肝外胆管癌42例诊断及外科治疗

《肿瘤外科学年鉴：肝外胆管癌和胆囊癌临床诊疗指南》推荐意见郭伟;李鑫;王明达;杨田【期刊名称】《临床肝胆病杂志》【年(卷),期】2024(40)4【摘要】胆道恶性肿瘤是一类发病率低但侵袭性强的消化道肿瘤,主要包括肝内胆管癌、肝外胆管癌和胆囊癌,常常伴随着局部进展或远处转移等特征。

对于局部可切除的患者而言,手术往往是首选的治疗方法。

然而,即便患者接受根治性手术其术后复发风险依然很高。

因此,对于胆道恶性肿瘤患者而言,通常需要采取多种治疗模式,包括手术切除、全身治疗(如靶向治疗、化学治疗、免疫治疗)以及/或局部治疗的综合方案。

随着胆道恶性肿瘤领域的逐渐发展,对于外科肿瘤学家而言,了解并掌握最新的外科诊疗策略以及最佳患者的选择和管理体系至关重要。

鉴于治疗的复杂性和诊疗技术不断发展的特点,美国肿瘤外科学权威期刊《肿瘤外科学年鉴》于近期发表了关于肝胆肿瘤的实践诊疗指南,主要包括肝细胞癌、肝内胆管癌、肝外胆管癌和胆囊癌,旨在为肝胆肿瘤患者的临床管理和决策制定提供更多基于循证医学的证据。

限于篇幅和不同侧重点,本文着重介绍该指南中关于肝外胆管癌和胆囊癌的评估要点和临床治疗的相关建议,以供临床参考。

【总页数】6页(P682-687)【作者】郭伟;李鑫;王明达;杨田【作者单位】河南大学第一附属医院普通外科;海军军医大学第三附属医院(上海东方肝胆外科医院)肝脏外科【正文语种】中文【中图分类】R73【相关文献】1.p53及p21蛋白在胆囊癌及肝外胆管癌的表达2.肿瘤转移抑制基因nm23在肝外胆管癌中的表达及临床意义3.谷氨酸脱氢酶在肝外胆管癌患者肿瘤组织中的表达及其临床意义4.胆囊癌及肝外胆管癌——附27例报告5.《中国肿瘤临床》文章推荐:2021版CSCO胃癌诊疗指南转移性胃癌更新解读因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

肝外胆管癌和胆襄癌临床诊疗指南(2024〉胆道恶性肿瘤(BTC)是一种起源于胆逍的高度俀袭性的恶性肿瘤。

它包括肝内胆管癌(ICC�肝外胆管痉(ECC)以及胆衮癌(GC)，在消化道恶性肿瘤中约占3%。

尽笸在肿瘤学领域取句了显茗进展，但由于这些肿瘤发现时多为晚期且具有忘度侵袭性，因此预后通常较差。

BTC常在早期就出现肿瘤转移，其发病率和死亡率均呈上升趋势．对于那些局部病灶可切除的患者，手术往往能提供品佳的治疗效果．然而，即使接受根治性手术，其术后复发的风险依然很高因此，BTC患者越来越多地采用多模式的治疗策略，包括手术切除系统治疗（如分子靶向药物、静脉化学治疗、免疫治疗）以及与局部治疗组合的方案等．鉴于治疗的复杂性和外科诊疗技术的不断进步，本文特别解读了品新实践指南中关千BTC（尤其是ECC 和GC)外科治疗的要点以及图手术期治疗的注怠幸项．1、BTC的评估要点1.1 ECC的诊断与分期ECC按解剖位岂分为肝门部胆管癌(pCCA)或远端胆官癌(dCCA)，其中起源千肝总管的pCCA亦称Klatskin肿瘤，dCCA则始千胆哀管汇合部以下的胆总管。

鉴于ICC和ECC在生物学特性上存在差异，它们应作为独立痉种进行治疗．ECC患者通常因胆道梗阻而表现出腹痛和黄疽．dCCA可通过胰十二指肠切除术治疗，而pCCA则通常需要更大范图的肝切除和肝外胆管切除．对pCCA患者而言，术前胆道引流有助千恢复肝功能并降低术后并发症的发生率．如果在大范图肝切除术前未进行胆道引流的相关治疗，其术前胆红素水平的升忘可能会增加术后并发症的发生率和死亡率．在考虑pCCA 行大范图肝切除术时，术前引流对将来保证足够的FLR尤为重要。

欧洲肿瘤内科学会(ESMO)指南过议：在引流前蒂完成影像学诊断，因为支架或引流笸可能干扰对病变范国的判断．美国国立综合癌症网络(NCCN)指南建议：当临床医生担心FLR不足或患者蒂要门静脉栓室时应进行术前引流。

胆管癌病例报告
一、引言
胆管癌是一种恶性肿瘤，起源于肝内或肝外胆管，是胆道系统中最常见的恶性肿瘤之一。

胆管癌的发病率逐年增加，且其预后相对较差。

本文将介绍一例胆管癌病例，包括病史、临床表现、影像学检查、治疗及预后等方面的内容。

二、病史
患者，男性，65岁，因上腹疼痛伴进行性黄疸，持续数周而就诊。

患者既往无明显家族史和遗传性疾病病史，无重要外伤以及手术史。

三、临床表现
患者主要表现为上腹疼痛，多为隐痛性质，伴有进行性加重。

疼痛常放射至背部，并伴有恶心、呕吐、乏力等症状。

此外，患者还出现进行性黄疸，皮肤与眼黄染，粪便颜色变浅，尿色深黄。

体格检查发现肝脾肋下可触及，肝掀词及Murphy征阳性。

四、影像学检查
4.1 超声检查
患者行腹部超声检查，发现肝内胆管显著扩张、胆管结石提示，同时还有胆总管明显扩张。

超声荧光内镜显示弥漫性胆管壁增厚、
胆管腔内无明显息肉或溃疡。

4.2 CT扫描
患者进一步行腹部CT扫描，显示肝内胆管扩张，大小约1.2cm。

胆总管扩张，直径约为2.4cm，同时显示胆总管近端存在一肿块，大小约为2.5cm，未见明显胆管结石。

另外，腹腔淋巴结也呈现不同程度肿大。

五、治疗
5.1 根据影像学检查结果及临床表现，患者被确诊为胆管癌。

5.2 手术治疗
考虑到患者手术耐受性及病变的扩散情况，患者接受了胆管癌
的手术治疗。

手术过程中，行了胆总管切除、胆管重建术等。

术后，患者顺利恢复，手术切缘无癌细胞侵犯。

5.3 辅助治疗。

中外医疗中外医疗IN FOR IGN M DI L T R T M NT2008NO.25C HI NA FOREI GN MEDI CAL TREATMENT临床医学1材料与方法某医院1998年1月至2007年3月间连续收治肝外胆管癌73例,占同期各类胆道疾病的0.58%,同期肝外胆道癌的40.1%(73/182)。

本组35例经手术及病理检查证实,12例经影象学检查结合手术探查确诊,余25例经B 超、C T 、P TC 或MR I 等影像学检查确诊。

合并胆结石者9例(均被误诊),曾行胆囊切除术或胆道探查术者13例,胆总管囊肿癌变者2例,胆总管乳头状腺瘤癌变者2例。

2结果73例中手术治疗47例,手术率64.4%。

其中手术切除22例,包括胆管癌局部切除15例,肝十二指肠韧带骨骼化切除5例,联合左半肝或肝方叶切除2例。

切除后加行肝肠R ou x-e n-Y 型吻合术18例,经吻合口置支撑引流管11例(均为经引流肠拌引出),而4例上段胆管癌切除后仅行肝管内置支撑引流管外引流。

本组根治性切除或R0切除(R 0切除:切缘无癌细胞;R 1切除:切缘镜下可见癌细胞;R 2切除:切缘肉眼可见癌组织)5例,占22.7%(5/22),包括2例联合肝叶切除的上段胆管癌及3例局部切除的中段胆管癌,姑息性切除17例(R 1及R 2切除分别为13例和4例),切除率为46.8%(22/47)。

肿瘤己远处转移者7例、局部浸润广泛或已侵犯门静脉等重要血管者12例、患者体弱不能耐受手术创伤或患者家属放弃手术切除者6例,均未能施行肿瘤切除而改行各种内外引流减黄术:肝肠吻合内引流3例(均为下段胆管癌,1例加行胃肠吻合术预防肠梗阻),肝管支撑管外引流17例(含联合空肠造痰拟胆汁回纳2例),肝肠吻合+肝管外引流4例。

另26例因确定有远处转移或局部侵润广泛而无法切除、患者全身情况差而不能耐受手术及经济困难等原因放弃手术治疗,其中15例自动出院,11例接受介入引流治疗(包括P TC D 外引流8例及ER C D 内引流3例)。

·综 述·肝门部胆管癌的诊断及治疗现状西山煤电集团职工总医院（０３００５３）　薛　源 肝门部胆管癌（ＨＣ）是指累及胆囊管开口及以上１／３的肝外胆管，并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤，其中５８％～７５％发生在肝胆管分叉处，又称中央型胆管癌或Ｋｌａｔｓｋｉ肿瘤［１］。

ＨＣ在肝外胆管癌中发病率较高，达７５％左右。

由于其发现时已处于中、晚期，故手术切除率低、预后差，因此提高肝门部胆管癌的早期诊断对其预后具有重要的意义。

１　临床分型、分期目前广为应用的是法国Ｂｉｓｍｕｔｈ－Ｃｏｒｌｅｔｔ分型方法，可用于指导临床手术方式的选择，但其不能准确地判断肝门部胆管癌的分期［２］。

具体分型为：Ⅰ型：肝总管平面，左右肝管相通。

Ⅱ型：侵及左右肝管分叉处并累及左右肝管开口处。

Ⅲ型：侵入肝内一级胆管和二级胆管。

Ⅲａ型：侵入右肝管；Ⅲｂ型：侵入左肝管。

Ⅳ型：左右一级胆管均被侵犯。

按照国际抗癌协会（ＵＩＣＣ）提出ＴＮＭ分期标准，可把胆管癌分为０～Ⅳ期：０期：原位癌，无淋巴结或远处转移。

Ⅰ期：肿瘤侵及黏膜或肌层，无淋巴结或远处转移；Ⅱ期：肿瘤侵及肌层周围结缔组织，无淋巴结或远处转移；Ⅲ期：在上述情况下伴有淋巴结转移；Ⅳａ期：肿瘤侵犯邻近组织如肝、胰、十二指肠、胆囊、胃、结肠，有或无淋巴结转移，无远处转移；Ⅳｂ期：无论肿瘤大小，有无淋巴结转移，有远处转移。

２　诊 断２．１　影像学检查２．１．１　Ｂ超：以无创伤、可重复、简单、经济而成为首选检查方法。

肝门部胆管癌的Ｂ超典型表现是：①肝内胆管扩张，肝门处扩张以远的左右肝管截断，并可发现中等或低团块回声的团状影，胆囊空虚；②胆总管不扩张，胰头无肿大；③可明确肿瘤与其临近血管（门静脉和肝动脉）的关系，以及有无癌栓，对术前判断肝门部胆管癌根治性切除有较大帮助。

不足之处在于常规检查易受肥胖、肠道气体、肋弓气体以及操作者本身经验等因素影响。

２．１．２　ＣＴ：优点在于图像清晰，不受肥胖、肠道、肋弓气体以及操作者本身经验等因素影响。

作者：陆立，郝志强，谭振刚，栾晓丹【摘要】目的探讨肝门部胆管癌的外科治疗方法和效果。

方法对经手术和病理检查确定诊断的肝门部胆管癌51例的临床特征、手术方式和随访结果进行回顾性分析。

结果肿瘤切除17例，其中根治性切除7例，姑息性切除10例。

胆肠吻合15例，单纯探查活检6例，胆道支架置入13例。

根治性切除组1，3，5年生存率分别为71%，42%和28%。

姑息性切除、胆肠吻合和胆道支架置入组1年生存率分别为20%，0%和31%。

结论应力争进行唯一能治愈肝门部胆管癌的根治性切除。

如无法根治切除，以胆道支架置入为首选治疗方法。

【关键词】胆管肿瘤；胆道外科手术；腺癌因解剖部位特殊和手术切除率低，肝门部胆管癌一直是普通外科治疗中亟待解决难题之一。

现将我们1985年—2005年收治的51例总结如下。

1 对象和方法1．1 一般资料本组男性27例。

女性24例。

年龄39~81岁，平均55岁。

临床表现主要有黄疸(100%)、上腹胀痛(86%)、食欲减退(80%)、皮肤瘙痒(78%)、体质量下降(75%)，陶土色大便(71%)和腹水(24%)。

体检发现肝肿大39例。

影像学检查：B型超声提示肝内胆管扩张47例，肝门部胆管内占位性病变30例，CT检查提示肝内胆管明显扩张50例，肝门部低密度团块4l例。

经皮肤肝穿刺胆管造影(PTC)显示肝门部胆管呈锥形梗阻37例。

按Bismutht[1]分类法，本组属于Ⅰ型7例，Ⅱ型10例，Ⅲ型23例，Ⅳ型11例。

1．2 治疗方法所有病人都在气管插管吸入麻醉下施行胆道探查术，然后根据情况选择手术方法。

施行肝门胆管癌切除者17例，手术切除率33%。

其中7例为根治性切除，10例为姑息性切除，主要为胆管癌或梗阻段局部姑息性切除。

无法切除肿瘤的34例病人中，在病变处或肿大淋巴结进行活检。

6例单纯探查活检后结束手术，28例采用各种内、外引流术治疗，包括高位胆肠吻合8例、U型管外引流4例，经皮肤肝穿刺胆管引流(PTCD)3例，术中胆道支架置入2例，经皮肤肝穿刺胆道造影和支架置入11例。

肝外胆管癌的手术治疗效果分析
刘玲;顾殿华;张建淮;孙勇;袁维栋
【期刊名称】《肝胆外科杂志》
【年(卷),期】2014(0)5
【摘要】目的探讨肝外胆管癌的外科治疗.方法回顾分析我院外科手术收治的61例肝外胆管癌临床资料.结果其中胆管中段癌28例、胆管下段癌33例.胆管中段癌根治性切除率为64.29％,手术并发症14.28％,5年生存率38.89％;胆管下段癌根治性切除率为75.76％,手术并发症36％,5年生存率24％,两组间均无统计学差异.结论肝外胆管癌缺乏有效的早期诊断方法,手术仍是治疗肝外胆管癌的首选方法,胆管中段癌和胆管下段癌不需要区别讨论.
【总页数】3页(P336-337,341)
【作者】刘玲;顾殿华;张建淮;孙勇;袁维栋
【作者单位】南京医科大学附属淮安第一医院肝胆胰外科,淮安223300;南京医科大学附属淮安第一医院肝胆胰外科,淮安223300;南京医科大学附属淮安第一医院肝胆胰外科,淮安223300;南京医科大学附属淮安第一医院肝胆胰外科,淮安223300;南京医科大学附属淮安第一医院肝胆胰外科,淮安223300
【正文语种】中文
【中图分类】R735.7
【相关文献】
1.腹腔镜手术治疗胆囊结石与开腹手术治疗胆囊结石的临床效果分析 [J], 左相金
2.肝外胆管癌的手术治疗（附53例报告） [J], 匡久树;金灌培
3.手术治疗肝外胆管癌32例报告 [J], 汪汉华;郭盖章
4.肝外胆管癌26例手术治疗分析 [J], 徐健康;王华
5.支架联合125I粒子腔内照射与姑息性手术治疗晚期肝外胆管癌的对比研究 [J], 梅治永;庞青;王勇;满忠然;金浩;刘会春
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