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宫颈上皮内瘤变

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宫颈上皮内瘤变

宫颈上皮内瘤变(CIN)是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前病变的统称，包括宫颈非典型增生及宫颈原位癌。CIN反映了宫颈癌发生发展的连续过程，即宫颈非典型增生-原位癌-早期浸润的系列变化，各级CIN均有发展为浸润癌的趋向。对CIN及时、合理的诊治是阻断其癌变的有力措施。

宫颈上皮内瘤变分为3级：

CINⅠ：表皮下1/3内细胞增多，极性保持或稍紊乱，核轻度增大、异型，核分裂少，上2/3细胞成熟。

CINⅡ：表皮下2/3层内细胞增生，不成熟细胞极性紊乱，核大而异型性较明显，染色深浅不一，核分裂增多，可见病理性核分裂。

CINⅢ/原位癌：超过下2/3的表皮层内细胞显著增生，极性紊乱，核浆比增高，核异型性大而深染者占大多数，细胞的异型性和多形性更明显，核分裂很多且上移，不典型增生占全层者为原位癌。

一、筛查与诊断

CIN标准化诊断程序是“细胞学—阴道镜—组织病理学”。

1.宫颈细胞学检查：是宫颈病变“三阶梯”诊断的第一步。TBS分类见异常上皮细胞者的处理可参照2006年美国阴道镜和宫颈病理学会ASCCP制定的指南；巴氏分级II级及其以上者需做阴道镜检查，必要时阴道镜下取材作活组织病理学检查。

2.阴道镜检查：是“三阶段”诊断中关键的一步。观察转化区、上皮、血管，观察醋酸及碘试验情况，可以病变部位活检。

3.组织病理学检查：是确定CIN或宫颈癌的“金标准”。1）宫颈活检：组织病理学诊断是确诊CIN的金标准。选取阴道镜下可疑病变部位活检，必要时多点活检或碘试验不染色区活检以提高确诊率。2）颈管搔刮术ECC：ECC能帮助确定隐匿性宫颈浸润癌。以下情况可选择ECC：可疑宫颈管的病变（例如阴道排液量多、宫颈管膨大等）；巴氏III级以上或HSIL，阴道镜图像满意/未见病变；CIN2/3治疗后阴道镜检查随访时，阴道镜检查图像不满意时。原则上，妊娠期阴道镜检查禁行ECC。3）诊断性宫颈锥形切除术：适应症参见2006ASCCP指定的指南：①组织学活检为CIN1，阴道镜检查不满意者；②组织学活检为CIN1，病变持续存在达1年以上者；③组织学活检确诊为HSIL（CIN2/3和原位癌CIS）者；④三阶梯技术的诊断结果不一致者；⑤ECC提示宫颈管内病变阳性者；⑥锥切标本切缘阳性者（首选4—6个月的阴道镜随访或ECC，也可重复锥切）；⑦妊娠期高度怀疑浸润癌者（仅提倡宫颈诊断性切除，不提倡大锥切，建议用LEEP或冷刀锥切）。4）刮宫术：≥35岁AGC患者可疑子宫内膜病变者可行刮宫术。

二、治疗

宫颈病变的程度不同，病人的情况有别，而治疗手段却有多种。所以，宫颈病变的治疗应注意以下两点：其一，根据宫颈上皮内瘤变（CIN）级别明确诊疗原则，使治疗规范化。其二，对病人的年龄、婚育状况、病变程度、范围、级别，以及随诊、技术条件等综合考虑，做到个体化。

参照美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP）2001年的CIN处理指南，临床上对CIN的处理策略如下。

CINⅠ级：在CINⅠ的患者中,65%的病变可以自行消退；20%的病变持续存在,保持不变；只有15%的病变继续发展，而这15%的患者是我们目前不能预测的。因此，根据患者意愿，且HPV阳性，我们将对CINⅠ患者给予物理治疗。如果患者有随访条件,且HPV阴性，也可以进行定期随访严密监测。

CINⅡ级：阴道镜检查满意者，病灶较局限，应以物理治疗为主，如冷冻、电凝、激光等；如病灶较广泛或病变延伸入宫颈管<1cm时，可用LEEP术切除；病灶广泛、病变延伸入宫颈管超出阴道镜检查范围或怀疑腺上皮异常，应采用冷刀锥切术。

CINⅢ级：阴道镜检查满意，除外浸润癌后首选手术切除，不主张物理治疗。病灶较局限，颈管累及<1cm，无腺上皮异常者可采用LEEP术。若病灶广泛，或有腺上皮异常者以选择冷刀锥切为宜。阴道检查不满意、不能除外浸润癌者应先行诊断性冷刀锥切术。

CIS：阴道镜检查满意除外浸润癌后采用冷刀锥切为主，除非病灶局限、颈管刮术阴性、无腺上皮异常、拒绝住院治疗者可采用LEEP术，治疗应达到足够深度2.0cm左右。

无生育要求的中老年CINⅢ（包括宫颈原位癌）或合并其他子宫切除指征CIN患者或病人拒绝保守性切除治疗，可采用筋膜外子宫切除术。

妊娠期CIN：妊娠期间，雌激素水平上升，使柱状上皮外移，转化区的基底细胞出现不典型增生类似原位癌改变；妊娠期免疫功能可能低下，易患HPV感染。但大部分患者为CINⅠ，仅有14%CINⅡ或CINⅢ。如阴道镜检查无浸润癌证据时，宜予密切观察，暂不作处理。产后根据具体情况才作处理。

HPV感染处理：低危型HPV感染引起的生殖道湿疣以药物、物理治疗为主；高危型HPV阳性的CIN予以相应处理；单纯高危HPV阳性者不需治疗，可定期随诊观察。

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宫颈上皮内瘤变护理查房

宫颈上皮内瘤变护理查房

六月份护理查房

----宫颈上皮内瘤变的护理

查房日期：2016-6-13

主讲人：张青玉

参加人：于倩，杨晶，张艳君，张瑾，张晔，刘春娇，周妍等妇科护士

查房目的：

1. 了解宫颈上皮内瘤变的定义及发病原因

2. 了解宫颈上皮内瘤变的临床表现

3. 了解宫颈上皮内瘤变术前术后的护理

患者姓名：朱红娟

性别：女

年龄：32岁

入院诊断：宫颈上皮内瘤变Ⅲ级

病历摘要：患者平素月经规律，LMP：2016.5.16.患者于入院前3+年出现阴道分泌物增多，色白，无明显异味，无腹坠腰酸等不适，未予诊治。患者于入院前51天因阴道分泌物仍较前增多，就诊于我院门诊，查宫颈TCT提示ASC-H,HPV16阳性，查阴道镜提示Ⅱ型转化区，宫颈病灶完全可见，粗点状血管，镶嵌。阴道镜下取活检提示（3-4点，6点，8-9点）CINⅢ级，累及腺体，P16(+),Ki-67(+)，12点慢性宫颈炎，可见不典型凹空细胞，符合HPV感染。现为求进步治疗收入院。患者自发病以来，无发热，饮食睡眠可，二便如常，体重无明显减轻。

既往史：既往体健，否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”病史，否认外伤史，2012年剖宫产史。否认药物、食物过敏史。入院后查体：T:36.6℃，脉搏：108次/分，血压：136/97mmHg，呼吸：22次/分

一般情况：发育正常，营养中等，神志清晰，体位自主，面容安静。

妇科查体：已婚型外阴，阴道畅，宫颈中糜，无接触性出血，子宫前位，质中，无压痛，双附件区未及明显异常。

辅助检查：

宫颈TCT（2016.4.12我院门诊）ASC-H。

HPV16阳性。

阴道镜下活检（2016.5.30我院门诊）（3-4点，6点，8-9点）CINⅢ级，累及腺体，P16(+),Ki-67(+)，12点慢性宫颈炎，可见不典型凹空细胞，符合HPV感染。

（2016.5.26我院门诊）阴道分泌物阴性。

根据以上评估，提出护理问题：紧张，焦虑，知识缺乏。

宫颈上皮内瘤变

宫颈上皮内瘤变

宫颈上皮内瘤变

宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasias，CIN)是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前期病变的统称。包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌，反映了宫颈癌发生中连续发展的过程，即由宫颈不典型增生(轻→中→重)→原位癌→早期浸润癌→浸润癌的一系列病理变化。目前CIN已被国内外病理学者和妇科肿瘤学者所接受。

症状体征

CIN一般无明显症状和体征，部分有白带增多、白带带血、接触性出血及宫颈肥大、充血、糜烂、息肉等慢性宫颈炎的表现，正常宫颈也占相当比例(10%～50%)，故单凭肉眼观察无法诊断CIN，见表2。多数文献报道约半数原位癌患者无临床症状。舒仪经(1995)统计172例原位癌，仅5.2%有接触性出血，12.2%有少量的不规则出血，其余无症状。李楠等(2001)统计150例CIN中，白带增多和接触性出血者分别占26.0%和20.7%，无症状者占38.0%。

用药治疗

1.治疗原则 近代对CIN的治疗策略是趋于保守，原因为：①CIN和早期癌的综合诊断水平提高；②宫颈癌的发生、发展经历较漫长的时间，有10年左右；③有20%～50%的不典型增生发生逆转或自然消退；④绝大多数CIN病灶局限，保守性治疗一次性治愈率高达90%左右；⑤原位癌的5年生存率为100%。但至今国内外对CIN的处理尚存不少争论。

(1)CINⅠ级及宫颈SPI是否治疗，意见不一。CIN自然转归的研究提示级别低的CIN有高的自然逆转率，多数与低危的HPV感染有关，进展为癌的机会极少，近年认为CINⅠ级是一种不稳定状态，对这些最早的癌前病变应采用随诊观察，不予治疗(Jordan，1989；舒仪经，1995)。反之，不少作者认为CIN患者都应进行处理，而不论其与病毒及分型关系如何，主要从宫颈癌防治角度出发，应持积极态度而给予适宜的癌前阻断治疗。

Syrjaaen(1987)主张SPI的处理应与CIN相同，医科院肿瘤医院结合文献和自己的经验，认为对以下情况可采用保守性治疗：①宫颈湿疣合并CIN；②与高危型HPV(16，18，31，33，45…)有关的CIN Ⅰ；③病变范围大，又无随诊条件，或精神紧张拒绝观察者。必须指出切勿采用过分积极的治疗方案。

宫颈上皮内瘤变198例临床分析

宫颈上皮内瘤变198例临床分析

宫颈上皮内瘤变１９８例临床分析

资料与方法

2004年1月～2006年12月在我院门诊就诊并确诊198例CIN患者，年龄21～55岁，平均36岁，其中≤35岁者占48.8%。孕次：0～8次；产次：0～6次。初次性生活年龄14～26岁，平均22.25岁。性伴数：1～10个，平均1.36个。初诊时主诉包括宫颈细胞学异常，宫颈刮片巴氏分级为Ⅱ～Ⅲ级，阴道脓性分泌物增多，接触性出血，宫颈糜烂，下生殖道炎症等。

诊断标准：所有患者均在阴道镜下活检。阴道镜检查前3天禁性生活，取不正常阴道镜图像多点活检，并行病理诊断。

不同类型的CIN处理方法：对于阴道镜检查结果满意的CINI，定期随访观察，在第3、6个月重复细胞学检查，如细胞学检查结果为≥CINⅡ，则行二次阴道镜检查、宫颈活检。二次细胞学检查阴性者建议每年1次细胞学检查。如患者要求治疗，宫颈管诊刮阴性，则采用宫颈电环切除术(loop electrosurgical excision

procedure，LEEP)。阴道镜检查不满意的CINⅠ~Ⅱ均施行LEEP，部分CINⅢ行LEEP，余行全子宫切除术。

LEEP手术治疗方法：选择月经干净2～7天，无需麻醉，常规消毒、铺巾。术前宫颈表面涂碘液，显示需切除病灶的边界。采用不同直径的环形电极切除宫颈组织，锥切宫颈深度约15mm。根据CIN不同级别，CINⅠ切除范围超出碘示范区外侧1mm，CINⅡ超出3mm，CINⅢ超出5mm，如病变范围超出电极尺寸，经多次补切直至将病灶切净。切除组织，送病理检查。

术后随访：因宫颈病变范围大，第1次锥切术未切净病灶者，术后病理检查切缘阳性，1个月后再次锥切。再次锥切后无阳性发现，建议随诊。病灶范围大，未切净，切缘为CINⅡ、Ⅲ，重复锥切困难，则建议行全子宫切除术；切缘阴性的所有锥切患者，术后3个月宫颈刮片及阴道镜联合检查，间隔3个月重复，连续3次结果阴性，改为每年随访。

宫颈上皮内瘤变护理常规

宫颈上皮内瘤变护理常规

宫颈上皮内瘤变护理常规

Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998

类别 护理常规 生效日期

部门 B五西病区 修改日期

题目 宫颈上皮内瘤变护理常规 页 数 1/2

主任签名： 护士长签名：

一、定义

宫颈上皮内瘤变是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程，常发生于25-35岁妇女。CIN具有两种不同结局：一是病变自然消退，很少发生浸润癌；二是病变具有癌变潜能，可能发展为浸润癌。

二、病因与发病机制

流行病学调查发现CIN与性活跃、HPV（人乳头状病毒）感染、吸烟、性生活过早（<16岁）、性传播疾病、经济状况低下、口服避孕药和免疫抑制相关。

三、临床表现

无特殊症状。偶有阴道排液增多，伴或不伴臭味。也可在性生活或妇科检查后发生接触性出血。检查宫颈可光滑，或仅见局部红斑、白色上皮，或宫颈柱状上皮异位表现，未见明显病灶。

四、病情观察要点

1、观察阴道分泌物情况，有无阴道排液。

2、观察阴道出血情况，如有无性交后出血。

3、观察宫颈情况。

五、治疗原则

I 60%-85%CIN I会自然消退，每6个月复查一次细胞学或高危型HPV-DNA者可仅观察随访。若在随访过程中病变发展或持续存在2年，应进行治疗。治疗方法有冷冻和激光治疗等。

II和CIN III约20%CIN II会发展为原位癌，5%发展为浸润癌，故所以的CIN II和CIN III均需要治疗。虽可用各种方法治疗CIN II和CIN III，但较好的治疗方法是宫颈环形电切除术（loop electrosurgical excision