宜宾市第五人民医院 消化肿瘤内科
急性上消化道出血急诊诊治流程
1 概述
急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。临床工作中大多数（80%~90%）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡
（20%~50%）、胃十二指肠糜烂（8%%~15%）、糜烂性食管炎（5%~15%）、贲门黏膜撕裂（8%~15%）、动静脉畸形/移植动静脉内瘘（GAVE）（5%），其他原因有Dieulafoy病变、上消化道恶性肿瘤等。
成年人急性上消化道出血每年发病率为100/10万~180/10万 ，大多数急性上消化道出血患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科。上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。如不及时诊治，有可能危及生命。因此，对上消化道出血患者必须进行正确、迅速、规范的诊断和治疗。中国医师协会急诊医师分会组织部分急诊科和消化科专家，参照国内外最新指南、进展及临床实践，结合我国的具体情况及急诊工作特点，就急性上消化道出血的急诊诊治进行研讨，对2011年急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识进行修订，达成了下述共识。此共识的重点是针对上消化道出血患宜宾市第五人民医院 消化肿瘤内科
者的病情评估、稳定循环和初始的药物止血治疗。专家们推荐使用本共识中的流程（见图1）对急性上消化道出血患者进行评估、治疗和管理。
图1 急性上消化道出血急诊诊治流程 呕血、黑便、头晕、黑朦、乏力等症状
胃内容物潜血、大便潜血阳性
不明原因消化道出血诊治推荐流程
（修改稿，2012年3月，上海）
中华消化杂志编辑委员会 2007年《中华消化杂志》组织了国内消化科、 外科、放射科、核医学科等的部分专家，在南京会议上对不明原因消化道出血(obscure gastrointes-tinal bleeding，OGIB)制定了《不明原因消化道出血诊治推荐流程》[1]，推动了对OGIB的研究并提高了诊断水平。时隔5年，OGIB诊治技术已不断进展，因此有必要对2007年制定的推荐流程进行补充与更新，使其能与时俱进。
一、概述 OGIB指常规消化内镜检查（包括检查食管至十二指肠降段的上消化道内镜与肛门直肠至回盲瓣的结肠镜）和X线小肠钡剂检查（口服钡剂或钡剂灌肠造影）或小肠CT不能明确病因的持续或反复发作的出血。可分为不明原因的隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，后者表现为黑便、血便或呕血等肉眼可见的出血。OGIB占消化道出血的3%～5%，其可能的多数病因见表1。
二、OGIB的诊断方法与评价
（一）病史和体格检查 对OGIB患者首先应仔细询问病史（包括目前症状、既往史、用药史、家族史等）。如果患者有消瘦或梗阻症状，提示小肠疾病的可能性大；而老年患者如有肾病或结缔组织病等，则血管病变的风险较高。详细可靠的病史和体格检查有助于减少漏诊率。
（二）内镜检查 1.常规内镜：常规内镜包括上消化道内镜和结肠镜检查，为OGIB的初步检查。初次检查时可能因病灶微小、位置隐蔽或检查者经验不足等造成漏诊，易被漏诊的病变有血管扩张、息肉、
Cameron糜烂和位于视野盲区的病变等。初次检查阴性的患者必要时可重复内镜检查，有助于提高诊断率及减少漏诊率。 2.胶囊内镜(capsule endoscopy，CE)：目前CE检查已成为小肠疾病的一线检查技术和OGIB 诊断的主要方法。CE对OGIB的诊断率约为62% [2-3]，重复检查能提高诊断率，对于持续性出血和显性出血OGIB患者的诊断率高于间歇性和隐性出血者。CE的优点为非侵入性，不足之处有以下几点。①不能进行常规内镜检查时的充气、 冲洗、局部反复观察、活组织检查及治疗等操作。 ②肠内容物残留和动力障碍可影响其对消化道的全面观察。③在出血量较多或有血凝块时，CE 视野不清，易遗漏病灶，无法做出病因诊断，而肠道狭窄时有发生嵌顿的危险。④不能控制CE的移动速度，不能在局部停留[4-5]。CE与双气囊小肠镜(double balloon enteroscopy，DBE)比较，两者对血管性和炎性病变的诊断一致性较高，但在息肉和肿瘤性病变的诊断中一致性不高。在CE发现肿瘤、 息肉或仅发现消化道积血的患者中，DBE检查往往能提供更多有用的信息[6]。目前各类新型CE正在研发中。
急性上消化道出血急诊诊治流程
急性上消化道出血是指十二指肠、食管、胆管、胰管、胃等部位出现病变出血，主要表现为黑便、呕血、乏力、头晕、晕厥等症状，若未及时进行有效诊治，则患者会出现生命危险。所以，要规范、迅速、正确的诊断与治疗上消化道出血，以保障患者生命安全。基于此，本文为大家讲讲急性上消化道出血急诊诊治流程，以供各位读者参考。
一、急性上消化道出血——紧急治疗期
(1)初步诊断：紧急治疗期是指急性上消化道出血后的8h～48h，若此时病人有呕血、头晕、黑便、血压降低、心率增快、面色苍白等周围循环衰竭症状，可初步确诊为急性上消化道出血。但要和其他疾病做好鉴别工作，例如饮食可影响便色的食物、服用铁剂等药物、其他部位病变出血进入食管导致的呕血等。于此同时，对呕吐物、胃液、粪便等进行隐血试验。
(2)紧急处理：①密切监测患者的出血征象，记录便血、黑便、呕血的次数、性质、颜色、总量；②建立静脉通道，并准备好血浆，若患者收缩压＜90mmHg，或者其下降程度＞30mmHg，而红细胞压积＜25%、血红蛋白＜70g/L、心率＞120次/min，则要给予患者输血；③为患者快速输血、补液，以纠正其休克；④对急性上消化道出血患者进行药物治疗，可使用生长抑素、质子泵抑制剂(奥美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑等)、抗菌药物等进行治疗。其中生长抑素药物能降低内脏血流、门静脉阻力，进而抑制胃蛋白酶与胃酸分泌，抑制胰腺肽类激素、胃肠道分泌。而质子泵抑制剂可让胃内pH值提升，不仅能促进纤维蛋白凝块的形成、血小板聚集，以免血凝块溶解过早，进而预防再出血，并有利于止血，且对消化性溃疡还有一定的治疗效果。抗菌药物不仅有利于止血，还能降低感染、早期再出血发生风险，进而提升患者存活率。
(3)病情紧急评估：①评估患者病情严重程度：若患者出血量＜500ml，血压、心率、血红蛋白等基本正常，有头昏症状，休克指数为0.5，则病情较轻；若患者出血量在500ml～1000ml，血压有所下降，心率＞100次/min，血红蛋白处于70g/L-100g/L，且存在少尿、口渴、晕厥等症状，休克指数1.0，则病情严重程度为中度；若患者失血量＞1500ml，收缩压＜80mmHg，心率＞120次/min，血红蛋白＜70g/L，且存在意识模糊、少尿、肢冷等症状，休克指数＞1.5，则病情严重。②是否存在活动性出血：若患者黑便或者呕血次数增加，且血便呈暗红色、呕出鲜红色分泌物，或者病人肠鸣音活跃，则患者有可能出现活动性出血；若为患者输血后未明显改善其周围循环衰竭，或者暂时有好转，而后又再次恶化，且中心静脉压稳定后又再次波动，则患者有可能出现活动性出血；若患者红细胞压积、红细胞计数均下降，而网织红细胞计数提升，则患者有可能存在活动性出血。二、急性上消化道出血——病因诊断期
中华消化杂志2012年6月第32卷第6期 Chin J Dig，June 2012，VoL 32, No.6
·共识与指南·
不明原因消化道出血诊治推荐流程
（修改稿，2012年3月，上海）
中华消化杂志编辑委员会
2007年《中华消化杂志》组织了国内消化科、
外科、放射科、核医学科等的部分专家，在南京会
议上对不明原因消化道出血(obscure
gastrointes-tinal bleeding，OGIB)制定了《不明原因
消化道出血诊治推荐流程》[1]，推动了对OGIB
的研究并提高了诊断水平。时隔5年，OGIB诊
治技术已不断进展，因此有必要对2007年制定
的推荐流程进行补充与更新，使其能与时俱进。
一、概述
OGIB指常规消化内镜检查（包括检查食管至
十二指肠降段的上消化道内镜与肛门直肠至回盲
瓣的结肠镜）和X线小肠钡剂检查（口服钡剂或钡
剂灌肠造影）或小肠CT不能明确病因的持续或反
复发作的出血。可分为不明原因的隐性出血和显性
出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血
试验阳性，后者表现为黑便、血便或呕血等肉眼可
见的出血。OGIB占消化道出血的3%～5%，
其可能的多数病因见表1。
表1不明原因消化道出血的病因 部位 病因
上消化道 Cameron糜烂，血管扩张性病变，静脉
曲张，Dieulafoy病变，胃窦血管扩张症，
门静脉高压性胃病
中消化道
年龄≤40岁 肿瘤，美克尔(Meckel)憩室, Dieulafoy
病变，克罗恩病，乳糜泻
年龄＞40岁 血管扩张症，非甾体类抗炎药(NSAID)
性肠病，乳糜泻
下消化道 血管扩张性病变，新生物
少见病因 胆道出血，胰性出血，主动脉肠瘘
二、OGIB的诊断方法与评价
_______________
DOI:10. 3760/cma.j. issn. 0254-1432. 2012. 06. 001
整理者单位：200025 上海交通大学医学院附属瑞金医院消化
科（袁耀宗、姚玮艳、汤玉茗）；上海长海医院消化科（许国铭） 通信作者：袁耀宗，Email: yyz28@ （一）病史和体格检查
