药历

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药物治疗日志 4
• 临床治疗评估：
适应症评估：是否符合疾病治疗指南，现在治疗依据 等。
剂量评估（老人、小儿、妊娠期） 疗程评估 剂型评估 药物相互作用评估（体现在各种药品的用法和使用时
间等）
给药途径和方法评估（口服、注射、餐前、餐后、含 服、嚼服、整片吞服等）
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药物治疗日志 5
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药学监护内容
能应用药物的药效学/药动学识别药物治疗是否恰当， 首选药物和其他治疗措施。
识别治疗的终点，例如合适的治疗期、理想疗效和现 有疗效之间的关系。
鉴别、收集和评价病人资料，例如药动学参数、检验 、检查数据及结果，临床观察。
识别和解决治疗中的问题，例如处方不恰当，重复处 方，医源性或药源性疾病，病人未遵遗嘱以及误用和滥 用药物等。
药历的定义
• 药历是药师在临床药学实践中形成的一种药物 治疗过程记录；
• 是对患者治疗或预防疾病进行药物治疗过程的 全面、客观记录和评价；
• 应包括药师对病人进行的与医疗有关的教育与 指导，以及对药物治疗过程的干预等。
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药历的作用
• 真实记录、反映病人的用药过程及相关内容；
• 便于临床药师深入思考，从中找出规律，不断 提高工作能力；
患者用药品种、剂量、用法； 对患者用药依据的阐述； 对治疗药物的分析意见； 患者用药变更及原因； 患者用药后临床观察及分析；
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药物治疗日志 3
• 药物治疗日志记录内容应包括： 患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学 指标； 不同药物治疗方案的分析及遴选建议； 治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点 及治疗原则； 药学监护计划。

药历的基本内容药历是指医生在诊疗过程中记录患者用药情况的一种文书。

药历的编写对于医生的诊疗工作至关重要，因为它可以帮助医生了解患者的用药情况，从而更好地制定治疗方案。

下面，我们将按照类别来介绍药历的基本内容。

1. 患者基本信息药历的第一部分应该是患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

这些信息对于医生来说非常重要，因为它们可以帮助医生更好地了解患者的身体状况和病史。

2. 用药情况药历的第二部分应该是患者的用药情况。

这包括患者正在使用的药物、药物的剂量、用药频率、用药时间等。

这些信息对于医生来说非常重要，因为它们可以帮助医生了解患者的用药情况，从而更好地制定治疗方案。

3. 药物过敏史药历的第三部分应该是患者的药物过敏史。

这包括患者对哪些药物过敏、过敏的症状、过敏的程度等。

这些信息对于医生来说非常重要，因为它们可以帮助医生避免给患者使用可能引起过敏反应的药物。

4. 病史药历的第四部分应该是患者的病史。

这包括患者的既往病史、现病史、手术史等。

这些信息对于医生来说非常重要，因为它们可以帮助医生更好地了解患者的身体状况和病史，从而更好地制定治疗方案。

5. 诊断结果药历的第五部分应该是患者的诊断结果。

这包括患者的疾病名称、疾病的严重程度、疾病的治疗方案等。

这些信息对于医生来说非常重要，因为它们可以帮助医生更好地了解患者的疾病情况，从而更好地制定治疗方案。

总之，药历是医生在诊疗过程中记录患者用药情况的一种文书。

药历的编写对于医生的诊疗工作至关重要，因为它可以帮助医生了解患者的用药情况，从而更好地制定治疗方案。

药历的基本内容包括患者的基本信息、用药情况、药物过敏史、病史和诊断结果等。

药历书写规范第一章基本要求第一条药历是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的患者药物治疗过程的记录,临床药师对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药指导和教育记录;第二条药历书写是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过药学师查房、询问、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为;第三条药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整;第四条药历书写应当使用中文和医药学术语;通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文;药品名称应当使用药品通用名称;第五条药历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确;第六条药历应当按照规定的内容书写,并由临床药师本人签名;实习、试用期临床药师书写的药历,应当由经过认定的临床药师审阅、修改并签名;第二章药历书写内容及要求第七条书写药历患者的筛选：对重点药学监护患者建立药历;第八条药历内容包括：一药历首页：包括建立人、建立日期,患者一般情况,包括姓名、性别、出生日期、体重、联系方式、住院号、入院及出院日期、烟酒史、既往病史、既往用药史、家族史、过敏史、入院诊断及出院诊断;二病史摘要以满足药历书写为限;三用药史,包括既往用药情况、药物过敏史、有关药物不良反应的发生情况;四主要检查及其结果：重要的辅助检查结果及其临床意义,实验室检查数据;五药物治疗经过,包括药品名称通用名称、规格剂量、用法用量、用药途径、给药间隔、治疗药物监测TDM结果、患者用药后药物不良反应ADR和药物不良事件ADE发生情况;六用药分析,包括选药依据,根据药动学和药效学PK/PD特点制定的给药剂量、用药间隔依据,用药结果与预期效果的关系,药师应重点实施的用药教育,用药中的特殊注意事项及观察项目如需避光、输注时限、溶媒选择等;七药物经济相关信息,包括用药费用、治疗药物监测ADR费用、相关治疗费用及总费用等;八制定实施用药监护计划：目前与用药可能有关的所有问题,应根据不同的药物临床使用的注意点提出用药建议、注意事项,对治疗窗窄的药物进行血药浓度监测；对患者进行用药教育,关注用药结果；发现或确定潜在的或实际存在的用药问题,解决实际发生的用药问题,防止潜在的用药问题发生;第九条药历书写要求一首次药历是指患者入院后的第一次药物治疗记录,应当在患者入院后48小时内完成;二日常药物治疗记录是指对重点用药监护患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录;对与用药有关问题多的患者应当根据病情变化随时书写药物治疗记录,在每次药物品种以及剂量调整时要分别记录;三手术患者要进行手术前、后的药物治疗记录,内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、术前、术后使用药物情况预防性使用抗菌药物时要记录药物名称通用名称、剂量、溶媒、给药时间、给药速度、手术出血量等、用药应当特别注意观察的事项等;第十条用药监护计划评估及总结：是否做到治愈患者疾病,或消除和减轻患者症状,或阻止或延缓疾病的发展,或防止疾病或症状的发生以及本药历中需特别引起重视的内容;重点药学监护病例1可能存在药物使用问题的患者；如老年、小儿患者；有肝肾功能损害的患者、过敏体质患者；有药物不良反应史的患者；孕妇与哺乳期患者以及依从性差的患者等;2 药物治疗方案复杂、同时使用多种药物或使用的药品有严重药物不良反应或较严重药物不良反应发生率高的病例;3 患者应用治疗窗较窄的药物;4 病情危重或药物治疗效果欠佳的患者;5 使用新上市药品需实施药学监护的患者;6 临床药师会诊后的患者;7 其他需要重点药学监护的患者;。

4.告知医护人员警惕过敏性休克的发生，头一次给药时尤其应注意观察患者变化，一旦发生过敏性休克，及时给与肾上腺素进行抢救。
5.告知患者，雾化吸入后，使用清水洗脸。同时用清水漱口。
其它主要治疗药物：
用药目的
治疗药物
给药途径
给药频次
时间
止咳化痰
复方甘草片3片
口含
q8h
2014/6/3-2014/6/13
激素治疗
2014/5/30-2014/6/13
金荞麦胶囊0.88g
po
q8h
2014/5/30-2014/6/13
保护心脏
冠心丹参滴丸400mg
po
q8h
2014/5/30-2014/6/13
初始治疗方案分析：
该患者临床表现为咳嗽咳痰、胸闷气短。查体双下肺可闻及哮鸣音，动脉血气分析提示：PH 7.45、PCO2 31.3mmHg、PO2 63mmHg。现患者诊断不排除有支气管哮喘、AECOPD的可能。根据《2013版中国支气管哮喘防治指南》，支气管哮喘以尽快解除气流受限，缓解症状，改善缺氧状态为主，并积极去除诱因。治疗原则为解痉平喘，纠正缺氧，适时、足量全身使用糖皮质激素。另外，根据《2011年慢性阻塞性肺疾病急性加重期的抗菌药物应用—COPD指南》及《2013年慢性阻塞性肺疾病诊治指南》，COPD主要以扩张气道，改善呼吸循环为主，必要时可予以化痰、抗氧化、免疫调节及抗感染治疗。现阶段患者诊断尚不明确，主要以对症治疗为主。并积极完善相关检查，明确病因，及时调整治疗方案。
入院查体：体温36.0℃，呼吸19次/分，心率80次/分，血压145/61mmHg桶状胸、端坐体位，检查配合，全身皮肤未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，咽部无充血，双肺呼吸音低，双下肺可闻及哮鸣音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无浮肿。