自费药品知情同意书

就医自费知情同意书

一、患者信息

患者姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身份证号码：____________________

联系电话：____________________

二、医疗费用说明

1. 根据医疗机构的诊断结果和医生的建议，本次治疗需要进行自费治疗。

2. 自费治疗的费用将由患者自行承担，医疗保险不予报销。

3. 自费治疗的费用包括但不限于医疗服务费、药品费、检查费、手术费等，具体费用以医疗机构的收费标准为准。

三、知情同意

1. 我已经充分了解自费治疗的费用和相关风险，并愿意承担相应的费用。

2. 我知晓自费治疗的费用将不会被医疗保险公司报销。

3. 我理解自费治疗不影响我在医疗机构继续享受其他医疗服务的权益。

4. 我同意在治疗开始前支付相应的自费治疗费用。

5. 我同意在治疗过程中按照医疗机构的要求进行费用支付。

四、其他事项

1. 本同意书自签署之日起生效，有效期为治疗结束之日止。

2. 如我需要进行其他治疗或手术，我将另行与医疗机构协商并签署相关同意书。

我已经阅读并理解以上内容，并自愿签署此《就医自费知情同意书》。

患者签名：____________________

日期：____________________

医疗机构代表签名：____________________

日期：____________________

精心整理

页脚内容 XXX人民医院

基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书

患者姓名性别年龄科室床号

住院号患者单位联系电话

入院诊断

目前诊断

本人属于基本医疗保险对象，现因患病住医院科室诊治，因疾病诊治需要，该院需要给我使用我已被告知如下情况：

1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。

2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内，须病人自理。

3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。医务人员未对本人做出效果方面承诺。

4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。

综上所述，我同意使用

患者/法定监护人/委托代理人签名：

（需附有效证件复印件、授权文件）

日期：年月日时分

主治医师或获得授权的医务人员签名：

科主任（上级医师）签名：

住院患者使用自费药品/诊疗项目/耗材知情同意书

患者姓名： 性别 年龄 科室 床号

住院号 患者住址 联系电话

入院诊断：

目前诊断：

患者属于城乡居民医保对象，因疾病诊治需要，目前使用以下自费药品/诊疗项目/耗材：

日期 药品/诊疗项目/耗材 剂量 医生签名 患者/法定监护人/委托代理人签名

我已被告知如下情况：

1、因疾病诊治需要使用上述药品/诊疗项目/耗材，而该药品/诊疗项目/耗材未列入城乡居民医保可报销范围，且我院暂无其他合适药品/诊疗项目/耗材可替代，因此，费用需您自理。

2、使用该药品/诊疗项目/耗材有可能使病情控制得以改善，但也有可能达不到预期目的。医务人员未对本人做出效果方面的承诺。

3、使用该药品在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症（见药物告知书）。

综上所述，我同意使用

患者/法定监护人/委托代理人签名：

日期： 年 月 日

* * 医院

自费药品/诊疗项目使用知情同意书

科 室 住院号 床 号

姓 名 年 龄 性 别

拟用的自费药品/诊疗项目为：

该目录之外的药品与卫生材料不在报销范围之内，但在住院诊治过程中根据病情需要可能使用，已告知患者并征得同意。

患者本人签名

授权代理人签名

与患者的关系

医师签名

年 月 日