合并心血管疾病普通外科病人麻醉方法选择
目的：研究合并心血管疾病普通外科病人的麻醉方法选择。方法：选择2011年3月～2013年10月收治的合并心血管疾病普通外科患者186例，回顾性分析临床治疗资料，观察患者临床麻醉方法选择和治疗效果。结果：合理选择麻醉方法能够显著降低并发症的发生，在186例患者麻醉后，患者的血压波动较小，术中出现心率加速9例，心率失常21例，其余患者正常。结论：合并心血管疾病普通外科病人麻醉方法选择时，要从手术前的评估及准备入手，合理选择麻醉方式，做好术中处理和术后处理，以减少并发病的发生，提高治疗效果。
标签：普通外科；普通外科麻醉；合并心血管疾病；麻醉方法
随着人们生活水平的逐步提高，心血管疾病的发病率逐年提高[1]。据统计，约有30%～60%的手术病人在围手术期都曾发生涉及心脏或并发症等不良事件[2]。心脏不良事件容易导致非心脏手术后的死亡机率。同时由于心血管疾病为老年患者较为常见，而老年患者的脏器功能相对较低，对麻醉药物代谢速度相对较慢[3]。在合并心血管疾病普通外科病人麻醉方法选择时，要格外引起重视。
资料与方法
一般资料：选择2011年3月～2013年10月收治的合并心血管疾病普通外科患者186例，患者年龄在56～87岁之间，平均年龄为73±3.5岁。其中男性115例（61.83%），女性71例（38.17%）。患者包含腹部外伤35例，胆石症23例，肠梗阻46例，阑尾炎82例。临床检查合并心律失常39例，合并高血压126例，合并冠心病21例。
方法：⑴术前评估：心律失常等合并症在手术前着重于心功能评价。一般采用纽约心脏病协会的四级分类法，对患者的心脏心功能进行分级。设置一级为无症状，体力活动不受限，日常活动未引起呼吸困难、心悸和疲乏等；二级为出现疲劳、呼吸困难、心悸或心绞痛，休息后舒适度提高；三级为体力活动明显受限，在轻度活动后出现症状，休息后得到缓解；四级为体力活动增加不适感，休息时出现心绞痛及心功能不全症状。心功能一级和二级患者麻醉和手术安全性较高，三级经过积极治疗，能够显著改善，四级属于高危病人，麻醉危险性较大。⑵术前准备：①会诊：对合并心血管疾病普通外科病人实施手术前，要组织心血管专科医生进行会诊，协助诊断和治疗，对患者心功能及手术的风险进行评价。②麻醉用药：患者进行手术前，通常较为紧张，因此容易导致血压升高和心率增快等应激反应。实施麻醉前，适量增加用药剂量，选择东莨菪碱抑制腺体分泌，尽量减少患者的心肌氧耗。⑶麻醉方式选择。根据患者手术部位、手术类型和手术大小及手术对患者血流动力的影响程度等因素综合考虑，合理选择合并心血管疾病普通外科病人麻醉方法。选择麻醉方式是要坚持以下基本原则：①不显著影响患者心血管系统的代偿能力；②止痛完善；③对患者的心肌收缩力无明显的抑制；④保护患者重要脏器的血流量不低于正常的生理限度，维持循环的稳定性；⑤未促使患者发生心律失常或增加心肌耗氧量。
1 小儿心血管外科麻醉
一、术前准备：
1、麻醉前用药
目的在于减少呼吸道分泌及镇静，消除患儿恐惧或躁动。体重小于2kg或新生儿仅用阿托品0.02mg/kg东莨菪硷0.01mg/kg。1岁以下可用吗啡 0.1～0.2mg/kg，或东莨菪硷0.01mg/kg，但危重患儿不用吗啡。1岁以上可选用吗啡0.2mg/kg，或戊巴比妥1mg/kg，或异丙嗪0.5～1mg/kg，或杜冷丁1mg/kg。阿托品0.01～0.02mg/kg，或东莨菪硷0.01mg/kg。
2、禁食禁饮：
禁食的目的是保持手术时的空胃状态，防止麻醉中的呕吐，返流和误吸。胃残液量0.4
mL/kg,pH<2.5是误吸肺炎的临界水平。小儿长时间禁食可因饥饿哭闹而发生代谢性酸中毒，还因小儿代谢旺盛，体液丧失快，容易造成脱水及低血容量，在法乐氏四联症则可诱发缺氧发作。目前认为禁食时间可以缩短。研究结果表明，婴幼儿麻醉前4小时进食物和奶，麻醉前2小时喝轻淡饮料和水，与常规禁食者相比，胃残液量和pH值均无显著差异。但是禁食4～12小时者的血浆酮体及游离脂舫酸显著高于禁食2小时者。目前建议的禁食时间是6月以内婴儿，麻醉前6小时停止进牛奶及食物，麻醉前2小时可进糖水或果汁；6～36月小儿麻醉前6小时，36月以上小儿麻醉前8小时停止进牛奶或食物，麻醉前3小时均可进糖水或果汁。
二、麻醉诱导
1、吸入法：常用氧化亚氮吸入、也可用七氟烷吸入，在非紫绀型心脏病儿因左向右分流，肺内血流增加，吸入挥发性麻醉药效果好，诱导快，但在紫绀型心脏病儿肺血减少，诱导速度慢，效果差。
2、静注法：静注麻醉药可用于各类心脏病儿，尤其在有右向左分流者麻醉药经静脉很快进入脑组织，诱导快，效果好。病情轻者可用硫喷妥钠2～4mg/kg，但因有抑制心肌作用，可使心排血量下降，增加右向左分流，加重缺氧，因此重症患儿不宜使用。其他诱导药物有氯胺酮，安定，芬太尼，等。为使诱导平稳，减少气管插管时应激反应，芬太尼22～5μg/kg效果满意。静脉注药时要防止进入气体，在有心内左右交通畸形时，静脉内气体有引起动脉空气栓塞的危险。
第八节 心血管手术麻醉常规
心血管手术各阶段麻醉医师的工作常规
【 术前准备 】
详细查阅病历，掌握要点，仔细检查，判断病情，如有影响手术麻醉的问题，与病房医师共同研究，制定出安全措施。解释病情，安慰鼓励病人，交待手术前注意事项。做 Allen’s试验，开麻醉前药医嘱，写麻醉计划单并准备药物及用品。
【 麻醉诱导 】
1．紫绀及心功能差者入手术室后面罩吸纯氧。
2．连接无创血压计、心电图，监测经皮血氧饱和度。
3．根据病情选用药物，诱导期要求麻醉平稳并足够深以减少应激反应，避免血压、心率波动过大；诱导插管后保护眼睛，安放鼻咽、直肠温度电极。需要体表降温手术麻醉诱导后尽快进行头部及大血管部位冰袋降温。
【 动、静脉穿刺及麻醉维持 】
动脉穿刺测压（桡、股、足背动脉），中心静脉穿刺测压（颈内、锁骨下静脉）。一般病情维持三条静脉通路（一条中心静脉、两条末梢套管针），重症者维持四条静脉通路（ 两条中心静脉，两条末梢套管针）。升主动脉瘤患者勿在上胸部及低位颈静脉部进行中心静脉穿刺（可做中、高位颈内静脉及股静脉穿刺）。重症者可置放漂浮导管；术后可能应用球囊反搏者（IABP）再穿刺一条股动脉，以备必要时放置球囊导管时用。由中心静脉抽血查ACT 生理值、血气等，了解通气、HCT及血电解质等情况。冠心病患者如血压高，可用硝酸甘油泵行控制性降压。如放自体血则按“输自体血常规”进行。体外循环转机前输液量以中心静脉压为准，参考平均动脉压、HCT、体温及尿量等，婴幼儿注意勿输液过量。
【 体外循环运转前 】
记录各种监测指标，包括：尿量、血压、心率、血气等，查对肝素用量并测ACT，ACT值必须＞300秒才能进行心内插管，ACT＞480秒才能进行体外循环转机(CPB) 。准备好停跳液，与外科医师及灌注医师联系确定手术步骤及所需温度。及时加深麻醉，切皮、劈胸骨及CPB开始前，需加深麻醉；CPB中大量予充液使血液稀释并影响组织液成份， CPB管道对静脉麻醉药物的吸附，氧合器使吸入麻药从氧合器中溢出等都可使麻醉变浅，可能引起机体一糸列不良的应激反应。应用麻醉挥发器向氧合器吹入麻醉药或从体外循环机中加入静脉麻醉药以加深麻醉。
浅谈心血管麻醉
中国医学科学院阜外心血管病医院 李立环
随着我国经济的发展，人民生活水平的提高，自然寿命的延长，心脑血管病已成为我国疾病的第一杀手。也正由于我国人民生活水平的提高，心血管外科病人正向两极分化，即以冠心病、大动脉疾病和瓣膜退性行病变为主的老年病人、以先天性心脏病为主的小儿病人越来越多，而且老年病人的年龄越来越大，就诊患儿的年龄越来越小，新生儿、一岁内的小儿、低体重的患儿手术的比例越来越高。这一病情和人口学的变化，对从事心血管麻醉的医生，提出了更高的要求。
1、心血管麻醉和综合麻醉的区别
心胸外科领域是最后打开的禁区，心血管外科的发展仅仅50余年，仅此可知对心血管外科麻醉医生的要求就不同于其它领域，也可看出心血管麻醉是在综合麻醉基础上的发展。
（1）心血管麻醉是在综合麻醉基础上的发展
虽然综合麻醉经常遇到病人的循环和呼吸等方面的问题，也要求麻醉医生具有一定的心血管内科和呼吸内科等方面的知识，但欲处理某些特殊、危重的心血管外科手术病人的麻醉，那些呼吸、循环方面的知识和技能是远远不够的。由于心血管外科围术期特殊的病理生理变化和诸多因素的影响，即使专门的心血管内科医生，也未必能成功处理心血管外科围术期的问题，因此心血管麻醉是在综合麻醉基础上的发展。心血管麻醉医生首先要是医生，进而是麻醉医生和心血管专科医生，只有具有了这些技能，才能成为合格的心血管麻醉医生。
（2）麻醉方法学是保证综合麻醉成功的基础
一般来说，绝大多数综合麻醉只要麻醉适应症掌握适当，无操作失误，方法学正确，就可取得满意效果。如在硬膜外阻滞下施行普外科手术，只要硬膜外置管位置正确，基本上就意味着麻醉的成功，但施行心血管麻醉就并非如此。
（3）麻醉管理学是保证心血管手术成功的关键
心血管麻醉最常用的方法是全身麻醉。很难听到哪位麻醉医生说，只要顺利地完成了气管插管，CABG、瓣膜置换、Swich、心脏移植等手术的麻醉就可认为成功了。麻醉方法学的正确选择对保证心血管手术的成功固然重要，但如把心血管手术的成功看作万里长征，成功的麻醉诱导只是完成了第一步，而且还不能认为是最重要的一步。心血管手术麻醉中的脏器保护、循环调控、血液保护、应激反应、内环境稳定和电介质平衡诸多问题均明显影响心血管手术的成功和病人最终的康复。
