夹层远端破口

外科主动脉夹层腔内覆膜支架隔绝术临床诊疗精要主动脉夹层是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁囊样变性的中层而形成夹层血肿，并沿着主动脉壁向周围延伸剥离的严重心血管急、危、重症。

主动脉夹层根据Stanford分型标准分为两型：无论夹层起源部位，只要累及升主动脉者称为StanfordA型；夹层起源于降主动脉且未累及升主动脉者称为StanfordB型。

由于传统开放手术有创伤大、术后恢复慢、并发症多等较多缺点，近年来逐渐采用创伤小、恢复快、手术时间短的覆膜支架腔内隔绝术治疗StanfordB型主动脉夹层。

一、适应证1.StanfordB型夹层或夹层动脉瘤的腔内治疗，也可应用于第一破口位于降主动脉但夹层逆向撕裂至主动脉弓甚至升主动脉的夹层病变。

近端颈部血管长度应大于15mm，以使人工血管一内支撑近端能稳妥地固定在正常主动脉壁上。

2.主动脉与支架近端接合处无明显的主动脉扩张或动脉粥样硬化现象。

3.股动脉和髂动脉的直径和条件可满足支架置入等，要求至少一侧髂动脉不能有严重狭窄、扭曲，以利于21～24F 的导管顺利导入。

二、禁忌证1.第一破口位于升主动脉的夹层暂时不适合腔内修复术。

2.径路血管因严重迂曲、狭窄不能允许输送器通过者不适合腔内修复术。

三、术前准备1.原发破口位置全主动脉CTA常能清楚提供破口的准确位置。

更精确定位依赖术中DSA技术。

破口位于左锁骨下动脉附近的患者均行CTA脑血管成像，判断脑血管的代偿能力，只要患者Willis环完整并右侧椎动脉发育正常，即可代偿封堵左锁骨下动脉所致的左侧椎动脉血供不足。

2.分辨真假腔全主动脉CTA上真假腔特点是真腔小假腔大、真腔造影剂浓假腔造影剂淡、真腔无血栓假腔有部分血栓、真腔近端与正常主动脉延续假腔近端表现为逆向撕裂、真腔在内假腔在外、真腔呈直形假腔呈螺旋形等。

熟悉真假腔走行的立体形态及内径比例，能够帮助术者掌握真假腔的空间关系，避免导丝误入假腔。

3.评估径路血管条件股动脉、髂动脉、腹主动脉的通畅程度，有无严重扭曲和局限性狭窄，能否顺利通过21～24F 输送器。

主动脉夹层诊断和治疗指南主动脉夹层是一种极其凶险的心血管疾病，如果未能及时诊断和治疗，往往会危及生命。

下面我们就来详细了解一下主动脉夹层的诊断和治疗方法。

一、什么是主动脉夹层主动脉是人体最大的动脉，它从心脏发出，负责将富含氧气和营养物质的血液输送到全身各个部位。

主动脉夹层是指主动脉内膜破裂，血液通过内膜破口进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成真假两腔的一种病理改变。

二、主动脉夹层的病因主动脉夹层的发病原因较为复杂，常见的有以下几种：1、高血压：长期高血压会导致主动脉壁的压力增加，使主动脉内膜容易受损，从而引发主动脉夹层。

2、动脉粥样硬化：动脉粥样硬化斑块可使主动脉壁变得僵硬和脆弱，增加夹层的风险。

3、遗传性疾病：如马凡综合征等，这类患者的主动脉壁结构存在先天缺陷，容易发生主动脉夹层。

4、外伤：胸部外伤、医源性损伤等也可能导致主动脉夹层。

5、妊娠：孕妇在妊娠后期，体内的血流动力学发生改变，也可能诱发主动脉夹层。

三、主动脉夹层的症状主动脉夹层的症状多种多样，主要取决于夹层的部位、范围和累及的分支血管。

常见的症状包括：1、剧烈疼痛：这是主动脉夹层最典型的症状，通常表现为突发的、剧烈的胸背部或腹部疼痛，疼痛呈撕裂样或刀割样，难以忍受。

疼痛可沿动脉走行方向转移。

2、高血压：大多数患者在发病时会伴有高血压，且血压难以控制。

3、心血管系统症状：可出现心率加快、呼吸困难、晕厥等。

4、神经系统症状：如果夹层累及头颈部血管，可引起脑供血不足，导致头晕、头痛、偏瘫、失语等症状。

5、其他症状：夹层累及腹部血管时，可出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等消化系统症状；累及下肢血管时，可出现下肢疼痛、麻木、无力等。

四、主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断需要结合患者的症状、体征、影像学检查等综合判断。

1、症状和体征：医生会详细询问患者的疼痛特点、伴随症状，并进行体格检查，如测量血压、听诊心脏和血管杂音等。

2、实验室检查：血常规、血生化等检查可帮助了解患者的一般情况，如有无贫血、肾功能异常等。

限制性支架在预防及治疗 Stanford B型主动脉夹层腔内修复术后远端新发破口的运用余辉;马依彤;袁清华;马翔【摘要】Objective To evaluate the indications and technique points for the restrictive stent in the preven-tion and treatment of the distal redissection after endovascular repair for Stanford type B aortic dissection . Methods The clinical data of 11 patients with Stanford type B aortic dissection in our hospital from Febru-ary 2011 to October 2012 were analysed retrospectively .They all suffered from aortic dissection that have narrow distal true lumen and stent graft-induces redissection in distal part of stent-graft .After determining the location of the first redissection and the distal redissection ,these patients were managed by pre-implan-tating the restrictive stent combined with endovascular repair .Follow-up examinations were implemented by spiral computer tomography .Results All the 11 patients were clinically successful after operation ,and no patient died in the perioperative period .No Type I or Type Ⅲ endoleaks occurred .One patient felt sick in the first postoperative day ,and the symptoms improved after treatment .During the follow-up studyof 1-20 months postoperatively ,spiral CT showed patency of all stent-grafts ,enlargement of true lumen and compression of falselumen .No other complications occurred .Conclusion T he restrictive stent plays an important role in the prevention and treatment of the distal redissection after endovascular repair for Stanford type B aorticdissection ,which can avoid rehospitalization of patients .More cases and data are needed to evaluate the safety and efficiency of this technique .%目的探讨限制性支架在预防及治疗Stanford B型主动脉夹层腔内修复术后远端新发破口的适应证与技术要点。

医学影像学：主动脉夹层的影像学表现知识主动脉夹层是一种严重危害人民健康的危急病症。

如不予与治疗，早期死亡率高达每小时l%～2%。

近年来，无创性影像技术的发展，提高了对主动脉夹层诊断的特异性和敏感性。

我们总结主动脉夹层的影像学表现知识，内容如下：【影像学表现】(1)X线表现急性主动脉夹层时，短期内可见纵隔或主动脉阴影明显增宽，搏动减弱或消失，边缘模糊，主动脉壁钙化内移。

破人心包或有主动脉瓣关闭不全时，心影明显扩大。

破入胸腔时，可见胸腔积液。

慢性主动脉夹层时，上纵隔明显增宽，主动脉局限或广泛扩张，有时外缘呈波浪状。

主动脉内膜钙化明显内移，左室可因主动脉瓣关闭不全而增大。

(2)超声表现1)增宽的主动脉内可见撕裂的内膜片反射。

该内膜片反射纤细，将主动脉分为真假两腔。

2)撕裂的内膜上有时可见其连续性中断，为真假腔相交通的破口，多位于夹层病变的起源处。

在夹层病变的远端，有时可见再破口。

3)假腔内有时可见血栓形成。

4)真腔内血流速度相对较快，假腔内血流速度缓慢或血流信号延迟出现或无血流显示。

在人口处可见白真腔流向假腔的血流，而于再人口还可见m使腔流向真腔的血流。

5)夹层病变累及主动脉根部时，彩色多普勒血流显像常可探及主动脉瓣返流。

(3)CT表现1)平扫CT可显示钙化内膜内移，假腔内血栓，以及主动脉夹层血液外渗、纵隔血肿、心包和胸腔积血等。

2)增强CT可见主动脉双腔和内膜片;通常真腔较窄，充盈对比剂较快，而假腔较大，充盈对比剂较慢;可显示内膜破口和再破口及主要分支血管受累情况，包括冠状动脉、头臂动脉和肾动脉开日等;MSCT或EleCT还可观察主动脉瓣和左室功能。

(4)MRI表现MRI可提供主动脉夹层的形态和功能信息。

1)真假腔和内膜片及病变范围：真假双腔信号强度可相同，亦可不同;两者之间可见线状结构的内膜片，通常假腔明显大于真腔。

2)内膜破口或再破口表现为内膜片连续中断;电影MR可见破口处血流往返或假腔侧的血流信号喷射征象。

252• 临床护理 •异常及时告知医护人员，实现医护共防；定期检测INR的重要性，当INR＞5时，有可能发生严重出血，通常以INR 2~3为佳；平时食物的选择和宜忌；每天按时给药，并作服药记录；出院患者建议其配偶或子女监督其服药，并制定服药时间表，用手机铃声或打钩的方式提醒自己按时服药。

2.4 出血观察和护理：药物治疗具有个体差异性，出血早期可见瘀斑、牙龈出血、鼻衄等表现，在治疗期间护士随时观察口腔黏膜、鼻腔、皮下有无出血，并注意询问大小便的颜色，查看凝血常规，严密观察有无出血倾向。

对有出血倾向者，应着柔软棉质衣裤，擦洗皮肤宜轻柔，尽可能减少注射次数，静脉采血时选择明显的血管，动作迅速一针见血，采集的血液立即缓缓注入专用试管轻轻摇匀，以免溶血影响检验结果的准确性[4]。

2.5 饮食护理：华法林影响维生素K依赖的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子的合成，因此食物中维生素K的摄入和吸收会影响华法林的疗效。

由于他受饮食、用药、出血不良反应等诸多因素限制，实际使用率低，护理人员应增强患者的遵医行为，避免使用影响华法林疗效的药物（如胺碘酮、甲硝唑、奥美拉唑、复方新诺明和利尿剂等），为了维持华法林稳定的抗凝强度，患者应控制富含维生素K食物（绿茶、菠菜、洋葱、胡萝卜等）的摄入量，另外，应尽量避免过量饮酒增加华法林出血的风险。

饮食搭配应每天相对固定，避免波动太大，以免抗凝不足引起栓塞或抗凝过度导致出血。

2.6 用药的护理2.6.1 严格掌握用药指征，避免药物不良反应。

老年人对华法林特别敏感，极易诱发出血。

因此要每周监测INR，及时调整华法林的剂量[5]。

研究表明，患者用药后个体差异甚大。

患者自身因素如肝功能异常、维生素K摄入减少、其他药物影响、原有基础疾病均可加重出血的风险，所以协助医师在使用该药前认真做好评估，详细询问病史，了解患者的情况，尽量避免不良反应的发生。

2.6.2 重视药物不良反应。

老年人华法林抗凝初始量应从小剂量开始，逐渐增量。