第八节 心血管手术麻醉常规
心血管手术各阶段麻醉医师的工作常规
【 术前准备 】
详细查阅病历，掌握要点，仔细检查，判断病情，如有影响手术麻醉的问题，与病房医师共同研究，制定出安全措施。解释病情，安慰鼓励病人，交待手术前注意事项。做 Allen’s试验，开麻醉前药医嘱，写麻醉计划单并准备药物及用品。
【 麻醉诱导 】
1．紫绀及心功能差者入手术室后面罩吸纯氧。
2．连接无创血压计、心电图，监测经皮血氧饱和度。
3．根据病情选用药物，诱导期要求麻醉平稳并足够深以减少应激反应，避免血压、心率波动过大；诱导插管后保护眼睛，安放鼻咽、直肠温度电极。需要体表降温手术麻醉诱导后尽快进行头部及大血管部位冰袋降温。
【 动、静脉穿刺及麻醉维持 】
动脉穿刺测压（桡、股、足背动脉），中心静脉穿刺测压（颈内、锁骨下静脉）。一般病情维持三条静脉通路（一条中心静脉、两条末梢套管针），重症者维持四条静脉通路（ 两条中心静脉，两条末梢套管针）。升主动脉瘤患者勿在上胸部及低位颈静脉部进行中心静脉穿刺（可做中、高位颈内静脉及股静脉穿刺）。重症者可置放漂浮导管；术后可能应用球囊反搏者（IABP）再穿刺一条股动脉，以备必要时放置球囊导管时用。由中心静脉抽血查ACT 生理值、血气等，了解通气、HCT及血电解质等情况。冠心病患者如血压高，可用硝酸甘油泵行控制性降压。如放自体血则按“输自体血常规”进行。体外循环转机前输液量以中心静脉压为准，参考平均动脉压、HCT、体温及尿量等，婴幼儿注意勿输液过量。
【 体外循环运转前 】
记录各种监测指标，包括：尿量、血压、心率、血气等，查对肝素用量并测ACT，ACT值必须＞300秒才能进行心内插管，ACT＞480秒才能进行体外循环转机(CPB) 。准备好停跳液，与外科医师及灌注医师联系确定手术步骤及所需温度。及时加深麻醉，切皮、劈胸骨及CPB开始前，需加深麻醉；CPB中大量予充液使血液稀释并影响组织液成份， CPB管道对静脉麻醉药物的吸附，氧合器使吸入麻药从氧合器中溢出等都可使麻醉变浅，可能引起机体一糸列不良的应激反应。应用麻醉挥发器向氧合器吹入麻醉药或从体外循环机中加入静脉麻醉药以加深麻醉。
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课程名称 心血管病人手 教材名称 临床麻醉学 术的麻醉
授课时间 年 月 授课对象 麻醉专业 日
教学内容 心血管病人手 计划学时 4 术的麻醉
1，麻醉前评估与准备；
重点 2，心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则；
教 3，高血压病人的麻醉原则。
材
分 1，直视心脏及大血管手术的麻醉；
析 难点 2，直视心脏手术的麻醉。
3，体外循环简介
掌握麻醉前评估与准备； 心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则；高血压病人的麻醉原则。 教学目的 熟悉非直视心脏及大血管手术的麻醉；直视心脏手术的麻醉。 了解体外循环简介
教学方法 大课讲解
教具（挂图 幻灯投影
幻灯投影及
CAI 等）
新内容新知 Miller anesthesia （20%）
识（注明来
源及所占比
例）
Hypertension ； Cardiac surgery ；Congentive heart disease ；
外语关键词 Cardiac pulmonary bypass 。
参考资料
Miller anesthesia
现代麻醉学
课 堂 设 计
主要内容题目 拟用时间 表达方式
概述 10 分钟 讲解
麻醉前评估与准备 30 分钟 讲解举例 学习好资料 欢迎下载
心脏病病人非心脏手术麻醉的基本
30 分钟 讲解图表 原则
高血压病人的麻醉原则 30 分钟 讲解图表
非直视心脏及大血管手术的麻醉 30 分钟 讲解图表
直视心内及大血管手术的麻醉 30 分钟 讲解图表
体外循环简介 20 分钟 讲解图表
教 学 过 程
第十七章 心血管病人手术的麻醉
概述
心血管疾病在我国呈上升趋势。心血管病人的手术死亡率显著高于无心血管疾病者。因此，麻醉医生更应认真对待。
心血管病人的手术分为：心血管手术和非心血管手术。心血管病人行非心血管手术较心血管病人行心血管手术的危险性更高。
第十九章 心血管病人非心脏手术的麻醉
一、填空题
1.心房颤动最常见的原因是风湿性心脏病、冠心病等，可导致严重的血流动力学紊乱、心绞痛、昏厥和心悸不适。麻醉前应将心室率控制在 次/分钟左右，至少不应超过 次/分钟。
2.临床上高血压见于两类疾病：一类为 ，另一类为 。后者病因明确，可由肾、内分泌、血管、颅脑等方面的疾病引起。
3.在高血压病人的麻醉基本原则中，麻醉管理比麻醉选择更为 。
二、选择题
A型题
1.心肌梗塞病人，择期手术应推迟到梗塞发生（ ）
A 2个月后 B 4个月后 C 6个月后 D8个月后 E 10个月以后
2.高血压病人的术前准备，以下哪项正确：（ ）
A 凡舒张压持续超过100mmHg，均给抗高血压药治疗
B 对舒张压超过110 mmHg，抗高血压药治疗必须延续到手术日晨
C 长期用抗高血压药治疗，如血压稳定，术前3天可以停药
D 高血压并存心肌缺血者，择期手术应列为禁忌
E 单纯慢性高血压患者，对麻醉的耐受力较差
3.关于心律失常与麻醉危险性关系，以下说法哪种错误：（ ）
A 年龄<30岁的病人，其偶发房早与室早多为功能性，麻醉危险性小；
B单纯左/右束支传导阻滞，无临床症状一般不增加麻醉危险性；
C室上性心动过速，麻醉危险性小；
D老年人窦性心动过缓，阿托品试验阳性，麻醉危险性大；
EII度房室传导阻滞实施麻醉前应做好心脏起搏准备。
4.高血压病人麻醉前评估的重点是（ ）
A.病期及进展速度 B.高血压程度 C.靶器官受累情况及.其严重程度
D.治疗用药 E.高血压时间
5.成人高血压标准是（ ）
A.收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg
B.仅舒张压≥100mmHg
C.收缩压≥150mmHg和（或）舒张压≥75mmHg
２０１０年７月下第２卷第１４期 Ｊｕｌｙ ２０１０ Ｖｏ１．２ Ｎｏ．１４ 中国中医药咨讯 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎａ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｅｉｎｅ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ ・７５・ 依托咪酯和丙泊酚在心血管手术中麻醉诱导的应用 职勇刘旭 （驻马店市第一人民医院麻醉科，河南驻马店，４６３０００） 【关键词】依托咪酯；丙泊酚；心血管手术中麻醉诱导；应用 由于依托咪酯（徐州恩华药业生产）对心血管系统影响 小，镇静作用强而且起效迅速．平稳，因而被广泛用于各种 心脏直视手术的诱导和维持。本研究皆在总结依托咪酯在 心血管直视手术麻醉的诱导和维持过程中对血流动力学的 影响。 １ 资料与方法 一般资料１６０例心脏直视手术患者，男性８７例，女性 ７３例。其中风湿性心脏病１１２例。先天性心脏病３５例，冠 心病１３例；年龄１９～７１岁；体重４６～７７公斤；心功能ＩＩ Ｉｖ 级。术前各项检查完善，肝。肾功能无异常，无其它严重的合 并症。随机分为依托咪酯（Ｉ）组（ｎ＝１３７）和丙泊酚（Ⅱ）组 （ｎ＝２２４）。 麻醉与监测患者手术前３Ｏ分钟作为术前用药均给予 盐酸戊乙奎醚注射液（１ｉｎｇ）及咪达唑仑注射液（５ｍｇ）。人手 术室后开放上肢静脉进行适当的扩容治疗后，再给予舒芬 太尼进行充分的镇静和镇痛，在局麻下行桡动脉穿刺置管 测压，行右侧颈内静脉或者右锁骨下静脉穿刺置管测压，常 规监测ＨＲ，ＳＢＰ，ＭＡＰ，ＣＶＰ．然后Ｉ组给予依托咪酯 ０．３ｍｇ／ｋｇ，Ⅱ组给予丙泊酚２ｍｇ／ｋｇ进行麻醉诱导，１－２分钟 内注射完毕，随后再给予舒芬太尼２０ ｎ ｇ＆ｇ，和维库溴铵 ０．１ｍｇ／ｋｇ，记录麻醉诱导后２分钟及气管插管后２分钟的 ＨＲ，ＳＢＰ，ＭＡＰ，ＣＶＰ，ＳＰ０２值。 统计分析计量数据以均数±标准差（ｘ±ｓ）表示，组 内，组见比较采用方差分析，Ｐ＜０．０５为有显著性差异。 ２ 结果 两组年龄，体重，病种之间无显著差异，两组患者均顺 利完成麻醉及手术。Ｉ组２例出现注射疼痛，５例出现注射 后肌肉震颤，牙关禁闭，颈项强直的症状，无一例有明显的 呼吸抑制症状。Ⅱ组３１例出现注射后躁动症状，有５３例出 现呼吸频率减慢等呼吸抑制情况。麻醉诱导后２分钟，ＩⅡ 两组ＨＲ，ＳＢＰ，ＭＡＰ，ＣＶＰ与麻醉诱导钱相比均有明显下降 （Ｐ＜０．０５），但是Ⅱ组ＳＢＰ，ＭＡＰ，ＣＶＰ下降的幅度明显大于Ｉ 组（Ｐ＜０．０５）；插管后２分钟，Ｉ组ＨＲ，ＳＢＰ，ＭＡＰ，ＣＶＰ与诱导 前相比均无显著差异，Ⅱ组ＨＲ，ＳＢＰ，ＭＡＰ，ＣＶＰ与诱导前相 比均有明显下降（Ｐ＜０．０５），且与Ｉ组相比较均有显著差异 （Ｐ＜Ｏ．０５）（表１ ｏ 表１两组患者血液动力学变化ｘ±Ｓ） 指标 组别例数诱导前 诱导后２ｍｉｎ 插管后２ｍｉｎ ３ 讨论 依托咪酯和丙泊酚均为近年来较为理想的静脉麻 醉药，但是对血液动力学的影响有所不同。依托咪酯对心血 管系统的毒性作用低，影响很小，麻醉诱导时可以获得比较 稳定的血液动力学，它不影响交感神经的紧张放电，也不影 响对维持血压起重要作用的自主神经系统的反射（如压力 感受器反射）（１）。静脉注射依托咪脂后冠状血管阻力略有下 降，心肌灌注增加２０％，故冠状血流可以保持稳定（２）。对普 通患者而言，丙泊酚作为诱导药时，对正常人会导致心率减 慢，心率下降１０％一２（】％，但丙泊酚本身对窦房结及房室结功 能无明显影响，也可以使左室前负荷，肺毛细血管嵌压和左 室舒张末压降低，其血液动力学表现为血压下降（３），如果同 时使用咪达唑仑和舒芬太尼复合诱导时，可能会出现严重 低血压的情况（４）。故对心功能有损害的患者应该谨慎使用 （５）。本研究观察到，Ⅱ组患者以丙泊酚复合诱导时，ＨＲ，ＳＢＰ， ＭＡＰ，ＣＶＰ均明显下降，且插管后均恢复不到诱导前的水 平。Ｉ组患者以依托咪酯复合诱导时，ＨＲ，ＳＢＰ，ＭＡＰ，ＣＶＰ虽 有下降但是下降的幅度明显小于Ⅱ组；且插管后除ＨＲ偏 低以外，ＳＢＰ，ＭＡＰ，ＣＶＰ均可以恢复到诱导前的水平。我们 体会，依托咪酯较丙泊酚在心血管手术麻醉诱导时更加安 全，平稳。 参考文献 ｌ １］Ｅｂｅｒｔ ＴＪ，Ｍｕｚｉ Ｍ．Ｂｅｒｅｎｓ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｓｙｍｐａｔｈｅｔｉｃ ｒｅｓｐｏｎｓｅｓ ｔｏ ｉｎｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ａｎａｅｓｔｈｅｓｉａ．ＩｎＨｎｍａｎｓ ｗｉｔｈ ｐｒｏｐｏｆｏｌ ｏｒ ｅｔ０ｍｉｄａｔｅ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ． １９９２，７６：７２５—７３３． ［２］Ｂｏｉｓｓｏｎ－Ｂｅｒｔｒａｎｄ Ｄ，Ｔｉｎ＇ｏｎ Ｆ，Ｌａｘｅｎａｉｍ ＭＣ．Ｅｔｏｍｉｄａｔｅ ＶＳ ｐｒｏｐｆｏｌ ｔｏ ｃａｒｒｙ ｏｕｔ ｓｕｓｐｅｎｓｉｏｎ Ｌａｒｙｎｇｏｓｅｏｐｉｅｓ．Ｅｕｒ Ｊ Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，１９９１，８： ｌ４１－１４４． ［３］杭燕南，庄心良，蒋豪，等主编。当代麻醉学。上海科学技术出版 社．２００２．２５９． ［４］安刚，薛富善，主编。现代麻醉学技术．北京：科学技术文献出版 社。１９９２．２１８． ［５］李少君，马万清。依托咪酯和咪唑安定在高危病人麻醉诱导中 的应用。临床麻醉学杂志，１９９５，１ １：
