自费药品使用知情同意书

兴仁博爱医院自费药品/诊疗项目/医用材料使用知情书

保险类别：

患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：

尊敬的患者、授权委托人：

根据基本医疗保险、新型农村合作医疗等政策规定，下列药品/诊疗项目/医用材料不属于基本医疗保险或新型农村合作医疗报销范围或部分费用（定额或限价支付项目）不在之内报销范围，但由于病情的原因，目录中无同类药品/诊疗项目/医用材料所能替代，必须使用此种药品/诊疗项目/医用材料，由此所产生的费用须全额或部分（定额或限价支付项目）由患者个人承担。患者可以自由选择是否使用此种自费药品/诊疗项目/医用材料。

序号 由经治医生手写患者自费药品/诊疗项目/医用材料的名称、规格、数量、型号等

（药品项目名称x数量）

（诊疗项目名称）

（医用材料项目名称） 患者本人或被授权委托人意见：

有关治疗药品/诊疗项目/医用材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。我们对医生的告知理解并知情、理解并签字认证。 医生

签字

我同意使用，并同意个人承担医生所告知的自费项目的全部费用。 我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。

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提示：

1、关于药品/诊疗项目/医用材料其他告知内容详见具体的使用说明书及口头或书面告知。

2、费用部分承担情况适用于医保或农合定额或限价支付项目。医保患者的项目：定额支付的以外的费用由患者本人承担。

3、患者或被授权人请详细阅读此告知书内容并确认无误后，在患者本人或被授权委托人意见栏签名认证。

4、签名后就说明患者或被授权人对医生告知的口头或书面内容充分知情理解并自主签字，同时具有法律效力。

5、此知情告知书内容由相关当事人亲笔手写有效。

新型合作医疗

自费药品使用知情同意书

科 室 住院号 床 号

姓 名 年 龄 性 别

拟诊为：

该目录之外的药品与卫生材料不在报销范围之内，但在住院诊治过程中根据病情需要可能使用，已告知患者并征得同意。

患者本人签名

授权代理人签名

与患者的关系

医师签名

年 月 日

注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。 于都县靖石乡卫生院

使用自费药品和医用耗材告知同意书

患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。

序号

自费药品/医用耗材 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）

医生

签字

签名

日期

我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。 我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。

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彭州友康中医医院

使用自费药品诊疗项目知情同意书

患者姓名 性别 年龄 科室 床号

住院号 患者住址 联系电话

入院诊断：

目前诊断：

本人属于基本医疗参保对象，现因患病在彭州友康中医医院 科诊治，因疾病诊治需要，该院必须给我使用：

日期 药品（或诊疗项目））剂量 医生 患者/法定监护人/委托代理人签名

我已被告知如下情况：

1、使用上述自费药品/自费项目时因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗目录，且暂无其他基本医疗药品/项目可替代。

2、该药品/项目的费用不在基本医疗支付范围内，须病人自理。

3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。医务人员未对本人做出效果方面的承诺。

4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。

综上所述，我同意使用以上基本医疗外自费药品/自费项目。

患者/法定监护人/委托代理人签名：

日期： 年 月 日 时 分

主治医师或获得授权的医务人员签名：

日期： 年 月 日 时 分