18例后腹腔镜输尿管结石切开取石术的体会

18例后腹腔镜输尿管结石切开取石术的体会
包国建　程洪军
(东阳市中医院,浙江东阳322100)
摘　要　目的　探讨后腹腔镜输尿管中上段结石切开取石术的技术要点和临床价值。

方法　后腹腔镜输尿管切开取石术。

结果　18例手术均取得成功,手术时间75～160分钟,失血量20～40ml,住院时间3～5天,随访2～12个月,无尿漏及输尿管狭窄,肾盂积水明显减轻或者消失。

结论　后腹腔镜输尿管切开取石术创伤小、痛苦少、恢复快,是治疗输尿管结石有效、可行的微创手术,可部分替代开放输尿管切开取石术。

关键词　腹腔镜　输尿管结石　微创手术
东阳市中医院自2004年8月至2006年3月收治18例输尿管结石患者,通过腹腔镜下切开取石,近期疗效满意,现报道如下。

1　资料与方法
111　一般资料　本组18例,男11例,女7例,年龄23～75岁,平均5312岁,病程7天～3年,输尿管上段结石11例,输尿管中段结石7例,左侧10例,右侧8例,症状主要有腰酸腰痛,镜下血尿。

合并高血压5例,糖尿病3例,急性无尿1例。

体外冲击波碎石术(ESW L)治疗失败6例。

经B超、腹部平片(K UB)、静脉肾盂造影(I VP)检查明确诊断,18例患者均有阳性结石,结石大小115cm×110cm～212cm×116cm大小,均合并不同程度的肾积水和梗阻上段输尿管扩张。

112　手术方法　全部病例均在全身麻醉下行后腹腔镜输尿管切开取石术,术前复查K UB,了解结石有无变化,术前留置导尿。

采用侧卧位,患侧在上,分别在相当于腋前、中、后线建立3个工作孔,第一穿刺点位于髂嵴上二横指与腋中线相交处,切口115cm,切开皮肤及筋膜后置入自制水囊扩张(注水500ml)5分钟后,放出注水,第二、三个工作孔分别位于腋前线、腋后线、于肋缘下2cm相交处,三点成等腰三角形,边长约15～20cm,从第一工作孔插入10m m穿刺套管,放入腹腔镜,注入C O2,压力为113～119kPa,其它二孔插入5mm穿刺套管,逐步分离于腰大肌前方寻找输尿管及结石部位,纵向锐性切开结石区输尿管,取出结石,内置双J管,上达肾盂、下置膀胱,然后用5-0可吸收线缝合输尿管切口冲洗手术野,置引流管于穿刺孔引出固定,缝合穿刺口手术结束。

2　结　果
18例患者输尿管结石一次性取净,术中无中转开放手术,手术时间为75～160分钟,平均86分钟,失血20～40ml,术后1～2天拔除后腹膜引流管,术后2天下床活动,随访2～12个月,B超或静脉尿路造影(I VP)检查证实18例患者肾盂积水均明显减轻,无积水加重情况,无输尿管切开处狭窄。

3　讨　论
腹腔镜下输尿管切开取石术在临床应用已逾10年[1],手术有两种途径:一是经腹腔,二是经腹膜后。

经腹膜后腹腔镜手术途径的优点:入路直捷、不干扰腹腔、分离组织少、损伤少、对肠道功能的影响小、恢复快,手术时间也从早期报道的平均158分钟至近期报道[2]的平均111分钟,手术的并发症如尿漏、下肢血管栓塞、肠梗阻等,主要和手术时间长或手术未能完善解决引流等问题有关。

本组18例均采用腹膜后途径手术,手术平均时间为86分钟,内置支架管,输尿管切口缝合可靠,术后引流通畅,并发症少,近期效果满意。

后腹腔镜输尿管切开取石术前确定结石的位置非常重要,术前K UB平片大致可确定结石位置。

后腹腔的空间狭小,结构不易辨认,术中寻找输尿管是手术的关键。

腰大肌、肾脏下极及后腹膜交界线是腹腔镜下寻找输尿管及结石的重要解剖标志。

上段结石由于大部分患者有肾积水、肾体积增大导致下极下移,输尿管上段偏上部分多位于肾下极附近,因此肾下极是定位输尿管上段(下转第212页)
张、焦虑、恐惧,在检查中肠腔充气以及进退肠镜引起牵拉反应,致腹部疼痛,甚至剧烈疼痛使很多患者终止检查[1];肠镜是诊断和治疗消化性疾病的一项重要手段,有些疾病的确诊和治疗必须通过肠镜来进行,如包括慢性结肠炎、结肠息肉等在内的病变;确定肿瘤是恶性还是良性,排除一些异物等,常规肠镜检查过程中肠道反射性痉挛,通过结肠脾曲和肝曲等部位时,患者疼痛感觉明显,难以忍受,尤其是老年患者,易导致心血管意外发生;近年来,由于短效全麻药物异丙酚的应用,使患者在接受肠镜检查时不再感到痛苦,但使用的全麻药具有对循环、呼吸的抑制作用,特别是老年患者因各方面的功能衰退,异丙酚对心血管、呼吸由于年龄依赖的生理、病理和环境与遗传因素,老年人中枢神经系统对静脉麻醉药与镇痛药敏感性增加,更容易出现反应。

单纯异丙酚麻醉,其镇痛作用较弱,剂量过大患者血压下降可达40%[2],血压波动太大,势必对有些老年患者造成损害和危险,因此,必须用较为安全的方法。

芬太尼是一种强镇痛药,脂溶性高,易进入脑,也容易由脑重新分布到体内其他组织,与异丙酚合用,可明显增强麻醉效能,使术中麻醉效果更为满意[3]。

本组结果表明,采用无痛检查技术,患者的不良反应明显减少,患者清醒快;血压平稳,肌松作用明显增强,清醒后均无检查记忆及痛苦经历,均表示愿意接受检查或再次检查;但患者应用芬太尼联合异丙酚后,异丙酚用量明显减少,镇痛效果仍满意;但异丙酚是一种全麻药,对呼吸和循环有抑制作用,无痛肠镜在其使用过程中必须有麻醉科医师在场密切观察和指导,消化科医师和麻醉科医师在操作中应相互信赖,有效配合进行操作,病人生命体征不平稳时,消化科医师应听从麻醉科医师的建议和安排,暂停或中止操作。

参考文献
1　黄晓波,陈江山,姚文建,等1异丙酚和芬太尼复合麻醉应用于无痛结肠镜检查1临床麻醉学杂志,2004120(3):539
2　庄心良,曾因明,陈伯銮1现代麻醉学1第3版1北京:人民卫生出版社,20041484
3　金毅,徐建国,林柠,等1芬太尼与异丙酚联合用于人工流产术的麻醉1中华麻醉学杂志,2001,21(11):701
(上接第198页)结石的重要标记,找到肾下极并在其内侧分离可很快找到扩张的输尿管。

中段输尿管结石,以入盆口髂血管为标志,找到侧腹膜后,在髂血管消失处或生殖血管附近探查,容易找到输尿管。

另外,结石上方输尿管有扩张和积水也是寻找结石的标志,在输尿管质硬处或隆起处即可找到结石,切开输尿管前用无损伤钳夹住或托起,或压迫结石上方输尿管将其固定,这样可避免结石上移并利于找到切开,切口稍长于结石,输尿管纵向切开再用分离钳将结石充分游离后完整取出。

可根据输尿管的情况,选择合适的支架管,支架管的放置,不仅可以探查输尿管的通畅情况,而且可减少或避免术后尿漏和输尿管狭窄的发生,本组病例均放置支架管,术后随访恢复良好,未发现狭窄和尿漏。

输尿管切口的缝合用5-0可吸收带针线,取其针端15～20cm,间断或连续缝合,缝合时注意准确对合输尿管黏膜,缝合的组织不要过多,以免术后发生管腔的狭窄。

尿漏的发生与输尿管切开取石后未缝合又未放置支架管有关[3,4],选择合适的支架管,可减少或避免术后发生尿漏和输尿管狭窄。

本组病例输尿管结石较大,梗阻以上输尿管扩张明显,故放置支架管,未发生尿漏和输尿管狭窄。

后腹腔镜输尿管切开取石术成功的关键是结石的定位,套管的放置,良好的尿路内引流,熟练的缝合技术,手术创伤小,并发症少、恢复快,特别对输尿管梗阻引起肾功能不全的患者与开放手术相比更具优越性,是治疗输尿管结石有效、可行的微创手术,随着技术的不断完善,可部分替代开放输尿管切开取石术。

参考文献
1　Raboy A,Ferfli G s,Loflreda R,et al1Iaparoscopic ureterolithotomg,Urol2 ogy,1992139(3):223
2　张旭,朱庆国,马鑫,等1后腹腔镜输尿管切开取石术,临床泌尿外科杂志,2003,18(6):327
3　G aur D D,T rivedis,Prabhudesai M R,et al1Laparoseopic Ureterolithoto2 my,technicalcons-iderafions and long term follow Up1B JU Int, 2002189:339
4S ingal R K,Denstdet J D1C ontem porary management of ureteral stones1Urol Clin N Am,1997,24:59。