缺血性脑血管病的介入治疗PPT课件

在DSA上做脑实质显象 （parenchymography），可发现梗塞 后缺血的脑组织，溶栓前后可做比 较。缺血组织的消失与溶栓的临床 效果一致。
并发症：
⑴脑出血 ⑵系统性出血
溶栓后脑出血可分为 症状性 非症状性。
据Theron统计 1、1989年动脉溶栓2/12 (16%)例出血。
*2例患者均为LS受累且溶栓时间窗超过6h者。
2、1995年统计的按上述要求进行的溶 栓，1/141(0.7%)例出血。
*血肿清除术中发现患者为血管变异，豆纹动脉发 自MCA分叉后；
3、无症状性延迟的出血（出血转化） 率为12%。
溶栓药物选择
动脉溶栓药物的选择主要依据 是半衰期，半衰期越短越好。
链激酶 16~80min 尿激酶 14min 爱通立 5~6min。
对于颈动脉闭塞的病例可根据 造影结果进行侧枝溶栓。
对于夹层或严重狭窄的病人可 在溶栓后同时进行介入治疗。
小结动脉溶栓程序：
⑴急诊CT； ⑵没有出血，血管造影； ⑶LS受累，溶栓<6h；LS未受累，溶栓延 长至12h； ⑷脑实质显象正常，不做溶栓（有争议）。
动脉/静脉溶栓选择
1、小动脉或皮层支等侧枝循环好的血 管，静脉溶栓也可取得好的效果。 2、主干血管闭塞等严重致残性中风动 脉溶栓明显优于静脉溶栓。 3、由于手术、溃疡等静脉溶栓禁忌的 患者可考虑动脉溶栓。 4、超过静脉溶栓时间窗但CT(-)，可考 虑动脉溶栓。
颈动脉狭窄的测量
颈动脉狭窄与脑卒中危险
• 狭窄<75%
1.3% （第一年）
• 狭窄>75%
10.5% （第一年）
• 狭窄>75%
30~37%（五年）
• 狭窄70~79%
– 合并缺血症状 26~28%（第一年）
– 合并脑卒中 59%病例5年内复发
颈动脉狭窄的治疗概况
• 药物治疗
传统治疗，效果不理想
适度的损伤 （Controlled injury）
1、斑块破裂伴有/不伴有局限的 累及中膜的dissection是成功PTA的主 要机制。
2、Stretching of the media 是PTA 的重要机制。（尤其是偏心性斑块非 病变的血管部分，而70%的斑块是偏 心的。）
支架初始用于PTA失败或效果 不满意时，但现在常行primary stenting，效果优于PTA。
缺血性脑血管病的介入治疗
缺血性脑血管病的介入治疗包括：
⑴局部动脉内溶栓； ⑵经皮腔内血管成形术（PTA）； ⑶颈部和颅内的支架成形术； ⑷血栓的机械破碎和抽吸。
㈠动脉溶栓
动脉溶栓只有一条最简单的原则：
“Time is Brain”
参与溶栓小组的所有成员在任何时间
都必须牢记这一原则。
动脉溶栓时需要考虑的四个因素：
㈡血栓抽吸和机械破碎
1、用大口径的导管强力抽吸 2、对溶栓抵抗的栓子可机械破碎
㈢弓上动脉的血管成形术 及支架成形术
㈣颅内动脉的球囊成形术 和支架成形术
动脉狭窄的卒中自然史
颈段ICA 颅内段ICA VA BA MCA
8%/年 8%/年 8%/年 10~18%/年 10~12%/年
常见病因：
1、动脉粥样硬化、 2、纤维肌发育不良（fibromuscular dysplasia）、 3、高安氏病（Takayasu‘s Arteritis）、 4、血管炎（vasculitis）---SAH后或放射后、 5、与神经纤维瘤病（neurofibromatosis）相 关的狭窄。
• 手术治疗（CEA）标准方案，13~15万/年（US）
• 介入治疗（CAS）方兴未艾
– 问题1 与CEA比较优势何在？ – 问题2 最佳操作规范？ – 问题3 是否需要脑保护装置？哪种更好？
– 问题4 哪种支架更好？
– 问题5 介入治疗的最佳适应症？
– 问题6 如何与无创检查配合？
CEA是目前的标准化治疗，但 “It's good but not perfect"
⑴临床发病时间； ⑵是否有出血； ⑶豆纹动脉是否受累及； ⑷脑实质缺血的范围。
对于颈内动脉系统血栓，我们
首先要考虑的是豆纹动脉是否受累，
如果豆纹动脉未被累及，我们有更 多的溶栓时间，颈内动脉系统为 12h，如果颈内动脉受累，溶栓时 间窗则仅有6h。基底动脉血栓溶栓 时间窗可适当延长。
豆纹动脉之所以重要，是因为它们 是终末动脉而且对缺血非常敏感， Theron等经动物试验已证实梗死溶 栓后，患侧豆纹动脉明显较健侧扩 张，易于发生出血。
总之，手术并发症达10%。
支架成形术的优点：
⑴不需全麻和颈部切口，避免了全麻 的不适和颅神经及皮神经的损伤； ⑵缩短平均住院日。
血管（支架）成形术的目的：
⑴避免管腔的闭塞； ⑵增加颅内的血液供应（intracranial revascularization）； ⑶防止溃疡型斑块脱落栓子。
PTA的机理
支架的特性 :很强的贴壁性
远端标记
支架放置 颈动脉分叉
定位标记(OTW)
近端标记
改善脑供血的机制
⑴增加了颈动脉的管径； ⑵减少动脉迂曲； ⑶治疗其他狭窄血管。
动脉粥样硬化性狭窄
动脉夹层
FMD
常见的病变部位：
弓上动脉起始处、 颈动脉分叉处、 椎动脉开口、 椎基底动脉汇合处（vertebrobasilar junction）、 基底动脉的中段（mid-basilar artery）、 颈动脉虹吸段、 MCA、ACA、PCA主干
中国人动脉粥样硬化分布与众不同？
CEA与药物治疗的比较： NASCET、ACAS、ECST
：
⑴严重狭窄者30d的卒中和死亡率为 7.5%（ECST）5.8%（NASCET）；
⑵MI、DVT和肺栓塞的风险增加；
CEA的不足：
⑶全麻和肌松剂的副作用可导致肺炎、 插管的不适；
⑷颈部切口和牵拉可导致颅神经麻痹、 局部血肿或感染。
Yes
or
No!
诊断方法：
临床缺血发作形式（如刻板发作） 颈部听诊、 神经影象 颈部duplex超声 TCD、 MRA/CTA 血管造影。
颈动脉狭窄与脑卒中
• 卒中死亡 • 卒中发病 • 卒中危害 • 卒中死亡 • 中风病因
130万/年 500~700万/年 1/3死亡，1/3致残 死因第1~3位 颈动脉狭窄占1/3