纳洛酮治疗重型颅脑损伤大剂量与小剂量的比较

纳洛酮的临床应用简介纳洛酮又称丙烯吗啡酮，是羟吗啡酮的衍生物，为阿片受体竞争性药物，能迅速通过血脑屏障，它与分布在脑干等部位的阿片受体结合后能有效地阻断阿片类药物及内源性阿片样物质所引发的各种效应，1963年开始用于临床，主要用于阿片类麻醉药的拮抗苏醒，此后在儿科临床用于治疗窒息、休克、昏迷、药物中毒，近年来应用范围又有增加，笔者结合实践对纳洛酮应用情况简要介绍。

1 急性乙醇中毒急性酒精中毒是指短时间内饮用过量酒精引起中枢神经先兴奋后抑制的状态，急性酒精中毒时伴有β内啡肽释放增加，应用纳洛酮可以拮抗受体而起治疗作用，如不及时抢救，可危及患者生命。

（1）发病前有过量饮酒史；（2）呼吸呕吐物中有酒精气味；（3）出现中枢神经系统兴奋。

共济失调或昏睡等症状，重度中毒者呈昏迷状态；（4）排除药物、化学性气体及其他原因所致的昏睡及昏迷。

常规：给予高糖。

在保护胃黏膜，护肝，预防出血，抗感染及补充水电解质平衡，保暖基础上，先给予纳洛酮，中重度中毒 0.4-0.8mg静推。

重度1.2-2.0mg静推，加入50%葡萄糖注射液20ml静脉推注，继之将纳洛酮2-3mg或4-5mg根据病情情况加入10%葡萄糖注射液中静脉滴注维持，它与阿片受体的亲和力远强于吗啡或脑内啡肽，通过竞争性取代阿片样物质与阿片样受体结合。

从而阻断内啡肽的抑制作用，有效解除内啡肽抑制前列腺素的生成，达到催醒及解除酒精对呼吸、循环的抑制作用有效。

具有醒酒快，酒后症状消除快等优点。

2 急性有机磷农药中毒急性有机磷农药中毒：（1）口服。

（2）皮肤吸收，在反复洗胃至清水，反复清洁皮肤，使用阿托品解磷啶及对症治疗，尽早达到阿托品化的基础上使用纳洛酮，减少阿托品中毒，提高抢救成功率，降低病死率，再根据病情方面首剂在轻中重患者中，分别用0.4mg、0.8mg、1.2mg静脉注射，随后用纳洛酮1.2-2.4mg静脉维持3-5h,疗程1-3天。

3 重度颅脑损伤在降低脑水肿，抗感染，预防出血后脑血管痉挛，气管插管维持酸碱平衡预防应激性消化道出血等常规治疗基础上，在伤后给药，最短1-2h给药，每天给纳洛酮4.8mg加0.9%氯化钠250ml中，用输液泵或静脉维持滴注，连续10天。

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第２ ９卷 第 ４期 ２０ ０ ７年 ８月 ｕｉ ｇＭｅ ｉ ｌ ｏｌ ｅ ｏ ｔ ｎｌ ｉ ｏｒ ｌｆ ｎ Ｙｏｊ ｎ ｄｃ ｌｇ ｒ ｉ ａ ｔ ｓ ａ ａ Ｃ ｅ ｆ Ｎａ ｏ ｉｅ
１ Ｐ 产生广泛 的病理 、 ３ 一Ｅ ， 生理 效应 ， 而参 与和加 重继 发性 神 从 经功能损害 ， 伤情越重 ， 一Ｅ ｔ Ｐ的含量升高 越明 显¨ 。而重 型 ３ ｌ 颅脑损 伤 的 继 发 性 脑 缺 血 、 氧 是 影 响 患 者 预 后 的重 要 因 低 素［ 重型颅脑损 伤后 ， 引， 由颅内血肿 、 脑水肿 等原 因产 生 的颅内 高压 、 脑血流 自动 调节功 能受 损、 高热 、 吸功 能不 全 、 克等 呼 休 多种 现象 ， 造成 了脑组织缺血低 氧 ， 导致 继 发性脑损害 的发 生。 纳洛酮是 一种人工合成的非特异性 阿片受体 阻滞剂 ， 能有 效地 拮抗 内源性 阿 片肽所致 的继发 性损 害。本研 究发 现 早期 使用 纳 洛 酮 治 疗组 病 人 意 识 复 苏 时 间 明 显 缩 短 ， 管 导 管 拔 管 时 间 气 提 前 ， 显优 于 晚 期 使 用 纳 洛 酮 组 ； 晚 期 使 用 纳 洛 酮 组 与 未 明 而 使用纳洛酮组 的治疗效果差异无 显著性 。分析其 原因 ， 我们认 为可能与 以下 因素有关 ： 纳洛酮 脂溶 性 高 ， 快速 通过 血 脑 ① 能 屏障与脑 脊液 中 的 内啡肽 拮抗 ， 减轻 继 发损 伤 。内啡 肽 是休 克 、 血 压 的 病 理 生 理 主 要 因 素 之 一 ， 要 抑 制 儿 茶 酚 胺 和 前 低 主 列腺素的心血管 效应 ； 洛酮能解 除 此抑 制效应 ， 纳 改善心 血 管 功 能 ， 且应 用 纳 洛 酮 治 疗 后 ， 伤 性 血 管 痉 挛 发 生 率 和 血 液 并 外 粘滞 度均 降低 【５， 而保 证脑细 胞供 血。纳洛 酮可 直接作 用 ４ 从 ． Ｊ 于 神 经 细 胞 ， 制 蛋 白水 解 ， 定 细胞 膜 对 Ｃ ２ 通 透 性 ； 能 抑 稳 ａ 的 并 抑 制中性 粒细胞释 放大量 的氧 自由基 ＿ ， ２ 减轻 脑水 肿 ， Ｊ 改善 细 胞水 平代谢 ， 促使脑细胞复苏 。阿 片受体 阻滞剂 能逆转 内啡肽 的呼吸抑制作用 ， 善肺通气 ， 改 保证脑 细胞供 氧 ， 且有 利于呼 并 吸 道 管 理 。② 重 型 颅 脑 损 伤 病 人 的 治 疗 在 某 种 程 度 上 就 是 防 治 继 发 性 损 伤 。颅 脑 损 伤 ７ ｌ 后 ， 水 肿 已 达 高 峰 期 ， ～ ０天 脑 同 时 由 内源 性 阿 片 肽 造 成 的 脑 细 胞 继 发 性 损 害 已经 不 可 逆 ， 最 而 ２ 结 果 相应 的中枢 性 呼吸抑 制未 能及 时改 善 ， 各临床 观察指 标结 果见 表 ｌ ６例 使用 纳洛 酮治疗 的病 终导致复苏时 问延 长 ； 。８ 给呼 吸道管 理带 来 不利 因素 ， 终 导致 气 管导 管 滞 留时 间 延 最 人 中仅 有 ｌ 出 现躁 动 不 安 ， 组 均 无 死 亡 。 早 期 治 疗 组 较 晚 例 各 早期使 用 纳 洛 酮能 有 效阻 止颅 脑 继 发损 期 治 疗 组 、 照 组 的 意 识 复 苏 时 间 明 显 缩 短 （ ＜０ ０ ）拔 气 长 。综合 以上 因 素 ， 对 Ｐ ．１ ， 伤， 促使意识迅速复 苏 ， 人 的主动 咳嗽 及吞食 痰性 分 泌物 功 病 管导管时间明显提前 （ ＜０ ０ Ｐ ． １或 ０ ０ ） 肺部 感染 率差 异无 ．５ ， 能 增 强 ， 吸道 的 通 畅 性 得 以 保 证 ， 管 导 管 拔 管 时 间 也 就 相 呼 气 显著性（ ＞０ ０ ）晚期治疗组 与对照组各项指 标差异无 显著 Ｐ ．５ ； 应提 前。当然 ， 本组病人研讨 范围排 除 了特 重型和严 重合并 伤 性 （Ｐ ＞００ ） ．５ 。 病人 ， 例数也相 对有 限， 病 因此 尚需进 一 步研究 观察 。本研 究 中无论早期组 、 晚期 组 ， 还是 对照组 患者 肺部 感染 发生 率差 异 表 ｌ 三 组 临床 观 察指 标 比较 均无显著性 ， 我们 分 析可能 与肺 部感 染一 般发 生 在外 伤 ３～５ 天后 － ， 响因素主要是 是 否有 肺部 合并 伤 、 院前 的呼 吸道 ６影 Ｊ 入 管理 、 机体的免疫 力 、 医疗 环 境 、 无菌 操作 、 生 素的合 理 应用 抗 等 因 素 有 关 ， 与 内 源性 阿 片 样 物 质 无 直 接 关 系 。 纳 洛 酮 一 般 而 无 毒 副 作 用 ， 组 病 人最 大 剂 量 达 到 ２ ｍｇ ｄ 仅 有 ｌ 躁 动 不 本 ０ ／， 例 安 ， 减量 ， 慢 输 液 速 度 后 缓 解 ， 此 考 虑 可 能 与 纳 洛 酮 用 药 经 减 因 与 早 期 治疗 组 比 较 ， ： ａ ｔ＝３ ４ ，： ． １Ｃ ｔ＝４ ５ ， ： ．３ ｄ ｔ＝２ ９ ，Ｐ ．５ 有 关 陈 大 庆 等 研 究 表 明 大 剂 量 纳 洛 酮 有 早 期 升 高 脑 组 织 均 ＜０ ０ ． ： ． １ ｂ ｔ＝２ ２ ， ＜ ０ ０ ．２ Ｐ ．５ 氧 分匝、 轻 脯组织 水肿 、 低颅 内压 的作 用， 而改 善症 状 ， 减 降 从 缩 短 昏迷 患 者 苏 醒 所 需 时 问 ， 善 预 后 ， 高 患 者 伤 后 的 生 活 改 提 ３ 讨 论 质量 ， 从另 一 角 度 研 究早 期 使 用 纳 洛 酮 的 作 用 。本 组 结 论 与 之 研究 表 明 ， 脑 损 伤 后 血 浆 、 脊 液 中 内 源 性 阿 片 样 物 质 相 仿 。 颅 脑 增多 ， 内源性阿片肽［ 脑啡肽 、 内啡肽 （ —Ｅ ） 、 啡肽 ， 别是 Ｇ Ｐ ］强 特 综 上 所 述 ， 期 大剂 量 使 用 纳 洛 酮 治 疗 重 型 颅 脑 损 伤 安 全 早

纳洛酮---化学名丙烯吗啡酮、烯丙羟吗啡醇是阿片类的特异拮抗剂，以前临床应用主要是抢救阿片类中毒，近年来临床证实用于抢救休克，脑卒中及心肺复苏等急症也有显著疗效。

本品具有疗效快、疗效高和耐受性好等优点（尚未有不良反映）的报道。

【作用机制】：近年来实验发现，在各种应激状态下休克、心绞痛心脏及呼吸骤停、低氧血症及脑卒中机体内可释放大量的B一内啡肽、即B一EP，CT扫描己证实，急性脑卒中及脑局部缺血损害时，脑脊液中B一EP显著增多，休克时的血液中B一EＰ可较正常时高出１０倍之多。

B一EP可抑制前列腺素《PG、尤其是PGE》和儿茶酚胺的循环作用，故B一EP增多或活性增强，是许多应激状态和急性发病过程中的重要诱因。

本品能有效的拮抗B一EP对机体产生的不良影响，恢复PG和儿茶酚胺的正常循环机制，逆转应激状态下的恶性循环，给内毒素，低血容量或脊髓横断等所致休克的动物，注射本品后，可迅速改善组织灌流，死亡率从79%降至15%，此外本品还有以下作用：1、抑制氧自由基的产生和抗脂质过氧化作用，稳定细胞膜和溶酶体，减少溶酶释放；2、抑制钙离子内流；3、降低血管内皮素。

ET水平。

＜＜ET是最强的血管收缩因子，其升高可致病情加重和死亡＞＞。

提高降钙素基因相关肽水平，保护神经元等多种药理作用，临床应用ρ亦日趋广泛。

【药动学：】本品口服吸收较差，因肝首过作用强度，仅为同量注射给药的1%，故均采用注射给药。

肌肉注射后15分钟显效。

静脉注射后迅速透过血脑屏障，1—2分钟起效，脑内浓度为血药浓度的4.6倍，作用可持续1—4小时，蛋白结合率为46%，半衰期为1.5小时，嗜酒者半衰期仅为0.5小时，在体内分布广泛，本品主要在肝内与葡萄糖醛酸结合后由尿排除。

【临床应用：】1、休克，：临床在各种应激状态下应用本品，均已获得显著疗效。

综合治疗无效的心源性，过敏性、创伤性、神经源性及感染中毒性休克，及时加用本品后均获得满意的抗休克效果，且疗效随剂量增大而提高，本品应用越早效果越佳。

８ ３±１ ２ ． ．
７ ．５± ５ ２ ￣ ３４ ２ ．９ ３ ． －６ ５ ￣ １ ０４ ．２ ４
４ ． ９±２ ． ５ １８ ２２
例 ， 膜 外 血 肿 ８例 ， 膜 下 血 肿 ７例 ， 干 损 伤 ２例 ， 挫 裂 硬 硬 脑 脑
伤并 脑 内血 肿 ２例 ； 院 时 Ｇ Ｓ ８ ３±１２ 分 ， Ｄ （ １８ 入 Ｃ（． ． ） Ａ Ｌ ４ ．９± ２ ． ５ 分 。２组 患 者 一 般 情 况 具 有 可 比 性 。 ２２ ） １２ 方法 ． ２组 均 给 予 降 颅 压 、 血 等 对 症 治 疗 。 在 此 基 础 止
１ ％ （／ ５ ， 照组 为 ３ ％ （ １３ ） 动 态 脑 Ｃ ７ ６ ３ ）对 １ １／ ５ ； Ｔ平 扫 检查 示 ： 治 疗 组 重 度 脑 水 肿 ５例 （４ ） 对 照 组 ｌ １％ ， ０例 （ ９ ） 伤 后 １ ２％ ； 周 内颅 内压 ￣２０ｍ Ｈ２ １ ｍＨ Ｏ＝ ．０ ｋ ａ 者 治 疗 组 ＞ ５ ｍ ０（ ｍ ２ ０ ０ ９８ Ｐ ） ３例 （ ％ ） 对 照组 ８例 （ ３ ） ８ ， ２ ％ 。２组 上 述 指 标 比较 均 有 显 著
照 组 给 予 纳 洛 酮 ０ ８ 加 生理 盐 水静 推 ， ２次／ 。观 察 ２组 患 者 生 命 体 征 、 内压 、 ｃ ． ｍｇ １— ｄ 颅 脑 Ｔ变 化及 进 行 Ｇ Ｓ和 日常 Ｃ 生活活动能力 （ Ｄ ） 估。结果 Ａ Ｌ评 治 疗 组 生命 体 征 较 快 恢 复稳 定 ， 内压 降低 明 显 。伤 后 ３个 月 Ｇ Ｓ及 Ａ Ｌ评 分 治 颅 Ｃ Ｄ
对 化 幅度
疗 组 显 著 高 于对 照 组 。结 论 大 剂 量 纳 洛 酮 治 疗 重 度 颅 脑 损 伤 可 以 明 显 降 低 颅 内压 ， 短 患 者 昏迷 时 间 ， 低 伤 残 缩 降