宫颈上皮内瘤变

.

-

- 可修编- 宫颈上皮瘤变

宫颈上皮瘤变(cervical intraepithelial neoplasias，CIN)是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前期病变的统称。包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌，反映了宫颈癌发生中连续发展的过程，即由宫颈不典型增生(轻→中→重)→原位癌→早期浸润癌→浸润癌的一系列病理变化。目前CIN已被国外病理学者和妇科肿瘤学者所接受。

症状体征

CIN一般无明显症状和体征，部分有白带增多、白带带血、接触性出血及宫颈肥大、充血、糜烂、息肉等慢性宫颈炎的表现，正常宫颈也占相当比例(10%～50%)，故单凭肉眼观察无法诊断CIN，见表2。多数文献报道约半数原位癌患者无临床症状。舒仪经(1995)统计172例原位癌，仅5.2%有接触性出血，12.2%有少量的不规则出血，其余无症状。楠等(2001)统计150例CIN中，白带增多和接触性出血者分别占26.0%和20.7%，无症状者占38.0%。

用药治疗

1.治疗原则 近代对CIN的治疗策略是趋于保守，原因为：①CIN和早期癌的综合诊断水平提高；②宫颈癌的发生、发展经历较漫长的时间，有10年左右；③有20%～50%的不典型增生发生逆转或自然消退；④绝大多数CIN病灶局限，保守性治疗一次性治愈率高达90%左右；⑤原位癌的5年生存率为100%。但至今国外对CIN的处理尚存不少争论。 .

-

- 可修编- (1)CINⅠ级及宫颈SPI是否治疗，意见不一。CIN自然转归的研究提示级别低的CIN有高的自然逆转率，多数与低危的HPV感染有关，进展为癌的机会极少，近年认为CINⅠ级是一种不稳定状态，对这些最早的癌前病变应采用随诊观察，不予治疗(Jordan，1989；舒仪经，1995)。反之，不少作者认为CIN患者都应进行处理，而不论其与病毒及分型关系如何，主要从宫颈癌防治角度出发，应持积极态度而给予适宜的癌前阻断治疗。

Syrjaaen(1987)主SPI的处理应与CIN相同，医科院肿瘤医院结合文献和自己的经验，认为对以下情况可采用保守性治疗：①宫颈湿疣合并CIN；②与高危型HPV(16，18，31，33，45…)有关的CIN Ⅰ；③病变围大，又无随诊条件，或精神紧拒绝观察者。必须指出切勿采用过分积极的治疗方案。

(2)对CIN Ⅲ级采用保守治疗，分歧较大：国外文献中报道保守性治疗的失败率较高，Ostergard(1980)报告用冷冻治疗CIN Ⅲ级的失败率达39.0%，Benedet等(1981)报告用冷冻治疗后有浸润癌的发生，故认为CIN Ⅲ级不宜采用冷冻治疗。另有作者研究343例CIN Ⅲ级锥切标本，99.7%的腺体累及深度＜3.8mm(Anderson等，1980)，这不仅给保守治疗提供了依据，同时又提示治疗需达一定深度，才能得到充分治疗。文献中屡见保守治疗CIN Ⅲ级的报道，一次性治愈率达77%～96%(表3)。

然而鉴于以下原因：

①CIN Ⅲ级进展到癌的机会明显增多，65%以上的重度不典型增生可发展成原位癌，18%～36%的原位癌进展为浸润癌。 .

-

- 可修编- ②CIN Ⅲ级常与早期浸润或浸润癌并存，诊断水平的差异可能导致诊断不充分而漏诊。

③CIN Ⅲ级经保守治疗后需密切随诊，而国多数患者来自农村，缺乏长期随诊条件等。

因此，对于已无生育要求的CIN Ⅲ级者，全子宫切除是最好的治疗选择。

(3)宫颈锥切术用于原位癌的治疗，迄今仍有不同看法，国外较广泛采用，但文献中多数报道锥切术后复发率高于全子宫切除术后。Demopoulos等(1991)报道96例CIN Ⅲ采用宫颈锥切术，切缘阳性率达39.6%，术后8周行子宫切除术，38.5%有残存病灶。Parson(1978)报道锥切后残余或复发癌为3.2%～9.1%。Coppleson等(1992)收集13位作者的资料，术后残存病灶达12%～60%。Chang曾研究172例宫颈锥切后子宫切除的病理标本，发现锥切边缘阳性和残存病灶的发生率，在高度鳞状上皮病变(HSIL，包括Ⅱ、Ⅲ级)中分别为18.6%和23.3%，残存病变在锥切边缘阳性中的比例显著高于边缘阴性者，分别为84.8%和10.1%。可见锥切治疗原位癌是不彻底的，并有遗漏浸润癌的可能。近年也有不少报道传统锥切术(CKC)成功地治疗宫颈原位癌(Mohamed等，1997)。

综上所述，CIN的治疗也应遵循个体化原则，治疗方法的选择主要取决于CIN的级别、病变围、年龄、生育要求、医疗条件及医师的经验等。总的治疗对策为：对CINⅠ、Ⅱ级，采用冷冻、激光等局部治疗；对CIN Ⅲ级，国以手术切除子宫为主，国外有主采用局部治疗者。对年轻、有生育要求、病变围小的CINⅠ级患.

-

- 可修编- 者可以随访观察，而对病变局限、年轻、有生育要求或要求保留子宫的CIN Ⅲ级者可行锥形切除。

局部治疗CIN的效果主要与下列因素有关：①CIN级别，病变大小；②治疗深度；③整个转化区是否被去除；④合并反复或持续HPV感染(尤其高危型HPV)；⑤颈管是否受累；⑥治愈标准、随诊时间、医师经验等。

因此，采用局部治疗需注意以下几点：①治疗前必须详细检查，准确诊断，并须排除浸润癌；②治疗前应做ECC检查；③月经干净后5～7天后进行；④宜在碘染、VIA或阴道镜直视下治疗；⑤治疗达足够深度，不应少于4mm，治疗围应包括宫颈的全部病变(以超出病变3～5mm为宜)、整个转化区及颈管下段；⑥治疗后应长期随诊，包括细胞学、阴道镜和病理。

2.CIN常用的治疗方法

(1)冷冻治疗(cryosurgery)：冷冻治疗CIN的文献报道较多，CINⅠ、Ⅱ级的治愈率可达90%～97%，而CIN Ⅲ级的治疗效果较差，80%～90%，但也有报道达96%(Levine，1985)。Coppleson等(1992)统计15位作者的治疗结果，总治愈率为83.5%，其中CINⅡ、Ⅲ级的治愈率分别为91%和77.8%，说明随CIN级别的增加治愈率明显下降。

冷冻治疗简易有效，冷冻最大的优点就是没有电灼所产生的疼痛。治疗深度与电灼一样，也可达3～4mm。不过，少数病人因为需要重复治疗，尤其在行深部治疗时仍会感觉不舒服，可能是子宫收缩的结果。Richard等人以及其他报道最多的16位作者，都认为用冷冻治疗所有的CIN，失败率为1%～8%。其中CINⅠ是.

-

- 可修编- 零失败率。值得注意的是，失败后再次冷冻治疗可减少CINⅡ的失败率到3%，减低CIN的失败率到7%。冷冻所采用的冷煤、二氧化碳(carbon dioxide)或一氧化氮(nitrousoxide)，结果都是一样。惟治疗时，压力不能低到40kg/cm2。与子宫颈接触的探头(probe)部分，除了中间呈乳突状外，四周应该是4～5mm宽。同时，为了均匀及快速冷冻，探头部分可抹上一层薄薄的水溶性润滑油，则更为理想。

一般认为冷冻治疗宜用于病变局限的CINⅠ、Ⅱ级，为提高治愈、减少复发，冷冻治疗需注意以下几点：

①根据宫颈形态及病变围等选用相应的冷冻头，应以覆盖整个病灶为宜。冷冻头端应涂一薄层水溶性润滑剂作为介质，提高穿透性，增加与宫颈的均匀接触，使温度迅速传递。

②冷冻剂用CO2或液氮，温度在－75℃以下，压力是冷冻成败的重要因素，必须始终保持在3.92×106Pa(40kgf/cm2)以上，以保证冷冻能力，探头周围要在1.5～2min形成保持4～5mm厚度的冷球。

③应用两次即两个冻融期，以达到较好疗效。

(2)激光治疗：Bellina和Poleshchuk等于20世纪70年代应用CO2激光治疗妇科肿瘤，80年代国外文献报道治疗CIN的效果，Towensend(1983)比较激光和冷冻治疗CIN(各100例)的结果，失败率分别为11%和7%。Coppleson综合文献一次治愈率为76%～98%。医科大学妇产医院报道用激光治疗CIN 220例，转常率为65.5%，高于其他疗法，复发率为5.8%。 .

-

- 可修编- 激光一般都在阴道镜下操作，所放出的能量由点状光束释出，并由组织吸收，除可摧毁组织并可将其蒸发。激光的触煤也是二氧化碳。连续的治疗比断续的治疗效果要好。深度可达5～7mm。惟治疗时不可用易燃物品，例如酒精、消毒剂等。此外，治疗时产生的烟雾可用吸管吹掉，让视野更清楚一些。除了有组织破坏较深的好处之外，激光至少有两种坏处：比电灼、冷冻还要痛，这是深部组织破坏后的必然现象，也因此而出血较多。依Parashevadis等人的报道，总失败率是5.6%(119/2130)。在40岁

饮食保健

食疗

1、黄芪12克、当归15克、党参9克、白术9克、天冬9克、茯苓9克、淮山9克、白芍6克、川芎6克、甘草5克。水煎服，每天一剂。主治宫颈癌气不足者。

2、土茯苓30克、蒲公英30克、茯苓25克、茵25克、白术15克、当归9克、白芍9克、柴胡4.5克、泽泻9克。水煎服，每天一剂。苦参60克、蛇床子30克、野菊花30克、银花30克、白芷15克、菖蒲15克。 加水适量煎。

3、生南星30克(先煎2小时)、茯苓24克、半枝莲30克、白花蛇舌草30克、山桅子12克、白术24克、莪术15克、当归12克、香附12克、丹皮12克、青皮12克。水煎服，每天一剂。 .