内科学呼吸系统—重点
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蜗牛医学网 1 呼吸系统
慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病
慢性支气管炎
1.感染：是本病发展的重要因素之一，即加剧本病的发展。病原主要为细菌和病毒。细菌以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲型链球菌和奈瑟球菌等为最多见。前两种细菌可能为本病急性发作的最主要病原菌。
非感染性因素 吸烟：为本病发病的重要因素
诊断：凡咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发作持续3个月，且连续2年或以上，并排除心、肺和其他疾患时，可做出诊断。
阻塞性肺气肿
体征：视诊：桶状胸；
叩诊：过清音，肺下界和肝浊音界下移，心浊音界缩小或不易叩出；
肺功能检查：残气量（RV）增加、肺总量（TLC）增加、残气量/肺总量的比值（RV/TLC）>
40%，对诊断肺气肿有重要意义。
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
气流受限为不完全可逆、呈进行性发展。
呼吸困难：COPD的标志性症状。
气流受限的依据：吸入支气管扩张剂后，1秒钟用力呼气量（FEV1） <80%预计值；1秒钟用力呼气量占用力肺活量比值（FEV1／FVC%） < 70%。
肺动脉高压与肺源性心脏病
病因 支气管、肺疾病：以COPD最多见，80～90%。
缺氧：肺动脉高压形成最主要因素
引起慢性肺心病失代偿的最常见诱因是急性呼吸道感染。
并发症
肺性脑病：是慢性肺心病死亡的主要原因。
酸碱失衡及电解质紊乱：最常见呼吸性酸中毒。
心律失常：房性心律失常，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。
肺型P波、右心室肥大表现（电轴右偏、RV1 +SV5≥1.05mV）。
当Pa02<60mmHg，PaC02>50mmHg时可诊断为呼吸衰竭。
酸碱失衡：最常见为呼吸性酸中毒，pH下降，PaC02升高。其次为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。
急性加重期：治疗的关键是：积极控制感染；畅通呼吸道；改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留，纠正呼吸衰竭；纠正心衰。
支气管哮喘
慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限。
气道慢性炎症被认为是哮喘的本质，
反复发作性的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，用支气管舒张剂后缓解或自行缓解。
辅助检查：
1.通气功能检测：
2.支气管舒张试验：
3.支气管激发试验：
4.最大呼气流量（PEF）及其变异律测定：昼夜（或凌晨与下午）PEF变异率≥20%有助于诊断。 蜗牛医学网
蜗牛医学网 2 脱离变应原：是防治哮喘最有效的方法。
β2受体激动剂：控制哮喘急性发作症状的首选药物；首选吸入法；
.白三烯调节剂：可减少吸入激素的剂量、减轻哮喘症状，尤其适用于阿司匹林和运动诱发哮喘治疗。
.色苷酸钠：一种非激素类抗炎剂，可抑制IgE介导的肥大细胞等炎症细胞中炎性介质的释放。
预防
（一）初级预防:去除环境中的致喘因子
（二）次级预防：无临床症状时早期诊断及治疗
（三）第3级预防：控制症状，防止恶化，减少并发症改善预后。
支气管扩张
病因和发病机制
支气管-肺组织感染及阻塞：
继发于支气管及肺组织炎性病变的支气管扩张多见于下叶，尤以左下叶多见；肺结核所致的支气管扩张多位于肺上叶。
症状
1.慢性咳嗽
2.大量脓痰：每日痰量可多达数百毫升，多呈脓性，静置后可分三层。如有厌氧菌感染，痰有恶臭。
3.反复咯血
慢性病例可有杵状指（趾）；发绀。
（一）影像学检查
1.胸部平片：可正常或肺纹理增粗、紊乱。病变典型时，可有蜂窝状或卷发状阴影。
2.胸部CT：尤其是高分辨率CT对确诊有重要意义，病变处支气管可呈囊状、柱状或囊柱状改变。
（二）纤维支气管镜检查：可发现出血部位，查明支气管有无肿瘤、异物等，有助于明确诊断。
肺炎
细菌性肺炎：常见细菌有：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌。
医院获得性肺炎：亦称医院内肺炎。指患者入院时不存在，也不处在感染潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。常见病原体：铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌等。
肺炎球菌肺炎
肺炎球菌属革兰染色阳性球菌，有荚膜，其致病力是含有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。
肺炎球菌肺炎典型病理变化分为四期：充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期。
（1）寒战高热：体温在数小时内可骤然升至40℃左右，可呈稽留热型。
（2）患侧胸痛：为病变波及胸膜所致，因呼吸、咳嗽而加重。
（3）咳嗽咳痰：患者在发病l～2天后可出现具特征性的铁锈色痰，这是因渗入肺泡中的红细胞破坏后释出含铁血黄素混于痰液所致。
（4）其它：偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻。
患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊有病理性支气管呼吸音、湿性啰音等。
X线检查 实变期可见呈段、叶分布的大片密致实变阴影，在实变阴影中可见支气管气道征，一般为单叶性，约在3周后完全消散。 蜗牛医学网
蜗牛医学网 3 肺炎球菌肺炎对青霉素甚为敏感，故应早期首选青霉素G治疗，抗菌药物疗程一般为5～7天，或在退热后继续用药3天。
葡萄球菌肺炎
感染途径
1、血源性：皮肤感染灶（痈、疖、毛囊炎、蜂窝织炎、伤口感染）。
2、吸入性：由支气管途径感染。
咳嗽，咳脓痰或脓血痰（粉红为乳状），胸痛及呼吸困难等。
以肺浸润（多发肺段性浸润或大叶炎性改变），肺脓肿，肺气囊肿和脓胸或脓气胸为金黄色葡萄球菌肺炎的四大X线征象。
（1）敏感菌：仍可使用青霉素G，剂量往往大于常规剂量，部分病例可达1千万-2千万u/天。
（2）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）:应选用万古霉素。
克雷白杆菌肺炎
感染途径：常存在于人体上呼吸道及肠道，当机体抵抗力降低时，经呼吸道侵入肺内造成肺炎。
常有慢性肺部疾病或近期手术史。发病急骤，寒战、高热、咳嗽、咳痰（红棕色粘稠胶冻状痰）。
抗菌治疗：一般首选头孢菌素，二代及三代头孢菌素均有较好疗效。也可选用氨基糖甙类或氟喹诺酮类。
抗生素治疗至少应持续2-3周，主要取决于X线和临床治疗反应，对肺脓肿和脓胸的治疗应持续4-6周或更长时间。
肺炎支原体肺炎
阵发性刺激性咳嗽，
血清免疫学检查：
（1）红细胞冷凝集实验阳性（滴定效价1：32以上持续升高）者诊断意义更大；
（2）球菌MG凝集试验阳性（滴定效价1:40或以上），后一次标本滴度较前者增高达4倍或以上诊断意义更大；
（3）血清特异性补体结合试验阳性（滴定效价1:40—1:80），2 周后滴度增高4倍，有重要诊断价值。
痰液尤其是支气管吸出分泌物培养分离出肺炎支原体可确诊。
大环内酯类抗生素，如红霉素，仍是肺炎支原体感染的首选药物
肺脓肿
90%的患者合并有厌氧菌感染
吸入性肺脓肿：是肺脓肿发病的主要原因
血源性肺脓肿：因皮肤外伤感染、疖、痈等所致的感染经血行播散到肺，常为多发，以金黄色葡萄球菌多见。
大量脓臭痰
可闻及空瓮音或空洞性呼吸音。
慢性肺脓肿常有杵状指（趾）。
X线检查：空洞含有气液平面为其特征
治疗：原则是抗生素治疗和脓液引流。
（一）抗生素治疗：首选：（A药+B药）
1、A药：克林霉素、大剂量青霉素G、甲硝唑。 蜗牛医学网
蜗牛医学网 4 2、B药：头孢曲松、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。
（二）脓液引流： 身体状况较好者可采用体位引流，体位应使脓肿处于最高位，每日2-3次，每次10-15分钟。
肺结核
1、传染源：主要是排菌的肺结核病人 （开放性肺结核）。
2.传播途径： 主要途径：呼吸道飞沫传染。
3、易感人群：生活贫困、居住拥挤、营养不良、老年人、糖尿病、艾滋病等。
继发性结核：继发性肺结核发病的两种方式
（1）原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核菌重新活动→内源性复发。
（2）受到再感染而发病→外源性重染。
（3）继发性肺结核的临床特点：有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌。
咳嗽、咳痰：是肺结核最常见的症状。
影像学诊断：是早期发现肺结核的重要方法，也是判断肺结核临床类型的重要依据
1、原发综合征：为结核菌初次感染在肺内的病变，多见于儿童。X线检查：原发综合征可见哑铃状影像。
2、急性血行播散型肺结核：常由于大量结核杆菌突然入血所致，X线胸片检查：两肺均匀散布的大小、密度均匀的粟粒状阴影。
继发性肺结核
（1）浸润型肺结核：是最常见的继发型肺结核。病灶多位于锁骨下或肺尖。X线检查：大小不等的片状、絮状、边缘模糊的阴影。
（2）干酪型肺炎：X线表现：大片密度增高的浓密阴影，在短期内可以溶解，形成透亮区，称为蚕蚀空洞。
（3）结核球：干酪样物质脱水凝集成球状，直径不超过2cm称结核球。
3、纤维空洞型肺结核：为社会的重要传染源。X线检查：呈现多样性表现，一侧或两侧有单个或多个厚壁空洞，周围有广泛的纤维条索及新旧不同的播散病灶，肺门上提，肺纹呈垂柳状样改变，常有胸膜粘连、增厚，气管、纵隔向病侧移位等。
痰结核杆菌检查：痰中找到结核杆菌是诊断肺结核病的最可靠的依据。
结核菌素试验
1、（+）结果的意义
（1）仅表示结核感染 ，并不一定患病。
（2）有2种情况提示体内有活动结核病灶：1u（1：10000）OT强阳性；3岁以下儿童强阳性。
2、（-）结果的意义
（1）没有结核菌感染。
（2）有结核菌感染。
1）感染早期4-8周内，变态反应尚未建立。
2）免疫功能低下：糖皮质激素、营养不良、肿瘤、艾滋病、老年人等。
鉴别诊断
1、肺炎：抗炎治疗2-3周
（1）炎症： 缩小或吸收。
（2）结核： 变化不大。
（3）肿瘤： 阻塞性肺炎，炎症吸收，肿瘤影出现。
2、肺空洞性病变
