血压病史5年，控制不佳。

体格检查：血压150/90 mmHg，心率正常。

初步诊断：高血压处理计划：调整现用抗高血压药物，建议定期监测血压并咨询营养师。

2. 咳嗽症状部门：呼吸科门诊主诉：患者出现咳嗽、咳痰症状，持续一周。

现病史：无痰带血、呼吸急促等其他症状。

体格检查：呼吸音正常，无明显异常。

初步诊断：上呼吸道感染处理计划：建议休息、多喝水，监测体温，并根据症状调整药物。

3. 皮肤过敏反应部门：皮肤科门诊主诉：患者出现皮肤瘙痒、红斑症状，近期接触过新洗衣粉。

现病史：无其他过敏史。

体格检查：红斑散在，瘙痒明显。

初步诊断：过敏性皮炎处理计划：建议停止使用有可能引起过敏的洗衣粉，并在医师指导下使用抗过敏药物。

4. 腹痛和呕吐部门：普外科门诊主诉：患者出现腹痛和呕吐症状，持续8小时。

现病史：胃食管反流病史。

体格检查：腹部压痛，腹肌紧张。

初步诊断：急性胃炎处理计划：休息卧床，禁食、禁止进食刺激性食物，并咨询消化科专家。

5. 腰痛症状部门：骨科门诊主诉：患者出现腰痛症状，于运动后加重。

现病史：无外伤史。

体格检查：腰部叩击痛，腰椎活动受限。

初步诊断：腰肌劳损处理计划：建议休息，热敷，避免剧烈运动，并根据需要咨询理疗师。

6. 长期便秘问题部门：消化科门诊主诉：患者出现长期便秘问题，腹胀不适。

现病史：长期饮食不规律。

体格检查：腹部轻微压痛，蠕动减弱。

初步诊断：慢性便秘处理计划：调整饮食结构，增加膳食纤维摄入量，并咨询营养师。

7. 膝关节疼痛部门：骨科门诊主诉：患者出现膝关节疼痛，近期没有明显外伤。

现病史：无关节疾病史。

体格检查：膝关节轻触痛，活动受限。

初步诊断：膝关节劳损处理计划：建议休息，局部冷敷，避免过度运动，并根据需要咨询物理治疗师。

中医门诊病历范文30份中医门诊病历记录的撰写是一项重要的临床工作，它不仅能够帮助医生全面、系统地了解患者的病情，同时也是医生与患者沟通的重要桥梁。

下面提供五篇中医门诊病历的范文，供参考。

病历范文一：感冒主诉：患者男，32岁，因咳嗽、发热、头痛、鼻塞、咽痛2天来诊。

现病史：患者2天前无明显诱因出现发热，最高体温达38.5℃，伴有咳嗽、咽痛、鼻塞、流清涕、头痛，自感寒战，未经正规治疗，症状持续存在，故来诊。

体检：体温38.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

咽部轻度充血，扁桃体无肿大，肺部听诊无异常。

中医诊断：风寒感冒治疗原则：解表散寒，温中止咳。

方药：麻黄汤加减。

麻黄9g，桂枝9g，杏仁9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚。

治疗结果：服药2日后，患者体温恢复正常，咳嗽、咽痛等症状明显减轻，继续服药3日，症状全部消失。

病历范文二：胃痛主诉：患者女，45岁，反复胃痛1年余，加重1周。

现病史：患者1年前开始出现胃部不适，饮食不规律时症状加重，近1周来胃痛明显加重，伴有烧心、反酸。

体检：腹部软，上腹部轻压痛，未触及包块，肝脾未触及，其他查体无异常。

中医诊断：胃痛症（寒凝胃脘）治疗原则：温中散寒，调和脾胃。

方药：理中汤加减。

干姜9g，白术9g，茯苓15g，炙甘草6g，附子（炮）6g。

治疗结果：患者服药1周后，胃痛症状明显减轻，继续服药2周，胃痛症状消失，食欲恢复正常。

病历范文三：失眠主诉：患者女，28岁，失眠2个月。

现病史：患者自述2个月前因工作压力大开始出现入睡困难，夜醒次数增多，早醒，睡眠质量差，伴有心烦易怒，记忆力下降。

体检：精神状态良好，未见明显异常。

中医诊断：心脾两虚治疗原则：养心安神，健脾益气。

方药：甘麦大枣汤加减。

酸枣仁30g，茯苓15g，远志10g，甘草6g，大枣10枚，麦门冬15g。

治疗结果：患者服药1周后，睡眠质量有所改善，继续服药1个月，失眠症状基本消失，精神状态良好。