孤立性肺结节与肺癌的9大鉴别要点
孤立性肺结节（SPN），是指在肺部单发、球形、边界清楚的，直径≤30mm，周围完全由充气的肺组织包绕的；不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液的病变。
SPN的定性诊断直接关系到治疗方案的选择以及预后的判断。
众所周知，早期肺癌治疗后5年生存率可达90%以上，而中晚期肺癌的5年生存率低于5%。
因此SPN的鉴别诊断至关重要。
但孤立性肺结节诊断也并非易事，尽管病灶少，要考虑的内容少，但可用于诊断的信息也匮乏。
万一是肺癌早期，错过了就是一条性命……“宁可错杀一千不可放过一个”显然也太得不偿失了，都是新中国了，不要动不动就拔刀相向。
临床上大多采取“不把恶性诊断为良性”、“尽可能无创”的检查原则。
这里，界哥总结了斯坦福大学医学中心放射科的资深医师对于肺结节诊断的手把手指导，大家没事就学习起来吧！
一、钙化
图1 钙化形态示意图
1. 通常情况下，具有以上四种形态，即弥漫性、中心性、层叠性和爆米花样的钙化，多考虑是良性病变，主要见于肉芽肿性疾病和错构瘤。
2. 当出现其余形态的钙化时，则多考虑为恶性结节。
3. 不过也有例外，即患者存在易向肺转移的原发肿瘤病史时，上述原则就不适用了。
例如：
•骨肉瘤和软骨肉瘤患者会也出现弥漫性钙化；
•以及胃肠道肿瘤患者和接受过肿瘤化疗的患者，会出现中心性和爆米花钙化。
二、结节大小
临床上将肺孤立性结节定义为直径≤3cm的病灶，这个阶段其良恶性均有可能；而对于直径＞3cm的病变，则称为肿块，其性质也较为单一，通常为恶性。
所以，探讨的重点主要还是直径≤3 cm的病灶。
图2 结节大小与恶性病变关系
研究者Stephen J. Swensen就很细致地对SPN的大小与良恶性关系做了一个总结，我们借花献佛，在这里分享一下：
•在结节直径小于4 mm的2038个病例中，恶性病变率为0%，
•在结节直径4-7 mm的1034个病例中，恶性病变只占1%，
•而8 mm是一个分界点，在结节直径8-20 mm的268个病例中，恶性病变占了15%，
•当结节直径大于20 mm时，3/4的病变都为恶性。
三、生长速度
除了观察当下结节状态，与之前的影像学资料相对比，了解结节的生长状况，也是SPN鉴别诊断必不可少的重要方法。
一般认为，2年以上没有大小变化的结节，几乎就可以肯定是良性病变了。
四、结节形态
日本一项研究表明，多面形结节和三维比值>1.78的结节，多是良性结节，存在于肺的外围、胸膜下的结节也多为良性。
图3 左图为横断面图像，右图为冠状重建图像
计算三维比率需要两个径线，即上图结节中的黑色直线：最大横径（左）和最大垂直径（右）。
三维比值 = 最大横径/最大垂直径。
三维比值越大，说明病灶相对平坦、非块状，考虑良性的可能性也越大。
五、结节边缘
病变的边缘形态是判断良恶性的重要依据，孤立性结节也不例外。
图4 病变为放射冠征，在边缘处有针状突起
典型地，结节边缘表现为“放射冠征”，则恶性病变的可能性很大；
若结节边缘呈分叶或扇形，则不能确定其性质，需要进一步评估；
若结节边缘光滑，则良性病变的可能性很大，但需要排除转移瘤。
六、空气支气管征
图5 空气支气管征图像
图中，蓝色粗箭头所指示的为线样充气支气管，蓝色细箭头所指示的为囊状充气支气管。
研究发现，空气支气管征常出现于肺部恶性结节中，最常见于支气管肺泡癌和腺癌。
结合以上内容，现学现用~各位看看下面这个例子，左右图哪个更像恶性的？
图6 患者肺部影像示意图
左侧的病灶边缘呈毛刺状，并且在其内部有透亮区。
右侧为分叶状，并有一些毛刺状放射到胸膜上，内部均质。
基于这些发现，我们考虑左侧的病变是恶性的。
事实证明，左侧图像来自腺癌患者，而右侧为真菌感染。
你答对了吗？
再往下看。
七、实质结节+毛玻璃样改变
研究发现，实质性结节+毛玻璃样改变，很有可能是恶性病变。
实质性病变和毛玻璃样病变各自的占比不同，恶性病变的可能性也不一
样，具体我们总结为下表：
表1 实质结节与毛玻璃样改变的占比与恶性可能关系
例1
图7 部分实质结节，包含毛玻璃样成分
上图影像中的病灶，根据表中的原则，属于“部分实质+部分毛玻璃”型，高度怀疑恶性病变。
例2
图8 左图恶性病变可能为1/5，右图恶性病变可能为2/3
上面的影像中，左侧只有磨玻璃样成分，而右侧既含有磨玻璃样成分又有实质结节病变。
病理结果考虑左侧恶性病变的概率为1：5，右侧恶性病变的概率为2：3。
八、对比增强
肺部CT增强扫描可以发现更为隐匿的病变，同时也可以更好的鉴别性质不够明确的病变。
如果增强扫描的增强CT值＜15 HU，则良性病变的可能性为99%。
图9 基线扫描和对比增强后的扫描
上图中病变无明显增强，考虑良性病变的可能性大。
不过，这个原则有其适用范围，结节满足下列条件时，方可使用：SPN直径> 5mm；
SPN近似球形；
SPN质地均匀、没有坏死、脂肪和钙化；
SPN无射线硬化伪影。
九、PET-CT
提及PET-CT诊断SPN之前，首先我们了解下肺部PET-CT的成像原理：
肺癌细胞代谢活跃，具有葡萄糖的摄取和代谢明显高于周围正常组织的特点。
18F-FD进入肺癌肿瘤组织后，在己糖激酶的作用下磷酸化生成6-磷酸-FDG，后者不能参与葡萄糖的进一步代谢而滞留于肿瘤组织中，PET-CT通过测定18F-FDG的摄取情况确定病变的良恶性。
所以，PET-CT检查对于大于1cm的SPN有较高的诊断价值，尤其是混合性毛玻璃结节和实性结节，准确率在80%-90%；
对肺小结节的诊断价值明显降低，基本无法确诊≤8 mm的SPN 的性质。
图10 患有肺腺癌的病人PET检查为假阴性
PET-CT检查有以下特点：
PET敏感性高达95％，但特异性较低，只有81％。
PET在肉芽肿性疾病中会表现出假阳性。
对小于10 mm或恶性较低的结节、包括支气管肺泡癌和类癌，由于有活力的肿瘤细胞数量少，PET常表现为假阴性。
综上所述，在SPN的鉴别诊断中，需要观察结节的钙化形态、大小、生长情况、结节及结节边缘形态，重点关注有无辐射征、毛玻璃样影、空气支气管征，以及三维比值等概念。
在临床实践中也要灵活应用PET-CT辅助诊断。
参考文献：
[1]Solitary pulmonary nodule: benign versus malignant Differentiation with CT and PET-CT. Ann Leung and Robin Smithuis.
[2]/en/p460f9fcd50637/solitary-pulmonary-nodule-benign-versus-malignant.html
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