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人工髋关节置换的假体选择 hou学习课件

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《人工全髋关节置换》课件

《人工全髋关节置换》课件

假体选择与安放
金属对金属
适用于年轻患者，能减少 磨损，提高关节活动度。
金属对聚乙烯
适用于老年患者，聚乙烯 材料耐磨性好，能承受较 大的压力。
陶瓷对陶瓷
适用于对关节活动度要求 高或年轻患者，具有低磨 损、高强度的特点。
术后处理与康复
01
02
03
04
术后护理
密切观察患者生命体征，预防 感染，及时处理并发症。
02
人工全髋关节置换的手术方法
手术入路
01
02
03
前侧入路
适用于初次髋关节置换， 优点是手术视野好，操作 方便，对关节后侧结构损 伤小。
后侧入路
适用于髋关节发育不良或 骨盆畸形等复杂病例，能 更好地暴露髋关节后侧结 构。
侧方入路
适用于肥胖患者或需要同 时处理髋关节周围其他病 变的情况，能减少手术创 伤。
松动和下沉。
脱位与松动的原因包括手术操 作不当、术后康复不当和患者
自身条件等。
处理方法包括手法复位、手术 治疗和调整康复计划等。
血栓形成与肺栓塞
血栓形成是指在人工全髋关节置换术 后，血液在静脉内凝结形成血栓。
血栓形成与肺栓塞的原因包括术后制 动、长期卧床和手术操作等。
肺栓塞是指血栓脱落并随血液循环进 入肺部，阻塞肺动脉。
功能锻炼
根据患者情况制定个性化的康 复计划，逐步恢复关节功能。
药物治疗
使用消炎止痛药、抗凝药等， 减轻术后疼痛和预防血栓形成
。
定期复查
术后定期进行X光检查，评估 假体位置和磨损情况，及时调
整康复计划。
03
人工全髋关节置换的并发症与处 理
感染
01
感染是人工全髋关节置 换术后的严重并发症之 一，分为早期感染和晚 期感染。

髋关节置换术PPT课件

髋关节置换术PPT课件
对局部骨质完整性要求较高，不能矫正畸形 术后假体松动、骨质吸收发生率高，现已少用 年轻患者的过渡性手术，失败后仍有机会改行全髋置换。
15
手术概述
人工股骨头置换与全髋置换选择
A 人工股骨头置换 - 费用少、创伤小，术后可早期活动，但晚期 髋臼软骨 磨损率和股骨头假体松动率较高;不需要处理髋臼一侧
骨科
—髋关节置换术
5
内容
一、髋关节 解剖 二、髋关节置换术入路 三、手术技术
6
髋关节解剖
髋关节定义：
髋臼和股骨头以及周围的肌肉和韧带组成 • 连接躯干和下肢的关节 • 是球窝关节 • 它周围环绕人体最强大的肌肉和韧带
7
髋关节假体
8
Autobloquante™
股骨假体 Femur
髋关节 Hip
22
入路详解
外侧入路
23
入路详解
外侧入路
阔筋膜张肌 臀中肌 臀小肌 关节囊 股外侧肌
大子
臀中肌 关节囊 股骨颈 股外侧肌
关节囊
大转子
臀中肌 阔筋膜张肌
股外侧肌
髋臼
髂腰肌 股外侧肌
大转子
股骨头
大转子
24
入路详解
外侧入路
阔筋膜 阔筋膜张肌关节囊 股直肌肌腱
关节囊
股直肌
臀中肌 臀中肌
大转子
股外侧肌
内收外旋位，右髋强直于屈 曲外展外旋位。腰椎活动尚 可。双膝关节活动基本正常。 • 诊断：强直性脊柱炎
王XX, male 47Y
27
术前准备以及计划
• 触诊法检查两侧髋外展肌 力。
• 检查腰椎活动度 • HLA-B27阳性， • CT:两侧骶髂关节狭窄硬
化，关节面不规整。 • 腰椎正侧位片示轻度增生，

髋关节假体的选择PPT课件

髋关节假体的选择PPT课件
19
发固定阶段
1、假体多孔表面所发生的骨长入。 2、骨骼在6-12 周初步达到生物固定。
3、假体孔的大小在350-550μm 最佳, 过大或过小都不利于骨的长入, 孔隙 度以20%-40%为宜,
4、喷塑厚度在50μm 最佳, 过厚容易 剥脱, 过薄则容易过早吸收。
20
固定与微动的关系
1、假体微动与骨-柄界面的缝隙程度有关。 2、股骨距的后壁支持作用。 3、近端与股骨峡部固定。 4、髓腔占有率。
14
环匝应力
髂股韧带 月状面 髋臼 髋臼唇 髋臼切迹 股骨头圆韧带
髋臼横韧带
脂肪垫 外侧面
15
髓腔张开指数（canal flare index CFI）:距 小转子上方20mm处髓腔宽度与股骨峡部处髓 腔宽度之比 ，表示为CFI=CD/AB 普通型: 3.0-4.7 烟囱型: <3.0 水泥型假体 倒置香槟型: >4.7 生物型假体

与髓 腔 张 开 指 数的关系
16
骨骼形态的分型
A型 B型 C型
香槟杯型
17
普通型
烟囱型
生物固定原理
生物学固定经历两个阶段： 1、初始固定阶段 2、继发固定阶段
初始固定阶段 „ 依靠 形态匹配 “ 继发固定阶段 „ 依靠 骨长入 “
18
始固定阶段
1、初始固定是机械性的， 依赖于假体的外形。 2、必须将对假体无坚强 固定能力的骨松质磨锉 殆尽，使假体与髓腔紧 密相配后起固定作用。 3、前后位的3点固定
5
髓腔成喇叭状
骨质条件好
活动量大的
生物型固定
6
生 物 固 定 假 体
7
髓腔烟囱样
废用性骨质疏松
活动量小的

人工髋关节置换术培训课件

人工髋关节置换术培训课件

人工髋关节置换术
24
第二阶段（术后4 - 7天）
▪ 3. 膝关节训练
患侧膝下垫枕，以膝部为支点，让患侧膝部 向下用力压，小腿往上举，抬离床面做伸膝动作， 并在空中保持10秒，然后缓慢放下，重复10-20 次。
人工髋关节置换术
25
第二阶段（术后4 - 7天）
▪ 4. 抬臀练习
术后第4天开始，通过双肘支撑，在家属帮 助下或双手握住床上方的吊环挺起上半身，同时 臀部抬离床面，保持10-15秒，重复5-10次。
人工髋关节置换术
17
第一阶段（术后0 - 3天） ▪ 5. 患肢运动肌肉力量练习
⑵臀肌锻炼方法：具体方法：夹紧臀部，把两边 臀部收缩在一起，坚持5秒，再放松5秒，每小时 5-10次。
人工髋关节置换术
18
第一阶段（术后0 - 3天） ▪ 5. 患肢运动肌肉力量练习
⑶腓肠肌训练：具体方法：保持膝关节伸直，患 者踝关节先遮屈，足跟向后拉，然后让踝关节呈 背屈位，再将足跟向前推。
人工髋关节置换术
29
第二阶段（术后4 - 7天）
6. 无痛范围内加强患侧髋关节周围肌群力量性练习
▪ ⑵股外展肌训练：患者仰
卧位，治疗师将手放在患 肢股外侧，并予以向内的 力量，要求患者用力抵抗， 保持5秒（图5）。
人工髋关节置换术
30
第二阶段（术后4 - 7天）
7. 悬腿练习
▪
由他人帮助将患者身
2
3
▪ 髋关节置换术或全髋关节置换
术 是用人造髋关节置换所有或
部分髋关节以重建关节运动功能的 一种修复手术。 髋关节置换术主 要用于老年人。由于人造关节会发 生磨损，手术通常不用于青年。
人工髋关节置换术

人工髋关节置换术(THA)PPT课件

人工髋关节置换术(THA)PPT课件
2
•1.人工髋关节置换术的发展历程 •2.人工髋关节置换术的手术入路 •3.人工髋关节置换术的手术介绍 •4.人工髋关节置换术的科技发展
3
人工髋关节置换发展史
• 人工关节置换术从早期探索阶段至今较成熟发展阶段已有100余年历史。 • 人工关节在国外始于40年代，我国在60年代以后逐步开展，目前人工髋关
12
13
股骨颈截骨
股骨矩 10mm15mm
14
准备髋臼：磨除软骨，直至均匀点状出血
此 时
外展角：40度上下幅度10度
需
要
注
意
髋
臼
锉 的
前倾角:15度上下幅度10度
角
度
15
试杯，安装髋臼假体
16
必要时安装髋臼螺钉
17
股骨髓腔开口 髓腔探棒确定股骨髓腔
尽 可 能 靠 后 外 侧
18
髓腔钻扩髓
6
髋关节前外侧入路 Smith-Petersen入路
皮肤切口线
显露股外侧皮神经
显露股骨头、颈
7
髋关节外侧入路 Watson-Jones入路
皮肤切口线
切断臀中小肌向外上方翻起
显露关节囊前外侧
8
髋关节后外侧入路
皮肤切口线
显露股外侧神经
9
髋关节后侧Leabharlann 路皮肤切口线 切断外旋肌保护坐骨神经
显露后关节囊
26
happy new year！
27
谢谢您的聆听
28
适应人群
过去认为，60-75岁是全髋及全膝关节置换术的最合适的年龄范围。近十年来，其适应征已扩 大到高龄和年轻的患者。但由于年轻患者活动量大，术后生活时间较长，而人工关节的寿命有 限，因此年轻患者手术以后可能不得不面临进行第二次甚至第三次关节翻修手术的可能。所以， 对于年轻患者的人工关节手术应比较慎重。

人工髋关节置换的假体选择

人工髋关节置换的假体选择
用全髋关节置换，对于一些大于75岁，手术耐受差，预期 寿命短的病人可以采用半髋关节置换。
使用双极头还是单极头
临床上最常用的人工股骨头为Moore型和Thompson型 临床研究表明，双极头磨损再手术率低于单极头，但是研
究同时发现超过85岁老年股骨颈骨折使用单极头在效果， 并发症方面与双极头无差别。因此在欧洲及香港，单极头 仍被高龄病人使用。
喷沙处理的粗糙表面
表面光洁度仪测定的喷沙处理表面的粗糙度
骨长入(In-growth)
放大30倍的微孔表面
放大100倍的HA表面
股骨近端髓腔类型与柄的选择
Dorr分类法 Type A型：股骨髓腔在正位片上显示较厚的内外侧皮质
，在侧位上显示较厚的后侧皮质，远端股骨髓腔较狭窄， 因此近端髓腔呈漏斗形（Funnel）。 Type B型：股骨髓腔内侧尤其后侧皮质变薄，髓腔变宽 Type C 型：股骨髓腔内后侧皮质基本丢失，股骨髓腔显 著增宽。形态如烟囱（Stove pipe）.
人工髋关节置换的假体选择
髋关节假体的分类
按照假体应用及置换关节的范围：
半髋关节系统：双极半髋，单极半髋 全髋关节系统：表面置换全髋，普通型置换全
髋 肿瘤及定制髋关节系统： 翻修髋关节：
全髋关节
髋臼 内衬 球头 股骨柄
半髋关节
单极头
双极头
髋关节表面置换
组配式假体，适用于各种DDH等解剖异常关 节
THR 假体选择
假体相关因素
固定方式 假体几何形
状 负重面处理
身体状况相关因 素
年龄 骨质量 股骨解剖形态 可耐受性
其他因素
活动量 经济状况
谢谢
纵向沟槽

人工髋关节置换基础知识点-PPT

人工髋关节置换基础知识点-PPT

•11
髋关节置换基础知识点
●
•12
股骨头旋转中心：
用软件通过股骨头画一个圆再确定其圆心，此即
股骨偏心距
•13
髋关节置换基础知识点
•14
心距：
适的偏心距可维持髋关节周围软组织的张力，一定的软组织 于保持髋关节的稳定。 建或适当增加偏心距可使髋关节获得最大的外展功能，减少 受合力，降低磨损和无菌性松动几率。 心距减少也就减少了外展肌力臂，需要外展肌充分收缩以弥 的不足，从而使髋关节所受合力和维持正常步态的做功增加 损和无菌性松动几率。 心距减小引起髋关节活动范围减小及周围软组织松弛，导致 稳定，易发生脱位
人工髋关节置换基础知识点
髋关节置换基础知识点
髋臼假体的位置由两个角度决定：
1、臼杯的前倾角：平均约17° 由髋臼前后缘连线与双侧股骨头中心连线垂直线的外侧夹角
2、臼杯的外翻角：一般为45° 髋臼上下缘连线与骨盆水平连线所形成的夹角 40-50°为臼杯放置安全范围
髋关节置换基础知识点

外翻角0°： 臼杯水平位时，臼杯关闭
重要的外展肌：臀中肌
髋关节置换基础知识点
旋转中心与偏心距
外展
髋关节反作用力
跛行
磨损
•15
双侧坐骨结节连线: 可用于判断下肢长度差异
髋关节置换基础知识点
正确的股骨假体位置：
前倾角在15° 大粗隆尖端与股骨假体头中心在同一水平 股骨距保留约1-1.5cm 尽量将股骨柄假体置于中立位或轻度外翻 假体的领部与大小粗隆的连线平行 假体的轴线与股骨干的轴线平行
髋关节置换基础知识点
•18
髋关节置换基础知识点
•19
hler线：即髂坐线，K线， 体边缘内侧向髂骨内侧缘 线，用于判断髋臼内陷

人工全髋关节置换术ppt课件

人工全髋关节置换术ppt课件

非骨水泥假体植入：
髋臼准备：
1）暴露髋臼：关节囊止点松解、应用短骨圆针和髋臼拉 钩牵开软组织、切除关节盂唇及原韧带、清理髋臼窝 2）髋臼成形：深度、方向、完整（内壁）、均匀至软骨 下骨点状渗血 3）植入髋臼假体： ①轻轻打入假体试模：方向、 包容、稳定 ②植入相应型号假体：外展角、 前倾角 ③必要时两枚螺钉固定 ④放置内衬：方向、假体周围 无软组织嵌入、假体嵌入稳定
术中检测关节稳定性：
同非骨水泥型假体植入
常规安放闭式引流
全髋关节置换术后的康复治疗
• 术后无需严格外固定，患肢保持外展中立位 • 麻醉消退后行踝关节背身、跖屈，股四头肌等长 收缩 • 24-48小时拔除引流管
全髋关节置换术后的康复治疗
• 术后一天内，应平卧，6小时内不宜用枕头。 • 术后当天即可进行踝关节主动屈伸活动，促进下 肢血液回流，减少深部静脉血栓形成的机会。
适应症
1）原发退行性骨关节病 2）股骨头缺血性坏死 3）髋臼发育不良 4）类风湿性关节炎、强直性脊柱炎-累及髋关节 5）老年股骨颈骨折（新鲜，陈旧） 6）发育性髋脱位患者严重疼痛及活动 障碍 7）创伤性关节炎 8）髋部肿瘤 9）其它类型关节病、牛皮癣关节炎、 系统性红斑狼疮、髋关节融合术后、 10）感染性疾病
术前准备
6.长期服用抗凝药物需停药两周 7．糖尿病患者需待病情稳定 8．全身感染性疾病应经抗生素治疗稳定后方可 手 术 9．向病人交代告知手术方案、风险、预期效果、意 外情况、不能回避可能出现的问题、不诱导病人 接受手术 10．手术区准备 合血400～800ml 术前30分抗菌素
术前设计
假体选择：
操
作
切口选择
• 前外侧切口 • 外侧切口 • 后侧切口
后外侧切口

髋关节置换术ppt课件

髋关节置换术ppt课件
诊断方法：X线、MRI、CT等影像学检查，结合临床表现和病史
髋关节疾病的分类与诊断
髋部骨折
临床表现：外伤后疼痛、肿胀、活动受限
诊断方法：X线、CT等影像学检查，结合临床表 现和病史
髋关节疾病的非手术治疗
01
药物治疗
消炎止痛药、软骨保护剂等
02
物理治疗
热敷、冷敷、电疗等锻炼、按摩、理疗等
疼痛管理
根据医生建议，使用适量的止痛药，以缓解术后疼痛。同 时，可采用热敷、按摩等方法来缓解肌肉紧张和疼痛。
康复训练
根据患者的具体情况，按医生建议进行适当的康复训练， 包括肌肉收缩练习、关节活动练习等，以促进术后恢复。
饮食指导
根据患者的具体情况，按医生建议调整饮食结构，增加营 养摄入，以促进术后恢复。同时，避免食用辛辣、刺激性 食物，以免影响伤口愈合。
肌肉
髋关节周围的肌肉有助于支撑和移动 关节，包括臀大肌、臀中肌和髂腰肌 等。
韧带
髋关节的韧带主要起稳定作用，其中 最重要的是股骨头韧带，它连接股骨 头与髋臼。
髋关节的功能和作用
01
02
03
支撑体重
髋关节是人体最大的关节 ，它支撑着整个上半身和 骨盆的重量。
行走和运动
髋关节允许我们在地面上 行走、跑步和跳跃，是实 现各种运动功能的关键。
其他疾病
某些疾病如肿瘤、风湿性疾病等也 可能需要髋关节置换术来缓解疼痛 、恢复关节功能。
髋关节置换术的禁忌症
感染
如果病人有严重的感染，如败血症、 骨感染等，需要在术前进行抗感染治 疗，以避免术后感染。
骨质疏松
骨质疏松的病人进行髋关节置换术的 风险较高，因为骨质疏松可能导致假 体植入不稳定。
疾病状态

《人工全髋关节置换》课件

《人工全髋关节置换》课件
度调查
随访时间：术后1个月、 3个月、6个月、1年、 2年
随访内容：疼痛程度、 关节活动度、步态、关 节稳定性、关节位置及 人工关节磨损情况等
原因分析：感染、 脱位、松动、磨损 等
处理措施：抗生素 治疗、复位固定、 翻修手术等
随访观察：定期复 查，及时发现并处 理问题
预防措施：加强围 手术期护理，提高 手术技巧等
术前心理支持：了解患者需求，提供心理疏导，减轻焦虑和恐惧 术后心理支持：鼓励患者积极面对康复过程，提供家庭和社区支持 康复期心理支持：帮助患者建立信心，提高生活质量，促进康复 心理教育：普及人工全髋关节置换知识，提高患者对手术和康复的认识
介绍人工全髋关节置换手术的原理和过程 说明患者心理支持的重要性 介绍有效的心理治疗方法 强调家庭和社会支持对患者康复的作用
PART SEVEN
术前准备：严 格控制手术适 应症，评估患
者身体状况
术中操作：严 格遵守无菌原 则，减少手术
时间
术后护理：定 期换药，观察 切口愈合情况， 及时处理异常
情况
预防性抗生作， 注意细节，避免损伤关节周围 软组织
术后康复指导：指导患者进行 适当的功能锻炼，增强肌肉力
量和关节稳定性
术前评估与准备：了解患者病 史和身体状况，制定个性化手 术方案
并发症预防措施：加强围手术 期护理，预防感染、血栓等并
发症的发生
处理措施：对于脱位等并发症， 及时采取复位、固定等处理措 施，减轻患者痛苦
感染：严格遵 守手术操作规 程，加强术后 护理，预防感
染
血栓形成：术 后早期活动， 使用抗凝药物 预防血栓形成
脱位：保持患 肢外展中立位， 避免过度活动，
预防脱位
骨折：注意保 护患肢，避免 外力撞击，预
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人工髋关节置换的假体选择
髋关节假体的分类
按照假体应用及置换关节的范围：
⏹半髋关节系统：双极半髋，单极半髋
⏹全髋关节系统：表面置换全髋，普通型置换全
髋
⏹肿瘤及定制髋关节系统：
⏹翻修髋关节：
全髋关节
髋臼
内衬
球头
股骨柄
半髋关节
双极头单极头
髋关节表面置换
组配式假体，适用于各种DDH等解剖异常关节
按照固定方式：1.生物固定型髋关节
按照固定方式：2.水泥固定型髋关节
按照固定方式：
3.混合固定型髋关节
固定模式的发展
❖从人工髋关节发展的历史看，股骨假体固定模式从最初的压配型到Charnley的骨水泥型，再到生物固定型。

浆喷纯钛钛珠烧结钛丝烧结巨孔表面浆喷HA
固定界面
水泥臼
骨水泥层厚保证凸粒环形槽
纵行沟
金属标记圈凸缘
球头类型
金属球头普通陶瓷球头粉陶球头黑晶球头
摩擦界面的选择
liner
Ball head
摩擦界面的选择
❖硬对软
❖金属对聚乙烯，陶瓷对聚乙烯，黑晶Oxinium（锆铌合金氧化而来）对聚乙烯
❖硬对硬
❖金属对金属（钴铬合金），
❖陶瓷对陶瓷（氧化铝）
❖1.普通陶瓷（黄陶）
❖2.陶瓷BIOLOX delta（粉陶）
❖黑晶对黑晶
球头直径22-28-32-36
直径28 mm VS 36mm 活动度是不同的
大头的优势
增加头的尺寸可以
▪稳定性增加
▪关节活动度增加
▪关节间压力减小
股骨柄的种类Khanuja按几何形学分类:
1.单楔形
2.双楔形
3A,锥形圆柄
3B,锥形纵槽柄
3C,锥-矩形柄
4,全涂层柱形柄
5,组合式假体
6,曲形解剖设计
股骨柄的种类
按股骨假体表面涂层处理分类：
❖珍珠表面
❖金钢砂表面
❖钛喷涂表面
❖钛丝表面
❖小梁金属骨表面
❖羟基磷灰石（HA）表面
按固定方式分类
近端稳定远端稳定全段稳定
初期稳定—近端或远端的压配Taper，Taper
远期一定是依靠柄的涂层
❖远期稳定-骨长上、骨长入
(On-Growth)
骨长上
❖喷沙处理的粗糙表面
表面光洁度仪测定的喷沙处理表面的粗糙度
骨长入(In-growth)
放大30倍的微孔表面放大100倍的HA表面
股骨近端髓腔类型与柄的选择
❖Dorr分类法
❖Type A型：股骨髓腔在正位片上显示较厚的内外侧皮质，在侧位上显示较厚的后侧皮质，远端股骨髓腔较狭窄，因此近端髓腔呈漏斗形（Funnel）。

❖Type B型：股骨髓腔内侧尤其后侧皮质变薄，髓腔变宽❖Type C 型：股骨髓腔内后侧皮质基本丢失，股骨髓腔显著增宽。

形态如烟囱（Stove pipe）.
漏斗指数
A型B型C型
Champagne Flute Normal Stovepipe 香槟杯型普通型烟囱型
股骨近端髓腔类型与柄的选择
❖A型适合生物固定
❖B型两者皆可使用
❖C型适合水泥固定
常见的骨水泥柄产品
现代骨水泥型假体的设计要素
颈领有领无领
近端无中置器有/无中置器
体部
几何构型圆柄双锥面
表面工艺
带沟槽无沟槽
粗糙面（喷砂或微孔）高抛光远端无中置器有中置器材质钴铬钼合金高氮不锈钢骨水泥类型高粘度/中粘度低粘度/中粘度
设计的理论基础
三点置中自锁定
防止应力遮挡
强调骨水泥与假体之间的微锁定
假体有限下沉
变轴向剪切力为径向压应力
强调骨水泥与松质骨骨小梁间的锁定
水泥柄的争论
防下沉颈领
•粗糙表面
纵向沟槽
高抛光骨水泥柄❖高抛光表面工艺
❖无颈领设计
❖锥形直柄的假体形态❖钴铬钼合金材质
设计理念：假体“有限下沉”理论
❖高抛光的表面使得假体与骨水泥床之间的磨损最小化，并允许假体有限的下沉，结合中置作用将轴向应力转化为对骨水泥床的横向压力。

未抛光表面
高抛光表面
CPT 高抛光水泥柄
因此，采用表面抛光的骨水泥
型假体柄又重新成为大部分医
生的选择。

针对一个病人，如何选择假体，影响因素有那些
全髋关节置换与半髋关节置换（股骨头置换）
❖1939年Smith-Petersen行第一例钒合金制成的金属杯关节成形术。

❖20世纪70年代出现双极头假体。

❖相当比率患者出现腹股沟部疼痛，因此越来越多的医生采用全髋关节置换，对于一些大于75岁，手术耐受差，预期寿命短的病人可以采用半髋关节置换。

使用双极头还是单极头
❖临床上最常用的人工股骨头为Moore型和Thompson型❖临床研究表明，双极头磨损再手术率低于单极头，但是研
究同时发现超过85岁老年股骨颈骨折使用单极头在效果，并发症方面与双极头无差别。

因此在欧洲及香港，单极头仍被高龄病人使用。

THR 假体选择
●固定方式●假体几何形状
●负重面处理身体状况相关因素
●年龄
●骨质量
●股骨解剖形态
●可耐受性
假体相关因素其他因素
●活动量
●经济状况
谢❖谢。