心脏瓣膜病的临床麻醉
1.1.2 左房压力和容量负荷增加，左房扩张增大，易发生房颤和形成血栓。如果心动过速，减少舒张期充盈时间和心肌血供，左房压力增加，则心排血量下降，甚至发生肺水肿。
1.1.3 肺静脉压和肺血管阻力增高，导致右室压力增加。长期肺动脉高压，引起三尖瓣反流，进一步发展，导致右室衰竭。
1.2 麻醉技术
1.2.1 术前用药 原则是在不影响患者呼吸循环功能的前提下，给患者以充分的镇静，预防心动过速。
1.2.2 维持血流动力学的稳定 避免引起心动过速，避免增加肺血管阻力、降低前负荷、抑制心肌收缩力或增加后负荷。
1.2.3 避免缺氧和二氧化碳蓄积，以免增加肺血管阻力。
1.2.4 瓣膜置换后的处理 体外循环后适当增加前负荷、降低后负荷；增加心肌收缩力，减小左室大小和室壁张力。
1.3 术后处理
1.3.1 术后早期，通常需要变力性药物的支持。
1.3.2 降低肺血管阻力的措施。
2 二尖瓣关闭不全
2.1 病理生理
2.1.1 病因 二尖瓣脱垂、缺血性心脏病、风湿性心脏病、心内膜炎、乳头肌断裂。
2.1.2 左房和左室容量负荷增加，室壁张力增加。急性导致左室功能障碍，慢性引起左室扩张和肥厚。
2.1.3 反流量取决于左室和左房的压力梯度、瓣口面积和射血时间。
2.2 麻醉技术
(1)术前用药:原则是在不影响患者呼吸循环功能的前提下，给患者以充分的镇静，但应避免心动过缓。
(2)维持血流动力学的稳定:注意防止心动过缓，避免增加肺血管阻力、降低前负荷、抑制心肌收缩力或增加后负荷，尽量维持窦性心律。
(3)瓣膜置换后的处理:体外循环后仍应采取增加前负荷、降低后负荷的措施；尽可能维持窦性机制；增加心肌收缩力，减小左室大小和室壁张力。
2.3 术后处理
(1)术后早期，通常需要变力性药物的支持。
(2)尽量维持窦性心律。 3 主动脉瓣狭窄
3.1 病理生理
北京大学第三医院心脏外科 张喆
写在课前的话
目前，手术是心脏瓣膜病的常规治疗，而麻醉是其保驾护航的重点。大家比较关注的是如何进行安全有效地麻醉，本课对手术麻醉的术前评估、术前准备及麻醉用药、麻醉恢复期的处理等内容进行了全面而详细的讲解，学员通过学习要掌握上述内容。
一、麻醉前评估
心血管手术的并发症发生率和死亡率都较一般手术高，应通过详细复习病史，重点复习有关的体检，仔细了解各项实验室检查结果，着重对心血管疾病的严重程度及其对全身情况的影响做出评估，以便估计手术病人承受麻醉和手术的风险，提出围手术期处理的对策。
二、麻醉前准备
为了使手术病人在最佳状态下接受麻醉，减少麻醉的危险性，应在手术前准备的基础上进一步做好麻醉的准备。
（一）改善心功能和全身情况
1. 对充血性心力衰竭的病人，通过卧床、吸氧、洋地黄类药物及利尿药改善心功能；
2. 长期应用利尿药患者注意血容量及电解质；
3. 术前控制肺内感染；
4. 对于高血压病人，进行系统的药物治疗；
5. 对于糖尿病病人，把血糖控制在适宜水平；
6. 对于肺动脉高压的病人，给予氧治疗，静脉滴注硝普钠，有条件时给予吸入一氧化氮。
（二）其他麻醉前准备
1. 麻醉前谈话：充分交代注意事项； 2. 手术前治疗用药：手术前为治疗心血管疾病而应用的药物应用至术晨（洋地黄类，
β 受体阻滞剂，抗高血压药等）；
3. 禁食水；
4. 麻醉前用药：适量镇静药；
5. 制定麻醉方案：麻醉诱导方式；维持方式；检测项目；特殊手段；意外及防护；麻醉后处理要点等。
手术麻醉的术前准备是一次手术成功与否的前提，在哪些方面如何准备才能保证一次手术的正常进行呢？
三、心血管手术麻醉的基本原则
（一）加强麻醉手术期间监测
1. 手术中利用各种监测手段连续观测重要的生理指标，认识其变化趋势，以便指导麻醉的实施，并针对病理生理变化及时给予恰当的处理。
临床麻醉中的心脏骤停
内布拉斯加（Nebraska）在英文中意为平顺之水，是一个毫不出奇的州，想找点特别的介绍都有点困难的那种。不过，今天要说的这个话题，正是来自内布拉斯加的医学中心，研究的是麻醉相关心跳骤停。
2002年，他们完成了一篇研究报告；12年后，也就是2014年初，他们再度出手，又拿出一份报告来。这份研究，将在2014年第4期的Anesthesiology发表，作者为Sheila J. Ellis。
咱先不说结论，先看看他的大致研究过程吧。简言之，他们对所在医学中心的病例库，主要是麻醉质量控制病例库的数据进行了分析（1999-2009年）。在21.7万例麻醉中，找到了160例麻醉手术24小时内发生的心跳骤停。
如何界定这些心跳骤停与麻醉的关系呢？他们组建了一个独立委员会，通过比较严谨的分析，负责评判心跳骤停发生与麻醉的关系，分为麻醉所致心跳骤停（anesthesia-attributable）与麻醉因素相关心跳骤停（anesthesia-contributory）。
结果表明，一共出现14例麻醉所致心跳骤停，发生率为0.6/1万例麻醉；麻醉因素相关心跳骤停为23例，发生率为1.1/1万例麻醉。很显然，这个研究是大数据的再挖掘。由于心跳骤停是小概率时间，只能在长时间跨度下，才能进行一个回顾性研究。
在这里，与其关注上述数据。不如，一起来看看这些心跳骤停都是怎么发生的吧。
先说说麻醉所致心跳骤停：
1.78岁患者，ASA 3级，合并多种疾病，一般状况差，行全身麻醉；麻醉维持阶段，因静脉麻醉药推注后引起低血压，导致心跳骤停，复苏成功。
2.70岁患者，ASA 4级。患者苏醒期送往PACU路上，深静脉导管被意外拔除。在尝试重新置入深静脉导管时，心跳骤停，复苏失败，死亡。
3.33岁患者，ASA 5级，急诊手术。在麻醉诱导前，行深静脉导管穿刺，引起血胸，拟行开胸止血术时心跳骤停，复苏成功。
重 堕 ２０１０年１０月第３９卷第１９期 ・经验交流・ 原发性心脏肿瘤手术的麻醉处理 杜智勇，杨天德，李 洪，李永ｌｉＴ＿，黄 河，包晓航，黄 静，张晓东 （第三军医大学新桥医院麻醉科，重庆４０００３７） ２６０７ 摘要：ｇｌ的探讨原发性心脏肿瘤的临床特点及麻醉处理。方法 回顾分析１４５例・，１２脏肿瘤手术切除患者的麻醉处理情 况，其中包括ｌ１８例左房黏液瘤，１０例右房黏液瘤，２例二尖瓣黏液瘤，２例多发性黏液瘤，６例横纹肌瘤，１例左心耳血管瘤样黏 液瘤，２例毛细血管瘤，２例心室肉瘤，１例平滑肌瘤，１例脂肪瘤。患者均行开胸手术。结果８例左房黏液瘤患者和１例二尖瓣 黏液瘤麻醉诱导时发生血流动力学紊乱，其中１例左房黏液瘤发生心搏骤停，其余患者麻醉诱导平稳。结论 心脏肿瘤患者需加 强麻醉前评估，选择合理的麻醉药物，避免血流动力学剧烈波动。 关键词：心脏肿瘤；体外循环；麻醉 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１ ６７卜８３４８．２０１０．１９．０２５ 中图分类号：Ｒ７３２．１；Ｒ６１４．２４ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１－８３４８（２０１０）１９－２６０７ ０２ 原发性心脏肿瘤由于位置特殊，生长于心脏，无论其性质 如何，均可能引起严重并发症，甚至猝死［１ 。在心脏的原发性 肿瘤中以黏液瘤最常见，尤以左房内为多，也可位于右房内或 附于瓣膜上。现将本科近年来手术治疗的１４５例心脏原发肿 瘤的麻醉处理进行回顾性分析。 １临床资料 １．１一般资料本次观察１４５例患者，男４４例，女１ｏ１例，平 均年龄４９岁，体质量１０～７９ ｋｇ，病程１个月至１５年。主要临 床表现为心慌、气促、心前区疼痛、发作性晕厥等，其中症状因 体位变化而改变的有３３例。所有患者均行超声心动图及其他 相关检查确诊，其中１１８例为左房黏液瘤，１Ｏ例右房黏液瘤，２ 例二尖瓣黏液瘤，２例多发性黏液瘤，其他肿瘤１３例，术前麻 醉评估心功能低于Ⅳ级２７例。 １．２麻醉方法首先建立静脉通路，所有患者入室前３０ ｍｉｎ 均给予咪唑安定（０．０４ ｍｇ／ｋｇ，静脉注射），盐酸戊乙奎醚（０． ０１ ｍｇ／ｋｇ，静脉注射），人室后患者取平卧位，在局部麻醉下行 左侧挠动脉穿刺置管检测动脉压，常规检测包括心电图、袖带 压、血氧饱和度、ＢＩＳ双频谱、呼气末二氧化碳、尿量、体温、实 时血气分析、中心静脉压等。麻醉诱导采用地塞米松（５～１Ｏ ｒａｇ）、咪唑安定（０．１～０．２ ｍｇ／ｋｇ）或依托咪酯（０．３～０．４ ｍｇ／ ｋｇ）、维库溴铵（Ｏ．１～０．２ ｍｇ／ｋｇ）、芬太尼（Ｏ．Ｏ４～Ｏ．０６／ａｇ／ｋｇ） 或舒芬太尼（０．５～１ ｔｔｇ／ｋｇ），维持采用咪唑安定（０．１ ｍｇ・ ｋｇ ・ｈ＿１）、维库溴铵（０．１ ｍｇ・ｋｇ ・ｈ ）、七氟烷、芬太尼 （５０～１００／，ｇ／ｋｇ）或舒芬太尼（５～１０ ｐｔｇ／ｋｇ）。行气管插管机 械通气，通气量７～１２ ｍＩ ／ｋｇ，频率１２～２６次／分，氧流量１～３ Ｌ／ｒａｉｎ，氧浓度４Ｏ ～８ｏ ，根据血气分析调整通气量和频率。 麻醉期间常规给予１，６一二磷酸果糖保护心肌，采用多巴胺、去 氧肾上腺、异丙肾上腺素、胺典酮、利多卡因、洋地黄等维持血 流动力学和心律稳定。心脏肿瘤手术患者麻醉诱导需手术组 人员和体外循环组人员到场的情况下才能开始，以备血流动力 学剧烈波动或心搏骤停时快速开胸建立体外循环。 １．３特殊情况处置 本科完成的１４５例手术患者中，９例患 者在麻醉诱导过程中发生了剧烈血流动力学紊乱，其中ｌ例左 房黏液瘤患者发生心搏骤停，８例患者中收缩血压最低降至３Ｏ ｍｍ Ｈｇ，最高升至２２０ Ｆｉｌｍ Ｈｇ，与基础血压相比，波动幅度达 ４Ｏ～１２０ ｒｎｍ Ｈｇ。心率最低降至２Ｏ次／分，最高升至１９０ 次／分，与基础心率相比，波动幅度在３Ｏ～９０次／分之间。对于 １例心搏骤停患者，立即采取胸外按压，肾上腺素１ ｍｇ静推后 电击除颤，同时将患者置于右侧头低位，除颤后心跳恢复，立即 开胸建立体外循环，术后恢复良好。另８例患者血压发生波动 后，遂置于右侧头低位，血压低者给予麻黄素１ｏ～３Ｏ ｍｇ静注， 血压高者给予佩尔地平１～３ ｍｇ静注，同时用拳头以较强的冲 击力击打胸骨，经快速处置后８例患者血流动力学波动幅度减 弱，立即气管插管，快速开胸建立体外循环，患者情况稳定。 ２结 果 １４５例心脏肿瘤患者中，８例左房黏液瘤及１例二尖瓣黏 液瘤患者在麻醉诱导时发生了明显的血流动力学改变，１例心 搏骤停，经处理后麻醉诱导及插管完成，后续手术顺利进行，无 明显后遗症。其余患者麻醉诱导过程基本顺利。 ３讨 论 心脏肿瘤非常少见，多数为转移性肿瘤，转移性肿瘤约为 原发肿瘤的２０～４０倍，原发性心脏肿瘤多为良性，以黏液瘤最 为常见，也可见横纹肌瘤、脂肪瘤、错构瘤和畸胎瘤等。黏液瘤 的发生率占良性原发性心脏肿瘤的５Ｏ 。发生年龄３Ｏ～５Ｏ 岁，性别无明显差异。多发生于左心房（约占７５ ），发生于右 心房的占２ｏ ，心室５ 。肿瘤大小不等，呈息肉状或绒毛状。 切面呈灰白色半透明胶冻状，质软易碎 ］。本院收治者也多 为左房黏液瘤，少量右房黏液瘤及其他部位肿瘤［ 。 心脏肿瘤虽以良性多见，但由于部位特殊，可发生于心脏 内各个腔室，占据腔室空间，降低腔室血容量，也可在腔室之间 游走，甚至脱落，阻塞腔室通路或卡住瓣膜，引起脑梗死、肺水 肿、肺动脉栓死、肢体或器官梗死、严重低血压、心力衰竭甚至 猝死等严重后果 ］。所以，心脏肿瘤，尤其是室腔内肿瘤一旦 确诊，均需紧急手术治疗，对麻醉评估和术前准备均提出更高 要求。本科对于心脏肿瘤均采用边会诊评估边手术准备的策 略，评估重点关注肿瘤位置、大小、活动度、有蒂无蒂以及心功 能状况等。由于麻醉前评估细致，准备充分，１４５例患者中除１ 例患者发生术后低心排死亡外，其余均及时实施麻醉手术，１４２ 例完整切除肿瘤。 心脏肿瘤手术的麻醉，尤其是左房黏液瘤和二尖瓣黏液 瘤，麻醉诱导过程如何维持血流动力学的稳定是麻醉医师面临 的主要问题，根据左房黏液瘤和二尖瓣黏液瘤的游走特性，在 麻醉诱导时由于药物影响或体位变动等因素可能引起瘤体将 二尖瓣卡住，导致血压剧烈波动，甚至急性肺水肿，以致心搏骤 停。所以，要求麻醉医师在此类患者诱导前采用充分镇静、小
