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十八项医疗核心制度-2021年最新发布1. 介绍本文件旨在阐述2021年最新发布的十八项医疗核心制度，以规范医疗机构的运营和管理，确保医疗质量与患者安全。
2. 十八项医疗核心制度2.1. 床旁查房制度- 规定医护人员在患者床旁进行日常查房，了解患者病情，调整治疗方案。
2.2. 危急值报告制度- 明确危急值定义，规定危急值的报告流程和处理机制。
2.3. 临床用药管理制度- 规范临床用药流程，确保患者用药安全。
2.4. 医疗质量和安全管理制度- 制定医疗质量和安全管理措施，持续改进医疗服务。
2.5. 病历管理制度- 规范病历书写和归档流程，保证病历质量。
2.6. 临床路径管理制度- 制定临床路径，规范医疗行为，提高医疗效果。
2.7. 手术安全管理制度- 规范手术流程，确保手术安全。
2.8. 围手术期管理制度- 制定围手术期管理措施，保障患者安全。
2.9. 护理管理制度- 规范护理工作流程，提高护理质量。
2.10. 医疗事故争议处理制度- 明确医疗事故争议处理流程，保障医患双方权益。
2.11. 医疗器械和设备管理制度- 规范医疗器械和设备的使用、维护和管理。
2.12. 医疗废物处理制度- 规定医疗废物的分类、收集、运输和处理流程。
2.13. 医院感染管理制度- 制定医院感染预防与控制措施，降低感染发生率。
2.14. 医务人员培训制度- 规定医务人员培训计划，提高业务水平。
2.15. 医德医风管理制度- 加强医德医风建设，提高医疗服务质量。
2.16. 患者满意度调查制度- 定期开展患者满意度调查，了解患者需求，改进医疗服务。
2.17. 医疗风险评估制度- 开展医疗风险评估，预防医疗纠纷。
2.18. 医疗安全事件报告制度- 明确医疗安全事件报告流程，加强医疗安全监管。
3. 结语十八项医疗核心制度的发布和实施，对于提高我国医疗质量、保障患者安全具有重要意义。
各级医疗机构应认真贯彻执行，不断改进医疗服务，提升患者满意度。
（完整版）十八项医疗核心制度（2021版）十八项核心制度(1)首诊医师负责制度。
(2)三级医师查房制度。
(3)疑难病例讨论制度。
(4)会诊制度。
(5)急危重患者抢救制度。
(6)手术分级分类管理制度。
(7)术前讨论制度。
(8)死亡病例讨论制度。
(9)查对制度。
(10)病历书写与管理制度。
(11)值班与交接班制度。
(12)分级护理制度。
(13)新技术和新项目准入制度。
(14)危急值报告制度。
(15)抗菌药物分级管理制度。
(16)手术安全核查制度。
(17)临床用血审核制度。
(18)信息安全管理制度。
首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。
对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊;三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。
如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。
危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
三级医师查房制度查房实行正(副)主任医师、主治医师、住院医师三级查房。
危重者入院后当天要有上级医师查房;夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。
最新2021年版：十八项医疗核心制度一、前言为了进一步规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，保障患者安全，根据国家卫生健康委员会《医疗机构管理条例》及相关法律法规，结合我国医疗工作实际，制定本制度。
本制度适用于全国各级各类医疗机构，旨在强化医疗机构内部管理，提升医疗服务水平，保障患者权益，促进医疗行业健康发展。
二、十八项医疗核心制度1. 首诊负责制度：明确首诊医生对患者首次就诊的责任，确保患者得到及时、合理的初步诊断和治疗。
首诊负责制度：明确首诊医生对患者首次就诊的责任，确保患者得到及时、合理的初步诊断和治疗。
2. 病例讨论制度：对重大疾病、复杂病例进行讨论，集体决策，以确保治疗方案的科学性和合理性。
病例讨论制度：对重大疾病、复杂病例进行讨论，集体决策，以确保治疗方案的科学性和合理性。
3. 会诊制度：跨科室会诊，以便为患者提供更加全面和专业的治疗建议。
会诊制度：跨科室会诊，以便为患者提供更加全面和专业的治疗建议。
4. 术前讨论制度：对手术病例进行详细讨论，确保手术风险得到充分评估，保障患者安全。
术前讨论制度：对手术病例进行详细讨论，确保手术风险得到充分评估，保障患者安全。
5. 手术安全核查制度：确保手术患者、手术部位及术式正确，避免手术意外发生。
手术安全核查制度：确保手术患者、手术部位及术式正确，避免手术意外发生。
6. 术后随访制度：对术后患者进行定期随访，及时了解患者恢复情况，调整治疗方案。
术后随访制度：对术后患者进行定期随访，及时了解患者恢复情况，调整治疗方案。
7. 分级诊疗制度：根据患者病情，合理分配医疗资源，确保患者得到适宜的治疗。
分级诊疗制度：根据患者病情，合理分配医疗资源，确保患者得到适宜的治疗。
8. 双向转诊制度：上下级医疗机构之间建立转诊通道，确保患者在需要时能够得到更高层次的医疗服务。
双向转诊制度：上下级医疗机构之间建立转诊通道，确保患者在需要时能够得到更高层次的医疗服务。
9. 危急值报告制度：对检测到的危急值及时报告并处理，确保患者得到紧急救治。
18项医疗核心制度（2021年）（印刷版）第一章首诊负责制度一、患者首先就诊的科室为首诊科室，该科室接诊医师为首诊医师。
二、首诊医师须及时对患者进行必要的检查，做出初步诊断与处理，并认真书写病历资料。
三、诊断为非本科疾病时，应及时转至其他科室诊疗。
四、诊断不明或合并有多科疾病时，需其他科室会诊的按会诊制度执行。
若会诊意见不一致，参加会诊科室医师须分别请示本科上级医师，直至本科主任，若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或医院总值班协调解决。
五、对急危重症患者，首诊医师必须采取积极措施及时予以救治，同时向上级医师汇报。
危重症患者如需检查或住院，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。
六、复合伤或涉及多科室的急危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行急危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。
各科室分别进行相应的处理并及时做好相关记录。
七、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
八、首诊医师抢救急危重症患者，在病情稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，需由主治医师及以上职称人员亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由首诊医师(必要时- 1 -由医疗管理部门或医院总值班)先与接收医院联系，准备好相关病历资料、对途中注意情况、护送相关事宜等均须作好交代和妥善安排，与患方沟通好再予转院。
九、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
十、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者的，将追究首诊医师、当事人和相关科室的责任。
十一、非我院诊疗科目范围内的疾病，接诊医师应告知患者或家属并建议其前往相应的医疗机构就诊。
第二章三级医师查房制度为了确保三级医师负责制的认真执行，保证各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务,不断提高医疗质量，提高各级医师的诊疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。
十八项医疗核心制度(2021版)(完整版)十八项医疗核心制度(2021版)十八项医疗核心制度（2021版）一、首诊负责制度二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、息安全管理制度关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知各省、自治区、直辖市及.生产建设.卫生计生委：为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。
现印发给你们，请遵照执行。
各省级卫生计生行政部门应当制定本辖区的具体细则和施行工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。
各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。
国家卫生健康委员会2021年4月18日（息公开形式：主动公开）医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。
根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。
本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次救治过程竣事前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗办理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任履行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
18项医疗核心制度(最新)一、医疗核心制度概述医疗核心制度是指国家卫生健康委员会制定的关于医疗机构管理、医务人员行为、医疗质量与安全、医疗服务与监督等方面的基本规范和要求，是保障医疗机构合法运行、维护医患双方权益、提高医疗水平和效率的重要依据。
根据《国家卫生健康委员会关于印发<医疗机构核心制度>的通知》（国卫办医政函〔2021〕23号），目前国家卫生健康委员会共制定了18项医疗核心制度，分别是：●医疗机构内部管理制度●医务人员职业道德规范●医务人员执业行为规范●医务人员培训与考核制度●医务人员奖惩与责任追究制度●医疗质量管理与控制制度●医疗安全管理与风险防控制度●医疗不良事件报告与处理制度●医疗服务规范与流程制度●医疗服务收费与结算制度●医疗服务监督与评价制度●医患沟通与协商制度●医患纠纷预防与化解制度●医患纠纷调解与仲裁制度●医患纠纷诉讼与执行制度●医患信任建设与维护制度●医患权益保障与救助制度●医患合作与共治制度二、医疗核心制度的作用和意义●规范医疗机构和医务人员的管理和行为，提高医疗质量和安全，保障公众健康。
●保护医患双方的合法权益，促进医患沟通和协商，化解和预防医患纠纷。
●增强医患信任和合作，建立和谐的医患关系，推动社会共治。
三、医疗核心制度的实施和落实医疗核心制度的实施和落实需要各级卫生健康行政部门、医疗机构、医务人员和公众的共同参与和配合，具体措施包括：●加强宣传和培训，提高医疗核心制度的知晓率和认同度，增强执行力和自律性。
●建立健全监督和考核机制，定期检查和评价医疗核心制度的执行情况，及时发现和纠正问题，给予表彰和奖励或批评和处罚。
●加强信息化建设，利用现代信息技术手段，建立医疗核心制度的数据平台和信息共享机制，提高管理效率和透明度。
●加强社会参与，鼓励公众监督和反馈医疗核心制度的执行情况，建立有效的投诉和举报渠道，及时处理和回应公众关切。
●加强调研和评估，及时收集和分析医疗核心制度的执行效果、存在问题、改进意见等信息，为修订和更新提供依据。
最新2021年版：十八项医疗核心制度1. 医疗保险制度- 实施全民医疗保险制度，覆盖所有公民，提供基本医疗保障。
- 加强医保基金管理和监督，确保医疗保险的可持续发展。
2. 基本药物制度- 制定基本药物目录，确保基本药物的供应和使用。
- 控制药价，降低药品费用负担。
3. 医疗机构分类管理制度- 医疗机构按照功能和规模进行分类管理，提高医疗资源的配置效率。
- 强化对医疗机构的监管，提高医疗服务质量。
4. 医疗服务价格制度- 建立合理的医疗服务价格制度，保障患者合理支付医疗费用。
- 控制医疗费用的过度增长，提高医疗资源利用效率。
5. 医疗纠纷调解制度- 建立健全的医疗纠纷调解机制，解决医患纠纷。
- 保护医务人员的合法权益，维护医疗秩序和稳定。
6. 互联网+医疗健康制度- 推动互联网技术在医疗健康领域的应用，提高医疗服务效率。
- 加强对互联网医疗健康信息的管理和安全保护。
7. 医疗质量安全制度- 加强医疗机构的质量安全管理，提高医疗服务质量。
- 加强医疗事故的调查和处理，保障患者权益。
8. 医疗人才培养制度- 加强医疗人才培养，提高医务人员的专业水平和素质。
- 完善医疗人才评价和激励机制，促进人才流动和合理分配。
9. 互联网医疗广告监管制度- 加强对互联网医疗广告的监管，防止虚假宣传和误导患者。
- 维护医疗市场秩序，保护患者合法权益。
10. 医疗器械监管制度- 建立健全医疗器械监管制度，确保医疗器械的安全和有效性。
- 强化对医疗器械的注册、监督和管理。
11. 医疗信息化建设制度- 推进医疗信息化建设，提高医疗服务的智能化水平。
- 加强医疗信息的安全和隐私保护。
12. 中医药发展制度- 加强中医药的研究和发展，促进中医药的传承和创新。
- 提高中医药在医疗服务中的应用水平。
13. 医疗救助制度- 建立医疗救助制度，保障贫困人口的基本医疗需求。
- 加强医疗救助资金的筹集和管理。
14. 医疗卫生监督制度- 强化医疗卫生监督，加强对医疗机构和从业人员的监管。
十八项医疗核心制度-2021年最新发布一、综合医改方案1. 深化医疗体制改革，完善医疗保障制度。
2. 建立健全城乡统一的医疗服务体系，促进医疗资源合理配置。
3. 推进医疗信息化建设，提高医疗服务效率和质量。
二、全面推进分级诊疗制度1. 加强基层医疗卫生机构建设，提升基层医疗服务能力。
2. 推广门诊绿色通道，优化医疗就诊流程。
3. 引导患者就近就医，减少大医院负担。
4. 加强医联体建设，实现医疗资源共享。
三、推进医保支付改革1. 深化医保支付方式改革，推广按病种付费。
2. 加强医保定点医疗机构管理，规范医保支付行为。
3. 提高医保支付标准，减轻患者负担。
四、加强医疗服务质量管理1. 完善医疗服务质量评价体系，推动医院质量提升。
2. 加强医疗事故监管，保障患者权益。
3. 推行医疗纠纷调解机制，解决医患纠纷。
五、加强药品和医疗器械监管1. 加强药品和医疗器械质量监管，确保用药安全。
2. 推进药品和医疗器械审评审批制度改革，加快药品上市进程。
3. 加强药品价格监管，降低药品费用负担。
六、促进医疗服务与医学研究相结合1. 加强医学科研机构建设，提高医学研究水平。
2. 推广临床路径管理，提高医疗服务效果。
3. 加强医学教育和培训，培养高素质医疗人才。
七、加强医疗安全管理1. 完善医疗安全管理制度，防范医疗事故风险。
2. 加强医疗机构安全管理，确保患者安全。
八、推进医疗卫生体制改革1. 深化医疗卫生体制改革，提高医疗卫生服务水平。
2. 加强基层医疗卫生机构建设，改善基层医疗服务能力。
以上是2021年最新发布的十八项医疗核心制度，旨在优化医疗服务体系，提高医疗质量，降低患者负担，并进一步推进医疗卫生体制改革。
十八项医疗核心制度：1、首诊负责制度；2、三级医师查房制度；3、疑难病例讨论制度；4、会诊制度；5、危重患者抢救制度；6、手术分级管理制度；7、术前讨论制度；8、查对制度；9、交接班制；10、临床用血管理制度；11、死亡病例讨论制度；12、病历书写基本规范与管理制度；13、分级护理制度；14、医疗技术准入制度；15、医患沟通制度；16、转院转科制度；17、特诊特治告知制度；18、手术安全核查制度医院运行基本监测指标：一、资源配置：1、实际开放床位、应急扩展床位数；2、全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、专∕兼职心理治疗师数、医疗社会工作者数、护理人员数、医技人员数）。
3、医院医用建筑面积。
二、工作负荷：1、年门诊人次、年急诊人次。
2、年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。
3、年开展基层和社区公共精神卫生服务指导∕督导人次。
4、年培训综合服务医院医师以及医院卫生技术人员的项目数、受训人次。
5、年纳入管理治疗精神疾病患者信息档案的患者人数。
三、治疗质量：1、入出院诊断符合率；2、住院治愈好转率；3、住院患者抢救例数、死亡例数占同期住院人次的比率。
四、工作效率：1、出院患者平均住院日；2、平均每张床位工作日；3、床位使用率；4、床位周转次数。
五、患者负担（项目及数据引自医院财务报表）：1、门诊人次平均费用（元），其中药费（元）；2、住院人次平均费用（元），其中药费（元）。
六、资产运营（项目及数据引自医院财务报表）1、流动比率、速动比率；2、医疗收入∕百元固定资产；3、业务支出∕百元业务收入；4、资产负债率；5、固定资产总值。
6、医疗收入中药品收入、医用材料收入比率；7、人员经费支出∕业务收入。
七、科研成果（评审前5年）：1国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI收录论文数；2、承担与完成国家、省市级科研课题数。
3、获得国家、省市级科研基金额度。
一、十八项医疗核心制度首诊医师负责制度。
(1)三级医师查房制度。
(2)疑难病例讨论制度。
(3)会诊制度。
(4)急危重患者抢救制度。
(5)手术分级分类管理制度。
(6)术前讨论制度。
(7)死亡病例讨论制度。
(8)查对制度。
(9)病历书写与管理制度。
(10)值班与交接班制度。
(11)分级护理制度。
(12)新技术和新项目准入制度。
(13)危急值报告制度。
(14)抗菌药物分级管理制度。
(15)手术安全核查制度。
(16)临床用血审核制度。
(17)信息安全管理制度。
(18)一、首诊负责制度1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。
对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。
如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。
危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
二、三级医师查房制度查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。
危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录， 查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。
完整版)十八项医疗核心制度(2021版)1.明确不同级别医师在查房中的职责和权限。
2.查房应当及时、全面、系统。
3.查房记录应当详细、准确、规范。
4.查房结果应当及时通知患者及其家属，并及时反馈给治疗团队。
三、会诊制度一）定义指对疑难病例或需要多学科协作的病例，由多名医师共同讨论制定诊疗方案、提供治疗建议等医疗活动的制度。
二）基本要求1.明确会诊的目的、程序、参与人员和时间。
2.会诊记录应当详细、准确、规范。
3.会诊结果应当及时通知患者及其家属，并及时反馈给治疗团队。
四、分级护理制度一）定义指根据患者病情和护理需求的不同，将患者分为不同的护理等级，实施相应的护理措施的制度。
二）基本要求1.明确分级护理的标准、程序和内容。
2.护理记录应当详细、准确、规范。
3.护理措施应当科学、规范、有效。
五、值班和交接班制度一）定义指医疗机构在24小时内，医务人员交替值班，保证医疗服务的连续性和安全性的制度。
二）基本要求1.明确值班和交接班的程序和要求。
2.值班和交接班记录应当详细、准确、规范。
3.交接班应当及时、全面、详细。
六、疑难病例讨论制度一）定义指对于疑难、复杂或危重病例，由多名医师共同讨论，制定诊疗方案、提供治疗建议等医疗活动的制度。
二）基本要求1.明确讨论的目的、程序、参与人员和时间。
2.讨论记录应当详细、准确、规范。
3.讨论结果应当及时通知患者及其家属，并及时反馈给治疗团队。
七、急危重患者抢救制度一）定义指对急危重病患者进行抢救医疗活动的制度。
二）基本要求1.明确抢救的程序和要求。
2.抢救记录应当详细、准确、规范。
3.抢救应当及时、全面、有效。
八、术前讨论制度一）定义指在手术前，由手术团队成员共同讨论手术方案、风险评估、手术操作等医疗活动的制度。
二）基本要求1.明确讨论的程序和要求。
2.讨论记录应当详细、准确、规范。
3.讨论结果应当及时通知患者及其家属。
九、死亡病例讨论制度一）定义指对医疗机构内死亡病例进行讨论、分析和总结的医疗活动的制度。
二）基本要求1.明确讨论的程序和要求。
2.讨论记录应当详细、准确、规范。
3.讨论结果应当及时反馈给治疗团队和医疗机构管理部门。
十、查对制度一）定义指医疗机构内医务人员在诊疗、护理等环节中，通过相互核对、确认，保证医疗行为的正确性和安全性的制度。
二）基本要求1.明确查对的环节和要求。
2.查对记录应当详细、准确、规范。
3.查对应当及时、全面、有效。
十一、手术安全核查制度一）定义指在手术前，对手术患者的身份、手术部位、手术方式等进行核查，确保手术安全的制度。
二）基本要求1.明确核查的程序和要求。
2.核查记录应当详细、准确、规范。
3.核查应当及时、全面、有效。
十二、手术分级管理制度一）定义指根据手术的难度和风险等级，将手术分为不同等级，实施相应的管理和监督的制度。
二）基本要求1.明确手术分级的标准、程序和内容。
2.手术记录应当详细、准确、规范。
3.手术应当按照相应等级进行管理和监督。
十三、新技术和新项目准入制度一）定义指对新的医疗技术和项目进行评估、审批和准入的制度。
二）基本要求1.明确评估和审批的标准和程序。
2.记录评估和审批的结果和过程。
3.新技术和新项目应当经过严格评估和审批后才能使用。
十四、危急值报告制度一）定义指对检查、检验等医学检查结果中的危急值进行及时报告和处理的制度。
二）基本要求1.明确危急值的定义和标准。
2.报告和处理应当及时、准确、规范。
3.报告和处理应当有明确的责任人和流程。
十五、病历管理制度一）定义指对患者病历的书写、保存、查阅等医疗活动的管理制度。
二）基本要求1.明确病历的书写、保存、查阅的标准和要求。
2.病历应当详细、准确、规范。
3.病历应当保密、安全、可追溯。
十六、抗菌药物分级管理制度一）定义指对抗菌药物的使用进行分级管理，合理使用抗菌药物的制度。
二）基本要求1.明确抗菌药物的分级管理标准和程序。
2.抗菌药物的使用应当合理、规范、有效。
3.抗菌药物的使用应当有明确的责任人和流程。
十七、临床用血审核制度一）定义指对临床用血的适应证、血液品种、用量等进行审核和管理的制度。
二）基本要求1.明确审核的标准和程序。
2.审核应当及时、准确、规范。
3.审核应当有明确的责任人和流程。
十八、信息安全管理制度一）定义指对医疗信息的采集、传输、存储、使用等进行安全管理的制度。
二）基本要求1.明确信息安全管理的标准和要求。
2.信息采集、传输、存储、使用应当安全、可靠、保密。
3.信息安全管理应当有明确的责任人和流程。
1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度，包括主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.所有医师应遵循下级医师服从上级医师、服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应严格明确查房周期，工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5.医疗机构应明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
会诊制度：1.会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。
规范会诊行为的制度称为会诊制度。
2.会诊分为机构内会诊和机构外会诊。
机构内多学科会诊应由医疗管理部门组织。
3.会诊分为急会诊和普通会诊。
机构内急会诊应在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应在会诊发出后24小时内完成。
4.医疗机构应统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。
5.原则上，会诊请求人员应陪同完成会诊，会诊情况应在会诊单中记录。
会诊意见的处置情况应在病程中记录。
前往或邀请机构外会诊，应严格遵照国家有关规定执行。
分级护理制度：1.分级护理制度指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。
2.医疗机构应按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。
3.护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。
4.医护人员应根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。
5.患者护理级别应明确标识。
值班和交接班制度：1.值班和交接班制度指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。
2.医疗机构应建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。
3.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。
总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。
1.医疗机构应当建立术前讨论制度，确保每位手术患者都经过术前讨论，并在手术前签署知情同意书。
2.术前讨论应当由手术医师主持，参与讨论的医师应当具有相应的专业技术职务任职资格。
必要时，可以邀请相关科室人员或机构外人员参加。
3.术前讨论内容应当专册记录，主持人需审核并签字。
讨论的结论应当记入病历。
4.术前讨论应当包括手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等方面的内容。
讨论还应当重点关注手术患者的基本情况、合并症、过敏史、手术前用药情况等。
5.术前讨论应当在手术前24小时内完成，并在手术前1小时内进行最后确认。
如有需要，应当及时调整手术方案和准备工作。
1.除急诊手术外，所有住院患者手术必须在术前进行讨论，术者必须参加讨论。
2.术前讨论范围包括手术组、医师团队、病区内和全科讨论。
临床科室应明确各级手术讨论范围并获得医疗管理部门审定。
如果手术涉及多学科或可能影响手术的合并症，应邀请相关科室参与讨论或事先进行会诊。
3.手术医嘱和手术知情同意书必须在术前讨论完成后签署。
4.术前讨论结论应记录在病历中。
九、死亡病例讨论制度一）定义对医疗机构内死亡病例的死因、诊断和诊疗过程进行讨论的制度，以全面总结和提升诊疗服务水平。
二）基本要求1.死亡病例讨论应在患者死亡1周内完成，尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。
2.死亡病例讨论应在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。
3.死亡病例讨论情况应按机构模板记录，由主持人审核并签字。
讨论结果应记录在病历中。
4.医疗机构应及时汇总分析全部死亡病例，并提出持续改进意见。
十、查对制度一）定义为防止医疗差错、保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。
二）基本要求1.医疗机构的查对制度应涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。
2.每项医疗行为都必须查对患者身份，至少使用两种身份查对方式，禁止使用床号作为身份标识。
对无名患者进行诊疗时，须双人核对。
用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。
3.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按国家有关规定和标准执行。
十一、手术安全核查制度一）定义在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。
二）基本要求1.医疗机构应建立手术安全核查制度和标准化流程。
2.手术安全核查过程和内容应按国家有关规定执行。
3.手术安全核查表应纳入病历中。
十二、手术分级管理制度一）定义为保障患者安全，按手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。
二）基本要求手术分级制度是根据手术的风险性和难易程度不同，将手术分为四级。
医疗机构应当按照国家有关规定执行，并建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。
此外，医疗机构还应当建立手术分级授权管理机制，定期评估手术医师能力，并根据评估结果对手术权限进行动态调整。
新技术和新项目准入制度是指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。
医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新，建立新技术和新项目审批流程，所有新技术和新项目必须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后方可开展临床应用。
医疗机构还应当充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案，明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围，并加强新技术和新项目质量控制工作。
同时，医疗机构应当建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。
危急值报告制度是指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。
医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。
在出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。
