自备药品使用知情同意书
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自备药品使用知情同意书
尊敬的患者朋友：
凡是药品均具有副作用， 对特殊体质的病人则更为明显， 其不良反应可引起各种后果： 1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等； 2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克； 3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等； 4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等； 5、心、肺、
肝、肾等重要脏器损害； 6 、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。 医生难以辨认药品真假， 且对患者自备药品的毒副作用难以全面认识， 对可能引发的不良后果无法预料或不能防范， 故本院原则上不接受给病人输液、 注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有海南省人民医院和农垦那大医院的病历、
注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生的一切不良后果由患者承担， 医护人员和医院不承担任何医疗及法律责任。 姓名： 性别： 年龄： 联系电话：
诊断：
住址：
药品来源：
药
规
数 发票号（附带病历）
批 有效期
:
厂家
使 用 品名称 格 量 号 方法
医生签名： 年 月 日 经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要，治疗方便， 我主动要求在贵院输液、注射自备药品，并愿承担所有风险，签字为证。 病人意见： 签名： 年 月 日 因病人本人无法表达对自备药品输液、 肌注的意见， 我和病人均已充分理解医生 告知的 上述谈话内容。我同意病人在贵中心输液、注射自备药品，并愿承担所 有风险，签字为证。 家属意见： 签名： 关系： 年 月 日
