危重患者快速心律失常的鉴别与处理(清晰详实)

4、室性心动过速的药物治疗 室性心动过速的急诊处理并不可怕。对于稳 定性室速，急诊应用胺碘酮、普鲁卡因胺、索他 洛尔（sotalol）都比利多卡因（lidocaine）有 效。对血液动力学稳定的多形性室速（尖端扭转 型除外），在无电转复设备或电转复无效时，用 胺碘酮治疗可能有效，但利多卡因无效。而对于 QT间期延长的尖端扭转型室速，静脉镁制剂能 有效终止室速发作，可静脉内给硫酸镁1g～5g。
危重性心律失常的 急诊处理
心律失常对血流动力学的影响
1 频率：
心脏代偿范围：40bpm ～ 160bpm ～ 180bpm
心脏代偿机制障碍： ＜ 40bpm， ＞ 160bpm
2 有无器质性心脏病
3 心律失常整齐与否 130bpm
4 持续时间长短
心律失常对血流动力学的影响
5 房室同步性
房室同步 心房辅助泵：40％～45％ 双室同步 QRS波群宽度
危重性心律失常的分类
3、心脏骤停（cardiac arrest）：包括心室颤动、 无脉搏电活动（pulseless electrical activity, PEA）及心室停搏（asystole）。可归纳为室 颤与非室颤心律（无脉搏电活动、心室停搏）。 室颤与无脉搏电活动为“存活心律”；心室停 搏、心电机械分离是死亡的象征。无脉搏电活 动是指无脉搏、伴有除室颤/无脉搏室速以外的 电活动。无脉搏电活动不同于心电机械分离。 无脉搏电活动包括心电机械分离、室性自主心 律、室性逸搏、除颤后室性自主心律，亦是急 诊处理的重点。
危重性心律失常的急诊处理
（2）β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂[维拉帕米 (verapamil)、地尔硫卓(diltiazem)]用于治疗室 上速，可作为二线药物用于对腺苷无反应的 10%～15%病人，但有引起低血压和严重心动过 缓的副作用。 （3）WPW预激综合征合并房颤时，从心房向心 室间旁路快速传导，应禁用腺苷和钙通道阻滞剂。 理想的药物是普鲁卡因胺（procainamide）， 能通过阻滞旁路减慢室率。

危及生命的严重心律失常的诊断和急救处理上海第二医科大学附属瑞金医院急诊科惠小平课前问答：心率失常的发生机制a：仅冲动形成的的异常b：仅冲动传导的异常c: 两者兼有一、阵发性室上性心动过速（PSVT）病因（一）临床特点突然发作并突然终止，发作可持续数秒钟、数小时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先兆或晕厥。

（二）心电图特点理应分为房性交界区性，但因P’波常不易明辨，故将两者统称之为室上性，心律绝对规则，频率多在150-240次/分，QRS波与窦性者相同，但若有束支传导阻滞或因差异传导时可宽大畸形，ST－T可有继发性改变。

（三）急救处理可先用简单的迷走神经刺激法，但此种方法在急危重症抢救中受到一定限制，对于无效或效果不良者可采用药物治疗。

用药原则切忌多种抗心律失常药物同时使用，应为临床医生所注意。

1. 机械刺激迷走神经的方法（1）用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐；（2）深吸气后屏气再用力做呼气动作（V alsava 法）；（3）颈动脉按摩，病人取仰卧位，先按摩石侧约5-10秒，如无效再按摩左侧，切忌两侧同时按摩，以防引起脑部缺血；（4）压迫眼球：嘱病员眼球向下，用拇指压迫一侧眼球上部10-15秒，如无效可试另一侧，此法老人不宜，有青光眼或高度近视者禁。

2、抗心律失常的应用（1）维拉帕迷（异搏定）：5mg稀释后静注（5分钟），发作中止即停止注射，15分钟后未能转复可重复1次；（2）普罗怕酮（心律平）：70mg稀释后静注（5分钟），10-20分钟后无效可重复1次；（3）三磷酸腺苷（ATP）：为一种强迷走神经兴奋剂，常用A TP10-20mg稀释后快速静注，5-10秒内注射完毕，3-5分钟后未复律者可重复1次；（4）洋地黄：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2小时后无效可再给0.2-0.4mg，室上速伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合片者禁。

3、电复律药物无效且发生明显血流动力学障碍者，可考虑同步直流电复律，能量不超过30焦耳，但洋地黄中毒者忌。

• 临床上遇到QRS波增宽畸形的心动过速时, 须考虑： 室性心动过速 房颤或室上速并差异性传导 预激综合征并房颤或室上速 房颤或室上速并束支传导阻滞
宽QRS波型心动过速鉴别表
器质性心脏病 反复发作史 发作时血流动力学影响 发作时S1强度 心律 QRS波形态
心电轴 QRS时间 房室分离 心室夺获及室性融合波 发作与非发作时QRS形态 刺激迷走神经方法 食管ECG显示
缓慢心律失常的处理
1. 窦性心动过缓
– 无症状，无需治疗 – 心排量不足症状：阿托品、麻黄碱、异丙肾
上腺素
2. 心脏传导阻滞
– 血流动力学稳定：无需紧急治疗 – 血流动力学不稳定：异丙肾上腺素、起搏器
• 当心电图的QRS波群时间、形态正常，心 室率160~220次/分，节律匀齐，看不清 明显的心房活动时，统称之为阵发性室 上性心动过速（PSVT）
室上性心动过速
连续快速的QRS波形成心动过速，QRS波无宽大， R-R节律匀齐，为室上性心动过速，S-T段下移为
继发性心肌缺血
七.房室传导阻滞
I度房室传导阻滞
室上性心律失常处理原则
室上性心动过速：先采用刺激迷走神经方 法，可终止发作，再考虑药物
心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发 房颤最好能终止发作，大多数病例以减 慢心室率为院前处理目标
室上性心律失常处理原则
首先试用迷走Байду номын сангаас经刺激
无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、
地尔硫卓）（Ⅰ）和腺苷； 也可选用β阻滞剂（Ⅰ）、普罗帕酮（Ⅱa）； 药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复 • 心功能受损时，选用地高辛（Ⅱb）、胺碘酮
改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻 终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶 化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房 颤、房扑

心房颤动
阵发性室上性心动过速
连续三个或三个以上的快速QRS-T波群，伴差传时QRS波宽大畸形， 频率160-220次/分，QRS波一般为正常形态，R-R间期绝对均齐。窦 性P波消失，有时可见冲动逆传后产生的P，波，一般出现在QRS波群 后面。
阵发性室上性心动过速
临床表现：根据发作时的心室率，患者可有心悸、胸闷等。 当心室率＞200次/分时，患者可表现血流动力学紊乱：血 压下降、心绞痛、心力衰竭。
室性心律失常的治疗
室颤/无脉搏室速：
第一阶段：基础生命支持（Basic Life Support，BLS） 第二阶段：进一步生命支持（Advanced cardiovascular
Life Support，ACLS）
室性心律失常的治疗
室颤/无脉搏室速：
假如给予2～3 次除颤加CPR及血管升压药物之后， 考虑给予抗心律失常药如胺碘酮。长QT间期的TDP则 考虑用硫酸镁。
心室颤动 心室停搏 电机械分离
其中室颤约占全部心脏骤停的三分之二，尤其在心脏骤停的前4 分钟内， 约90％为室颤，所以早期除颤是患者能否存活的关键。
窦性停搏
病因：各种原因导致的心肌病变、药物中毒、高 钾血症、迷走神经张力过高等，或见于严重的心 肌缺血缺氧。
临床表现：短暂窦性停搏患者可有心悸、疲乏、 较长时间的窦性冲动消失，且低位起搏点不能以 逸搏心律起搏时，可产生黑蒙、晕厥、严重者出搏
治疗
去除诱因：治疗原发病，纠正高钾血症、心肌缺 血缺氧、降低颅内压等。
美西律（口服的利多卡因） 普罗帕酮：70-140mg加入100ml液体，1-2小时滴完，每
6-8小时重复一次。 胺碘酮：其他药物效果不佳、猝死后复苏频发室早者首选。