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临床医疗各科室医疗质量通用考核表（200分）
科室： 日期： 得分：
住院部临床非手术科室医疗质量考核表（ 分）
科室： 日期： 得分：
住院部临床手术科室医疗质量考核表（ 分）
科室： 日期： 得分：
麻醉科医疗质量考核表（ 分）
日期： 得
分：
医技各科室医疗质量通用考核表（ 分）
科室： 日期： 得分：
检验科工作质量考核表（ 分）
日期： 得分：
药剂科工作质量考核表（ 分）
日期： 得分：
放射科（ ❆）工作质量考核表（ 分）
日期： 得分：
超声科、心电图室、脑电图室工作质量考核表（ 分）
日期： 得分：
门诊医疗质量考核表（ 分）
日期： 得分：
急诊（科）医疗质量考核表（ 分）
日期： 得分：
留观病历书写质量评估表（ 分）。
XXX市人民医院质控分析简报（2018年1—6月)一、医疗服务能力评价（一）2018年1—6月我院与云南省二级甲等综合医院DRGs统计对比表错误!未定义书签。
出院人数我院出院人数低于云南省二级综合医院平均出院人数。
表 2 CMI我院CMI略高于云南省二级综合医院平均CMI。
表 3 平均住院费用我院平均住院费用1-6月均低于云南省二级综合医院平均水平。
表 4 平均药品费用我院平均药品费用1—6均低于云南省二级综合医院平均水平。
表 5 耗材费占比我院耗材占比高于云南省二级综合医院平均耗材占比。
表 6 时间指数我院时间指数低于云南省二级综合医院平均水平。
表7 费用指数我院费用指数低于云南省二级综合医院平均水平。
(二）XXX州二级综合医院2018年1—6月DRGs统计报表医院名称出院人数DRG总量CMI平均住院天数平均费用平均药费平均耗材低风险死亡率组数时间指数费用指数县人民医院县医院县人民医院县人民医院市人民医院县人民医院县人民医院县人民医院县人民医院县第二人民医院县人民医院在XXX州11家二级综合医院中，我院出院人数排第五,为15172人。
在XXX州11家二级综合医院中，我院DRG总量排第五，为14683.62。
在XXX州11家二级综合医院中，我院CMI排第三，为0。
9678。
在XXX州11家二级综合医院中,我院平均住院天数排第三,为7。
05天。
在XXX州11家二级综合医院中，我院平均费用最高，排第十一,为4143.04元。
在XXX州11家二级综合医院中，我院平均药费最高,排第十一，为1037.98元.在XXX州11家二级综合医院中，我院平均耗材排第六，为347。
66元。
在XXX州11家二级综合医院中，我院DRGs组数排第三，为440。
在XXX州11家二级综合医院中，我院时间指数与大姚县人民医院并列第三，为0.96.在XXX州11家二级综合医院中,我院费用指数排第十，为0。
88。
(三）我院2018年1-6月DRGs统计表（医院各科室）2018年1—6月我院所有临床科室中DRG总量最高为内一科（呼吸重点专科)，其次为內二科、外二科。
临床医疗各科室医疗质量通用考核表（200分）科室：日期：得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、依法执业抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，报院办公会讨论处罚。
一票否决。
102、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。
103、行为规范以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行处理。
54、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚 55、知情告知3日内无医患沟通及记录，每次扣2分，记录简单不全面扣2分，缺相关知情同意书每次扣5分，可以倒扣156、医疗技术准入凡擅自开展新技术、新项目，查实扣5分，另报院办公会讨论处罚57、合理用药重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分；选用抗菌药物不当扣1分。
药品比例超标按医院相关文件执行58、合理检查查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣1分；查当月CT、X光片，阳性率＜70%分别扣1分109、合理治疗查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分1010、查对制度每发现一次违规者扣5分 511、单病种管理与临床路径未达到单病种控制指标，每项扣2分，无病种质量与费用分析报告扣2分，临床路径不按要求实施扣2分（此项可倒扣）512、“三基三严”培训、考核“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣5分513、医疗质量与持续改进PDCA未做到扣5分（按三乙标准考核） 514、各科室各质控报表数据准确，上报医务部内容不准确一次扣1分；不及时上报每次扣3分；未上报扣5分515，不良事件与隐患上报漏报一例扣5分1016、医疗安全与持续改进小差错一次扣2分；重大差错扣5分，医疗事故另行处理，无持续改进扣5分15考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题17、五个敏感制度执行情况执行欠缺一次扣2分，未执行扣5分 5 18、入、出院诊断符合率≥95%每低于标准1%扣2分 519、平均住院日≤12天每超过一日扣2分 520、危重病人抢救成功率≥80%每下降1%扣2分1021、治愈好转率≥85% 每下降1%扣2分1022、临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%每下降1%扣2分10 23、甲级病历率≥90%，住院病历科室质量管理小组评定病历等级误差＜10%，无丙级病历发现一份乙级病历扣10分；出现丙级病历扣40分。
xx县人民医院医疗质量月报xx(第x期)xx县人民医院质控科 ---xxx年x月xx日一、医疗动态x年x月份全院出院xxx人，入院xxx人；转出xx人，转入x人；门诊xxxx人次；其中出院人次依次排序：内儿科xxx人；外科xxx 人；妇产科xx人；中医科x人。
本月全院平均住院日x天，平均治愈好转率xx%，甲级病历率（内儿科xx%，外科xx%，妇产科xx%，中医科xx%）；门诊与出院诊断符合率（内儿科xx%，外科xx%，妇产科xx%，中医科xx%）；入院与出院诊断符合率（内儿科xx%，外科xx%，妇产科xx%，中医科xx%）；临床与影像科室诊断符合率（内儿科xx%，外科xx%，妇产科xx%，中医科xxx%）；入院三日确诊率（内儿科xxx%，外科xx%，妇产科xx%，中医科xx%）；床位使用率（内儿科xx%，外科xx%，妇产科xx%）；全院住院抢救危重病人x人次，住院死亡x例，急诊科抢救x人次，死亡x例，抢救成功率为xx%；门诊手术xx例（五官科手术xx例，口腔科手术xx例，妇产科xx例）；外科手术xx例，清创缝合x例；妇产科手术x例，顺产x例，剖宫产x例，宫外孕x例，引产x例；麻醉科麻醉总例数xx例，其中全身麻醉xx例，静脉全麻x例，腰硬联合麻醉xx例;检验科血液分析xxx次，尿液分析xxx次，生化检验xxx次，两对半xxx次，糖化血红蛋白xx次，血凝四项xxx次，标本检查率xx%，临床用血x人次，输血前五项x次，输血不良反应x次；彩超xxxx例，阳性率xx%，心电图xxx例，阳性率xx%，动态心电图x例, 动态血压x例；DR总诊疗人次xxxx人次，阳性率xx%；药房审核发药xxxx次，差错率x%；门诊处方抽检xx份，合格率xx%，门诊病历书写抽检xx份，合格率xx%，传染病漏报率x%，本月无医疗投诉及医疗事故发生。
xx年x月住院工作统计x年x月农保患者自费比x%；职工医保自费比x%。
x年x月份出院人次构成图x年x月出院人次同比分析x年x月出院xxx人次，xx年x月出院xxx人次，较上年同期增加xxx人次，增长率xx%。
填表时间：2014年 02月03日填报人：李卫华
核对人：尹雪峰吴凤玉
填表时间：2014年 03月03日填报人：李卫华
核对人：尹雪峰吴凤玉
填表时间：2014年 04月03日填报人：李卫华
核对人：尹雪峰吴凤玉
填表时间：2014年 05月03日填报人：李卫华
核对人：尹雪峰吴凤玉
填表时间：2014年 06月03日填报人：李卫华
核对人：尹雪峰吴凤玉
填表时间：2014年 07月03日填报人：李卫华
核对人：尹雪峰吴凤玉
填表时间：2014年 08月03日填报人：李卫华
核对人：尹雪峰吴凤玉
填表时间：2014年 09月03日填报人：李卫华
核对人：尹雪峰吴凤玉
填表时间：2014年10月03日填报人：李卫华
核对人：尹雪峰吴凤玉
填表时间：2014年 11月03日填报人：李卫华
核对人：尹雪峰吴凤玉
填表时间：2014年 12月03日填报人：李卫华
核对人：尹雪峰吴凤玉
填表时间：2015年 01月03日填报人：李卫华
核对人：尹雪峰吴凤玉。
第1篇一、前言随着医疗行业的快速发展，质量控制和安全管理成为保障医疗服务质量、提升患者满意度的重要手段。
本年度，我国医疗机构在质量控制和安全管理方面取得了显著成果，现将年度质控总结报告如下：一、总体情况1. 质控体系不断完善本年度，我国医疗机构不断完善质控体系，提高医疗质量管理水平。
通过建立和完善医疗质量管理体系、医疗安全管理体系、医疗风险管理体系等，使医疗质量得到有效保障。
2. 质控工作取得实效在质控体系的指导下，医疗机构积极开展各项工作，确保医疗质量和安全。
以下将从医疗质量、医疗安全、服务质量等方面进行总结。
二、医疗质量1. 医疗质量管理（1）制定医疗质量管理规范，明确医疗质量标准。
（2）开展医疗质量自查，及时发现和解决医疗质量问题。
（3）加强医疗质量培训，提高医务人员医疗质量管理意识。
2. 医疗质量指标（1）医疗事故发生率明显下降，较去年同期降低20%。
（2）医疗差错发生率降低，较去年同期降低15%。
（3）患者满意度调查结果显示，患者对医疗服务质量的满意度达到90%。
三、医疗安全1. 医疗安全管理（1）建立健全医疗安全管理制度，明确医疗安全责任。
（2）开展医疗安全培训，提高医务人员医疗安全意识。
（3）加强医疗安全管理检查，确保医疗安全措施落实到位。
2. 医疗安全指标（1）医疗纠纷数量较去年同期降低30%。
（2）药品不良反应报告率较去年同期降低25%。
（3）医疗设备故障率降低，设备完好率达到98%。
四、服务质量1. 服务质量提升（1）优化服务流程，缩短患者就诊时间。
（2）加强医患沟通，提高患者满意度。
（3）开展优质服务活动，树立医疗机构良好形象。
2. 服务质量指标（1）患者满意度调查结果显示，患者对服务质量的满意度达到95%。
（2）门诊、住院患者投诉率较去年同期降低20%。
（3）医务人员服务水平得到患者认可，投诉率降低。
五、存在问题及改进措施1. 存在问题（1）部分医务人员医疗质量管理意识不强。
临床医疗各科室医疗质量通用考核表（ 200 分）
日期： 得分：
科室：
住院部临床非手术科室医疗质量考核表（200 分）科室：日期：得分：
住院部临床手术科室医疗质量考核表（300 分）科室：日期：得分：
重症监护室医疗质量考核表附加部分（100 分）
重症监护室在执行《住院部临床非手术科室医疗质量考核标准》或《住院部临床手术科室医疗质量考核标准》基础上，同时执行如下考核：
日期：得分：
麻醉科医疗质量考核表（100 分）
得分：
日期：
医技各科室医疗质量通用考核表（100 分）科室：日期：得分：
检验科工作质量考核表（100 分）
日期：得分：
输血科工作质量考核表（100 分）
日期：得分：
药剂科工作质量考核表（200 分）
日期：得分：
放射科（ CT
）工作质量考核表（ 100 分）
日期： 得分：
病理科工作质量考核表（100 分）
日期：得分：
超声科、心电图室、脑电图室工作质量考核表（50 分）
日期：得分：
门诊医疗质量考核表（100 分）
日期：得分：
急诊（科）医疗质量考核表（100 分）
日期：得分：
留观病历书写质量评估表（分）。
临床医疗各科室医疗质量通用考核表（200分）科室：日期：得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、依法执业抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，报院办公会讨论处罚。
一票否决。
102、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。
103、行为规范以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行处理。
54、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚 55、知情告知3日内无医患沟通及记录，每次扣2分，记录简单不全面扣2分，缺相关知情同意书每次扣5分，可以倒扣156、医疗技术准入凡擅自开展新技术、新项目，查实扣5分，另报院办公会讨论处罚57、合理用药重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分；选用抗菌药物不当扣1分。
药品比例超标按医院相关文件执行58、合理检查查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣1分；查当月CT、X光片，阳性率＜70%分别扣1分109、合理治疗查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分1010、查对制度每发现一次违规者扣5分 511、单病种管理与临床路径未达到单病种控制指标，每项扣2分，无病种质量与费用分析报告扣2分，临床路径不按要求实施扣2分（此项可倒扣）512、“三基三严”培训、考核“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣5分513、医疗质量与持续改进PDCA未做到扣5分（按三乙标准考核） 514、各科室各质控报表数据准确，上报医务部内容不准确一次扣1分；不及时上报每次扣3分；未上报扣5分515，不良事件与隐患上报漏报一例扣5分1016、医疗安全与持续改进小差错一次扣2分；重大差错扣5分，医疗事故另行处理，无持续改进扣5分15考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题17、五个敏感制度执行情况执行欠缺一次扣2分，未执行扣5分 5 18、入、出院诊断符合率≥95%每低于标准1%扣2分 519、平均住院日≤12天每超过一日扣2分 520、危重病人抢救成功率≥80%每下降1%扣2分1021、治愈好转率≥85% 每下降1%扣2分1022、临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%每下降1%扣2分10 23、甲级病历率≥90%，住院病历科室质量管理小组评定病历等级误差＜10%，无丙级病历发现一份乙级病历扣10分；出现丙级病历扣40分。
三甲医院医疗登记、统计、分析报告、评价与管理制度为检查医院医疗质量与安全、效率完成情况，正确评价医疗状况和经营成果，考察经济管理总体成效，并揭示医疗活动中存在的问题，预测医院未来的发展和风险，为医院决策提供可靠的数据资料，特制定本制度。
一、指医院内开展各种医疗活动而进行的所有登记，包括门、急诊登记、出诊登记、出入院登记、病案登记、疑难危重、多学科会诊登记，非计划再次手术登记、住院超过30天查房登记、术前讨论登记、手术登记、死亡讨论、病情讨论登记；检验、放射、心电图、超声科、病理等检查的登记；精神、毒麻类等药品使用登记、输血及各项治疗、随访、康复登记等；计划免疫、妇女保健、儿童保健、传染病报告等预防保健登记。
各类医疗登记，均要求填写完整、准确，字迹清楚并妥善保管。
二、医院报表分类1、定期报表：包括月、季、年报表。
如医疗月报，门诊医技报表，住院工作报表，疾病分类报表、医院基本情况年报等。
2、不定期报表：如人事资源调查表、医疗设备调查表、临时性调查报告等。
三、信息统计科负责医院统计报表指标的统计分析1、信息统计科应严格遵守有关规定，对报表规定的统计范围，统计指标，统计目录，计算方法，报送期限等，不得擅自修改或增减。
2、统计报表统计指标的分析规定：医院统计指标是反映医院基本运营状况的数据，病案统计室于每月中旬，根据统计报表反映的数据，分别计算门诊量，病床使用率、病床周转率、平均患者住院日，疾病构成等其他指标，以纸质报表或电子文档形式按月报每月15号前，季报于下月20日前报出，上报医院及相关职能科室。
3、常规分析：信息统计科每季度及年终，对统计指标进行对比与同期指标进行对比交相应的职能科室进行分析，一方面供院领导决策时参考；一方面对医院的经营成果作出准确评价，形成事前预测，事中控制，事后分析制度。
四、统计报表评价、管理1、医务科、质控科定期统计报表指标，完成手术、操作质量安全指标分析、病历质量分析、急危重症管理分析、麻醉管理分析、围手术期管理及手术分级管理分析的报告，提出持续改进措施并负责督导、检查。
XXX市人民医院质控分析简报（2018年1-6月）一、医疗服务能力评价（一）2018年1-6月我院与云南省二级甲等综合医院DRGs统计对比表 1 出院人数我院出院人数低于云南省二级综合医院平均出院人数。
表 2 CMI我院CMI略高于云南省二级综合医院平均CMI。
表 3 平均住院费用我院平均住院费用1-6月均低于云南省二级综合医院平均水平。
表 4 平均药品费用我院平均药品费用1-6均低于云南省二级综合医院平均水平。
表 5 耗材费占比我院耗材占比高于云南省二级综合医院平均耗材占比。
表 6 时间指数我院时间指数低于云南省二级综合医院平均水平。
表7 费用指数我院费用指数低于云南省二级综合医院平均水平。
（二）XXX州二级综合医院2018年1-6月DRGs统计报表在XXX州11家二级综合医院中，我院出院人数排第五，为15172人。
在XXX州11家二级综合医院中，我院DRG总量排第五，为14683.62。
在XXX州11家二级综合医院中，我院CMI排第三，为0.9678。
在XXX州11家二级综合医院中，我院平均住院天数排第三，为7.05天。
在XXX州11家二级综合医院中，我院平均费用最高，排第十一，为4143.04元。
在XXX州11家二级综合医院中，我院平均药费最高，排第十一，为1037.98元。
在XXX州11家二级综合医院中，我院平均耗材排第六，为347.66元。
在XXX州11家二级综合医院中，我院DRGs组数排第三，为440。
在XXX州11家二级综合医院中，我院时间指数与大姚县人民医院并列第三，为0.96。
在XXX州11家二级综合医院中，我院费用指数排第十，为0.88。
（三）我院2018年1-6月DRGs统计表(医院各科室)2018年1-6月我院所有临床科室中DRG总量最高为内一科（呼吸重点专科），其次为內二科、外二科。
2018年1-6月我院所有临床科室中出院病例数最高为妇产科內二科，其次为内二科、内一科（呼吸重点专科）。
医疗质量分析报告医疗质量是医疗机构生存和发展的生命线，直接关系到患者的健康和生命安全。
为了深入了解和评估医疗质量状况，提高医疗服务水平，特进行本次医疗质量分析。
一、医疗质量评估指标（一）医疗技术水平1、治愈率：反映医疗机构对各类疾病的治疗效果。
通过对一段时间内出院患者的治愈情况进行统计，计算出不同科室、不同疾病的治愈率。
2、好转率：体现病情得到控制和改善的患者比例。
3、病死率：衡量医疗风险和救治能力的重要指标。
（二）医疗服务质量1、患者满意度：通过问卷调查、电话回访等方式，了解患者对医疗服务的满意度，包括医护人员的态度、就医环境、沟通效果等方面。
2、投诉率：统计患者对医疗服务的投诉数量和比例，分析投诉的主要原因和问题所在。
（三）医疗安全1、医疗事故发生率：记录发生医疗事故的次数和类型，评估医疗机构的风险防控能力。
2、院内感染率：监测医院内感染的发生情况，加强感染防控措施。
（四）医疗效率1、平均住院日：反映患者在医院的停留时间，过长可能意味着医疗资源的浪费和治疗效率的低下。
2、病床周转率：体现病床的使用效率和医疗资源的合理配置。
二、数据收集与分析（一）数据来源本次分析的数据主要来源于医院的病历系统、医疗统计报表、患者满意度调查结果以及相关的质量监测记录。
（二）数据分析方法运用统计学方法，对收集到的数据进行分类、汇总和比较。
通过计算平均值、标准差、百分比等指标，对医疗质量进行量化评估。
同时，采用图表（如柱状图、折线图等）直观地展示数据的变化趋势和差异。
三、医疗质量现状分析（一）医疗技术水平1、某些科室的治愈率和好转率较高，如心血管内科和外科，这得益于先进的医疗技术和经验丰富的医疗团队。
然而，在一些疑难杂症的治疗方面，仍存在一定的提升空间。
2、病死率在合理范围内，但对于某些高危疾病，如重症肺炎和急性心肌梗死，仍需进一步优化治疗方案，降低病死率。
（二）医疗服务质量1、患者满意度总体较高，约为 85%。
但在服务细节方面，如医护人员的沟通及时性、就医流程的便捷性等方面，仍有部分患者提出了改进意见。
