动脉栓塞术治疗子宫肌瘤及肌腺瘤临床研究136例

󰀁󰀁文章编号:1006󰀁6233(2003)01󰀁0014󰀁04动脉栓塞术治疗子宫肌瘤及肌腺瘤临床研究136例蒋霆辉,󰀁茅爱武,󰀁高中度,󰀁史慧晶,󰀁俞󰀁倩,󰀁陆󰀁君,󰀁范󰀁红(上海市同仁医院介入科,󰀁上海󰀁200050)摘󰀁要:目的:研究子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤及子宫肌腺瘤的方法,疗效和结果。探讨其可能成为子宫肌瘤及子宫肌腺瘤的支柱疗法之一。材料与方法:本组136例患者,子宫肌瘤患者125例,肌腺瘤患者11例。其中,瘤体最大为18.6󰀁17.8cm,最小为3.1󰀁3.5cm,血红蛋白最低仅为31g/L。月经过多、贫血、痛经、经期大小便异常、腰酸及下腹部下坠感等症状严重者71例。有生育要求者9例。合并高血压者5例,合并肝功能异常者6例。对所有病例行股动脉穿刺,肌瘤供血动脉插管和栓塞。结果:操作成功率为98.5%。术后1~6个月复查,患者的瘤体均有明显缩小,平均缩小为原来的46.5%。目前缩小最多的为栓塞前的1.5%。腹痛和经量增多等症状基本缓解。治疗总有效率为97.8%。未发现严重并发症。结论:子宫肌瘤栓塞治疗安全有效;创伤微小,适应征宽;并发症和后遗症少;保留生育功能,又不影响性生活和生活质量,可以成为一个很有前途的治疗方法。关键词:󰀁子宫肌瘤;󰀁子宫肌腺瘤;󰀁栓󰀁塞中图分类号:󰀁R737.33󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁文献标识码:󰀁BEmbolismtreatmentofhysteromyomaandadenomyomaJIANGTing-hui,MAOAi-wu,GAOZhong-du,etal(TongrenHospitalofShanghai,Shanghai200050,China)Abstract:Objective:Weintendedtoprobethewayofuterinearteryembolismtotreathysteromyomaandadenomyoma,andevaluatethetherapeuticeffectivenessandresult.Maybeitwillbeoneofsupportingtreatmentsofhysteromyomaandadenomyoma.MaterialsandMethod:Therewere136patients.125caseswerehysteromy-oma,11caseswereadenomyoma.Thebiggestmyomawas18.6󰀁17.8cm,thesmallestwas3.1󰀁3.5cm,thelowestofhemoglobinemiawasonly31g/L.71caseshadhypermenorrhea,anemia,dysmenorrhea,menstrualab-normalstoolandurine,lumbagoandhypogastralgia.9caseshadneedoffertility.5caseshadcomplicationofhy-pertension.6caseshadcomplicationofabnormalhepaticfunction.Inallcases,wepuncturedfemoralartery,tubedtwosupplyingarteriesofuterine,andembolizedthem.Result:Therateofsuccesswas98.5%.Callback-ingafter1~6months,myomaesshrunkobviously,thevolumewere46.5%ofbeforeonesaveragely.Theab-domenacheanddysmenorrheawerereleased.Thetotaleffectiveratewas97.8%.Andnoseriouscomplicationhad.Conclusion:Theembolismtreatmentofhysteromyomawassafeandeffectivewithsmallwound,wideindica-tion,smallamountofcomplicationandsequelae.Itcanreservethefertility,anddoesn󰀁taffectsexuallifeandqualityoflife.Itcanbeaprogressivetreatment.Keywords:󰀁Hysteromyoma;󰀁Adenomyoma;󰀁Embolism󰀁󰀁作为妇科最常见的良性肿瘤之一,子宫肌瘤近年来发病率迅速上升。在40岁以上的妇女中为20%;50岁以上未绝经的妇女中可达40%;并向其他年龄段扩展,在未产妇中也很常见。子宫肌腺瘤也是妇科常见疾病之一。子宫动脉栓塞术是近年来最新发展起来的治疗手段。它有比保守治疗更明确的疗效,比手术治疗小得多的创伤、并发症和后遗症。我院从1996年10月至2002年5月,对136例子宫肌瘤及子宫肌腺瘤患󰀁14󰀁󰀁󰀁第9卷󰀁第1期2003年1月󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁河󰀁北󰀁医󰀁学HEBEIMEDICINE󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁Vol.9,No.1Jan.,2003󰀁󰀁󰀁󰀁者进行了子宫动脉栓塞治疗。结果如下。1󰀁材料与方法1.1󰀁病例资料:子宫肌瘤患者125例,包括单发肌瘤和多发肌瘤,年龄在24~56岁,平均44.8岁。子宫肌腺瘤患者11例,年龄在39~51岁,平均42.7岁。全部病例都经由临床和B超、阴超或CT确诊。其中肌瘤最大为18.6cm󰀁17.8cm,最小为3.1cm󰀁3.5cm;71例伴有较为严重的症状:65例月经过多、40例伴有贫血,血红蛋白最低仅为31g/L;38例伴有痛经;18经期大小便异常,14腰酸及下腹部下坠感等;有生育要求者9例(3例为第二胎生育要求者),合并高血压者5例,合并肝功能异常者6例。1.2󰀁操作方法:局麻后于右腹股沟处,用Seldinger技术行股动脉穿刺。选用4-5FCobra导管经对侧髂总动脉、髂内动脉到子宫动脉,经造影或DSA显示长而弯曲的肌瘤供血动脉和瘤体染色。然后以聚乙烯醇(PVA)颗粒与稀释后的造影剂混悬,或以碘油与平阳霉素乳剂,在透视监视下缓慢注入,进行栓塞。直至瘤体动脉血管完全堵塞为止,最后以明胶海绵补充栓塞。再以同样的方法栓塞同侧的子宫动脉。(见图1)

图1󰀁子宫肌瘤动脉栓塞过程1.3󰀁疗效判断具有两方面。一是根据瘤体缩小的程度加以判断。于栓塞术后1~6个月各复查B超、阴超或CT,肌瘤的两径乘积缩小超过50%者为显效,两径乘积缩小25~50%者为有效。而是根据临床症状的改善加以判断。观察月经量的变化,腹痛、痛经、腰酸及盆腔脏器压迫等症状的缓解等。临床症状的改善者为有效。总有效率为显效加有效。2󰀁结󰀁果2.1󰀁疗效:在本组治疗的136例患者中,子宫肌瘤及肌腺瘤双侧供血134例,单侧供血为2例。共进行插管操作270靶次。其中有2例出现一侧子宫动脉痉挛闭塞,其中1例于一周之后插管成功,1例一侧供血动脉插管未成功,其余均一次插管成功。操作成功率为98.5%。2.2󰀁栓塞术后1~6个月复查,患者的肌瘤明显缩小,显效者48例(占35.3%),有效者61例(占44.9%),平均缩小为原来的46.5%。目前缩小最多的为原来的1.5%。绝大多数患者原有症状均有不同程度的改善。原月经量增多者术后经量减少,38例痛经患者症状减轻15例,消失20例(包括11例子宫肌腺瘤患者),有效率为92.1%;所有贫血患者贫血得到纠正;经期大小便异常、腰酸及下腹部下坠感等症状基本缓解。5例患者在术后3d到4个月由阴道排出缺血脱落的肌瘤。病理证实肌瘤在栓塞后,平滑肌组织变性,大量细胞核溶解消失(见图2)。之后B超证实子宫大小结构正常,已没有肌瘤。有2例患者术后没有明显的变化。本组治疗总有效率为97.8%。

(a)排出肌瘤的外观:切面可见灰白色漩涡状结构

(b)󰀁排出肌瘤的病例:可见平滑肌组织变性,胞浆模糊,胞核溶解和消失。图2󰀁栓塞后经阴道排出的肌瘤2.3󰀁副反应和并发症:本组中有124例患者在栓塞术后都有下腹部的痉挛性疼痛(占91.2%)。其中,轻度疼痛者为38例(占30.6%),中度为72例(占58.1%),重度为14例(占11.3%)。在用解痉镇痛和镇静治疗后,除3例外都于3~10d内缓解。出现发热、纳差、恶心、呕吐等栓塞后综合症者35例(占25.7%)。在对症治疗后,多于3~7d内缓解。7例因导尿管留置时间较长而出现一过性尿路感染(占5.1%),经治疗后痊愈。所有病例均未出现与栓塞治疗相关的并发症。3󰀁讨󰀁论3.1󰀁子宫肌瘤栓塞术的发展子宫动脉栓塞术始于1970年。最早用于治疗妇产科大出血,如:产后大出血,妇科肿瘤出血等。其疗效迅速而令人满意[1,2,5]。1995年,法国医生Ravina首先用于治疗子宫肌瘤,获得良好的疗效[4]。之后的许󰀁15󰀁󰀁󰀁第9卷󰀁第1期2003年1月󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁河󰀁北󰀁医󰀁学HEBEIMEDICINE󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁Vol.9,No.1Jan.,2003󰀁󰀁󰀁󰀁多临床研究都证明了子宫动脉栓塞治疗的安全性[3,4],包括Mclucas,Goodwin,Robert等人的报道[4]。1998年美国第25届介入放射学年会将此法列为主题讨论,并得出肯定的结论[4]。中国国内也从1996年开始进行研究和临床应用。3.2󰀁子宫肌瘤及肌腺瘤的鉴别由于子宫肌瘤的病理特点是以子宫平滑肌组织异常增生为主的良性肿瘤,而子宫肌腺瘤则是子宫内膜异位于子宫肌层,弥漫或局灶性生长造成的子宫内膜异位症。因此相比前者,子宫肌腺瘤以进行性加重的痛经,以及经期子宫明显增大,经后缩小为特征。一般认为B超能够鉴别两者。子宫肌瘤于正常子宫肌层组织边界比较清晰,瘤体内呈实质均质性回声;子宫肌腺瘤则由于病灶内出血、吸收、肌化、钙化同时存在,故子宫肌层回声不均匀,呈局灶或弥漫性增厚,病灶于正常肌层之间边界不清晰。3.3󰀁子宫肌瘤的供血状况子宫肌瘤和子宫肌腺瘤一般是由双侧子宫动脉供血的。但本组病例中有2例造影显示肌瘤主要为单侧供血。由髂内动脉发出的子宫动脉长而弯曲,有上中下三个分支。上支走向输卵管及卵巢,这一分支如果被栓塞,有可能会影响一部分卵巢功能[6]。中支主要供应子宫体。子宫肌瘤和肌腺瘤的血供就主要来自子宫动脉的中支。下支主要供应阴道。因此栓塞术应尽可能越过子宫动脉的上下支以减轻术后并发症和后遗症。3.4󰀁子宫肌瘤供血动脉栓塞的操作子宫肌瘤供血动脉插管是栓塞术的成功关键。一般来说,选用4-5FCobra导管就已经可以达到超选择插管的要求。在超选有困难时,可选用同轴微导管,如:SP、Tracker325等。由于导管、导丝和造影剂都可能刺激动脉血管,造成痉挛闭塞,本组病例中就发生过2次,,所以一方面要做到操作手法轻柔,一方面要不时地用少量低浓度的利多卡因和解痉剂导管内推注,甚至可以将少量解痉剂混入造影剂内。这同时也可以让血管充分开放,使栓塞得以彻底。3.5󰀁栓塞剂的应用子宫动脉栓塞的栓塞剂有碘油、PVA颗粒和明胶海绵。碘油和小颗粒PVA栓塞比较彻底,疗效较好。瘤体缩小一般都在50%以上。但缺点是副反应较大,常有术后明显的下腹部痉挛性疼痛和栓塞后综合症。大颗粒PVA则副反应较小,但疗效不如小颗粒PVA好。明胶海绵主要用于补充栓塞,以杜绝子宫体动脉较为近段与其他血管可能形成的侧枝。栓塞剂推注时的浓度应当较稀,推注速度应缓慢,以防止栓塞剂聚集成团而引起󰀁假栓󰀁。本组治疗的操作时间均在1.5~3h。3.6󰀁副反应及并发症子宫动脉栓塞术的副反应因人而异。主要是下腹部疼痛和栓塞后综合症。对于术后腹痛,我们采用了肿瘤三阶梯镇痛疗法,获得较好的效果。对轻度疼痛患者,使用非阿片类镇痛剂,如:消炎痛、散利痛等,另加用辅助药物,如:解痉剂、镇静剂等。对中度疼痛患者,使用弱阿片类镇痛剂,如:强痛定,另加用辅助药物。对重度疼痛患者,使用强阿片类镇痛剂,如:度冷丁、吗啡缓释片等,另加用辅助药物。对栓塞后综合症,则进行一般的对症处理即可。另外,我们在2000年10月以前的研究中,肌瘤栓塞后的痉挛性腹痛发生率为100%[7],本次报道我们已经降到了91.2%。其中的一个原因是我们在PVA混悬液中加入了利多卡因,使PVA颗粒中吸收了利多卡因,而在栓塞后缓慢地释放。又因血流的停止而使药物释放速度更趋减慢。患者因此有可能比较平稳地度过急性缺血期和水肿期,使腹痛较轻。这可能同Keyoung[8]的观点有所不同。区别在于Keyoung是将利多卡因动脉关注,而我们则是将利多卡因吸收在PVA颗粒中进行栓塞。3.7󰀁子宫肌瘤栓塞治疗的优点它具有创伤微小,定位准确,疗效明显,又适应征较宽,肥胖症患者、有较大的系统性疾患,以及较严重的肝肾心功能不全的患者均可接受治疗。没有手术和麻醉的并发症,也不影响盆腔脏器的结构和功能[9]。不会造成卵巢功能的早衰,以及绝经后心脑血管疾病发病率的上升。保留子宫从而保留了生育功能,也不影响性生活[9],不会造成手术的心理压力和手术后抑郁症发病率的上升[10],从而保证了生活质量。从经济上说,子宫肌瘤栓塞治疗可以节省医疗费用。它基本上可以做到一次性解决问题。患者不必因为惧怕手术而长期进行疗效并不很明显的保守治疗,也不必因手术后并发症和后遗征而进行多余的治疗。子宫肌瘤栓塞术已经显示出了巨大的优越性。Worthington报道说有79%以上的患者愿意再次选择这一疗法[4]。因此,子宫肌瘤栓塞治疗很可能在不久的将来成为子宫肌瘤及子宫肌腺瘤的支柱疗法之一。参考文献:[1]󰀁段天红,陈君辉.子宫肌瘤介入治疗新进展[J].中外医用放射技术杂志,2000,(2):1-2.[2]󰀁BrownBT.Unoontrollablepostpartumbleeding:Anewapproachtohemostasisthroughangiographicarterialembolization[J].Ob-stetGyneool,1979,54:361.[3]󰀁姜陵坚,柯要军,等.经皮股动脉穿刺选择性子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的临床研究[J].放射学实践,1999,14(4):247-250.[4]󰀁MclvorJ,CamaeronEW.Pregnancyafteruterinearteryem-󰀁16󰀁󰀁󰀁第9卷󰀁第1期2003年1月󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁河󰀁北󰀁医󰀁学HEBEIMEDICINE󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁Vol.9,No.1Jan.,2003󰀁󰀁󰀁󰀁