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作者单位:211800 南京市 江苏省南京市浦口区中心医院赵燕:女,本科,副主任护师,副院长基金项目:南京市科技发展基金资助项目(2013-0220)·护理管理·PDCA 循环管理在预防在院患者跌倒/坠床中的应用赵 燕摘 要 目的:探讨PDCA 循环管理在预防在院患者跌倒/坠床中的应用效果。
方法:运用PDCA 程序找出在院患者跌倒/坠床常见原因并针对性的制定出相应的防范措施,我院以2014年一、二季度发生了患者跌倒/坠床事件的科室作为实施主体,从各个科室的实际情况出发查找原因,并制定出针对性的整改措施。
由护理部牵头,包括妇科、内分泌科、功能科、后勤管理科等5个部门运用PDCA 程序从不同角度、各个方面进行分析,查找原因并实施整改措施。
结果:实施PDCA 管理后我院在院患者跌倒/坠床发生率低于PDCA 管理前(孕<0.05)。
结论:运用PDCA 循环管理可有效降低在院患者跌倒/坠床发生率,提高护理质量。
关键词 PDCA 循环管理;跌倒/坠床;预防 doi :10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.037跌倒/坠床是突发的、不是由人为意识控制的体位变化[1-2]。
跌倒/坠床是医院患者中比较常见的安全隐患之一。
有研究显示,随着年龄的增长跌倒概率也随之递增[3]。
患者在医院期间跌倒/坠床问题,不仅影响患者的身心健康,增加了经济负担,而且不利于维持和谐的医患关系,甚至引起医疗纠纷[4-5]。
因此,对在院患者跌倒/坠床采取积极有效的防范措施有非常重要的意义。
PDCA 循环管理由计划(plan)、实施(do)、检查(check)、处理(action)4个阶段组成,是由美国著名质量管理专家戴明提出的,对于一次循环没有解决的问题,进入下一个PDCA 循环进行整改[6-8]。
现已广泛应用于临床,成为临床医疗、护理质量管理比较常用的管理方法之一[9]。
为提升我院的医疗护理质量,根据2011版《三级综合医院评审细则》的要求,2014年1月成立院医疗护理质量管理小组,严格遵循PDCA 循环管理的原则并有计划地组织实施。
护理部降低住院患者卫生间跌倒发生率PDCA 降低住院患者卫生间跌倒发生率是护理部门工作的重要目标之一，为了实现这一目标，可以采用PDCA循环方法进行持续改进。
PDCA循环方法是指不断循环的计划、执行、检查和行动的过程，通过不断的反馈和调整，逐步改进和提高工作效果。
下面将详细介绍在降低住院患者卫生间跌倒发生率上如何应用PDCA循环方法。
第一步，计划（Plan）在计划阶段，需要明确目标，确定可行的措施和时间节点。
首先，应该明确降低住院患者卫生间跌倒发生率的目标是多少，比如降低10%。
然后，需要对已有的工作进行分析，找出可能的原因和影响因素。
例如，是否有足够的护理人员在卫生间陪护，卫生间是否有防滑设施等。
最后，制定具体的行动计划，并确定实施时间节点。
第二步，执行（Do）在执行阶段，需要按照计划进行具体的工作。
执行阶段的关键是确保计划的有效执行和监测工作的进展情况。
例如，可以提高护理人员在卫生间陪护的数量和质量，确保患者在卫生间期间的安全性。
同时，可以加强对卫生间的安全设施进行检查和维护，如安装防滑桶圈，教育患者如何正确使用卫生间设施等。
第三步，检查（Check）在检查阶段，需要评估执行的效果，并进行数据分析。
可以对跌倒发生率进行统计，比较计划前后的差异，并分析原因。
此外，也可以通过患者满意度调查等方式了解患者对护理部门工作的满意程度，以及对卫生间安全的感知。
第四步，行动（Action）根据检查阶段的结果，采取相应的行动进行改进。
如果目标没有达到，可以重新通过PDCA循环进行反复调整和改进。
例如，如果发现护理人员陪护不足是造成住院患者卫生间跌倒的主要原因，可以增加护理人员的数量，提高陪护的质量。
除了以上的具体操作，还有几个与降低住院患者卫生间跌倒发生率相关的注意事项值得关注。
首先，持续的教育和培训是十分重要的，对患者、家属和护理人员进行关于卫生间安全的知识和技能培训，提高他们的安全意识。
其次，卫生间的设计和设施也应该得到改善，如提供座位高度可调的马桶，设置便携式扶手等。
提高患者对跌倒坠床预防措施的知晓率主题选定：骨科患者接受手术治疗后，生活自理能力下降，80%以上属于跌倒/坠床的高风险对象。
由此可见.向其宣教跌倒/坠床的预防措施意义重大。
事实上，除了宣教，我们还要评估患者的知晓程度，只有患者知晓宣教内容才会重视，才会按要求配合落实，才会避免跌倒/坠床不良事件发生；另一方面，目前医院人力资源普遍缺乏，宣教相关知识能在一定程度上保证患者住院期间的安全性.提高患者和家属的满√⅛β.r⅛息度。
现况调查与原因分析：我们首先抽样调查高危坠床/跌倒患者对坠床/跌倒预防措施的知晓程度。
医院统一宣教的预防措施包括：1.穿合适的裤子和防滑鞋;2.湿性拖地后避免不必要的走动；3.睡觉时使用护栏，离床活动时应有人照顾；4.将信号灯、眼镜、杂志等物品放在随手易取之处，学会使用床边呼叫器；5.如有头晕或服用镇静安眠药物，下床前先坐于床缘，再由照顾者扶下床；6.如在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助；7.改变体位应遵守“三部曲”，即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走，避免突然改变体位，尤其是在夜间；8.将私人常用物品放置在固定位置.保持走道通畅。
此次共抽样调查100人次，知晓所有防范措施的患者有87人，知晓率为87%。
根据抽样调查掌握的基本情况，科室重点需要提高高危坠床/跌倒患者对坠床/跌倒预防措施的知晓率接着我们分析了影响患者知晓坠床/跌倒预防措施的原因和要因（图）PDCA循环：P旨在提升骨科患者对跌倒/坠床预防措施的知晓率，我们骨科选取8位护理人员组成CQl小组，自20XX年3月起启动“提升高危坠床/跌倒患者对坠床/跌倒预防措施知晓率”的质量改进项目。
组员们依靠团队协作,针对图1和图2中所示真因制定相应对策,并拟定改进方案。
数据收集由小组成员每月抽样调查患者100人次,调查内容仍采用图1中所列的8条措施，数据监测期限为20XX年3—9月，每月持续监测,在次月下旬完成前月的数据统计。
PDCA循环在病人防跌倒防坠床中的应用姜嫚2017年2月2016年6月—12月本科室床栏未正确使用或未使用率66.7%使用PDCA循环管理，对加强住院患者床栏的使用，以预防住院患者跌倒坠床情况的发生。
原因分析：1、护士责任心不强，安全管理意识不够2、护士工作量大，容易遗漏对患者床栏使用的健康宣教3、患者及家属依从性差，没有意识到床栏使用的重要性，安全防范意识薄弱4、患者年龄大，对宣教理解能力差P计划1、增强护理人员安全防范意识，对全科护理人员进行安全管理培训，提高护士防范住院患者跌倒的意识和责任感2、加强对患者及家属健康教育是有效降低跌倒坠床发生率的重要措D实施1、创造安全舒适的住院环境，保持病室整洁、光线充足，地面清洁干燥无水迹，光线明亮。
制作预防跌倒坠床的醒目标识，挂于病房及走廊墙上。
2、对住院患者根据防跌倒坠床危险因素评分表进行风险评估，并根据危险因素评分结果采取相应的安全防范措施。
对确定中危及高危的患者，使用床栏，家属床边陪护，并于跌倒坠床预防告知书签字。
并按要求每日进行再评估。
3、加强对护士的培训与督查培训护士安全防范意识和技能，能正确运用住院患者跌倒坠床危险因素评估表，对跌倒坠床高危人群进行筛查，加强对护士落实防范措施的督查。
4、开展多形式的宣教（1）加强对重点人群的宣教，对高龄或行动不便患者，在下床行走时必须有人陪同，指导患者下床时缓慢起身。
（2）规范病区环境：将患者的生活用品放在易取放的地方，地面有水渍及时清除，告知高危患者卧床时拉上护栏（3）病房醒目位置悬挂防跌倒警示牌，贴于墙面上，标示清晰醒目，达到告知的效果5、护士长定期检查护士对住院患者防跌倒坠床的及时性、准确性及预防措施的落实情况。
检查1.由护士长或质控组长不定期对跌倒坠床高风险分值的患者进行询问，并做好记录。
2.通过对病人（家属）的询问方式，检查护士对病人健康宣教情况和所采取措施的落实情况，进行评价。
总结通过5-6月两个月的PDCA运行后，科内质控小组对存在跌倒坠床高风险的15例病人进行宣教，跌倒坠床发生率为0。
基于JCI标准运用PDCA降低住院患者跌倒发生率的效果观察摘要目的：探讨JCI标准下运用PDCA循环管理降低住院患者跌倒发生率的应用效果。
方法：成立PDCA小组，对住院患者跌倒的发生原因进行分析，确定要因，制定对策并实施，实施前后进行效果评价。
结果：运用PDCA模式降低了住院患者跌倒发生率，由实施前的跌倒发生率0.325‰降至实施后的0.165‰。
结论：根据JCI标准实施PDCA能有效降低住院患者跌倒发生率，保证患者安全，减少意外伤害，提高工作人员安全意识。
关键词 PDCA；住院患者；跌倒；发生率跌倒是指突发的、不自主的、非故意的体位改变，倒在地面或更低的平面上[1]。
PDCA循环也称戴明环，是美国质量管理专家戴明博士根据客观规律总结提出，是广泛应用于质量管理的标准化、科学化的循环体系[2]。
我院从2016年引进JCI标准对医院进行质量管理，并于2017年4月正式通过JCI评审。
依据JCI 评审标准，降低病人跌倒/坠床导致伤害的风险是患者安全目标之一。
我院在患者安全管理过程中，采用PDCA循环进行降低住院患者跌倒发生率的质量改善活动，取得较好的效果。
现将实践过程报告如下。
1 问题分析1.1现状调查2016年3月至7月，我院发生住院患者跌倒例次数分别为1例、2例、3例、5例、3例，共14例，跌倒发生率为0.325‰。
2016年8月，我院成立跌倒专项质量改善小组，由护理部、医务科、后勤保障科、药剂科、营养科、临床住院医师、护士、门诊护士等多学科、多部门组成，明确职责、相互协作。
1.2原因查找PDCA小组成员一起进行“头脑风暴”，并结合临床实际，每人提出2～3条可能导致住院患者发生跌倒的原因，将这些原因围绕4大方面进行分类，寻找每一个潜在原因与结果之间的关系，整理并绘制成鱼骨图。
1.3主因确定设计跌倒/坠床发生原因查检表，由小组成员对住院跌倒事件进行投票，即每人均对各条原因进行评选，运用柏拉图进行数据分析，根据“二八”法则，确定主要原因为以下5项：①无规范化评估制度；②无系统性针对性培训；③健教知识未掌握；④设备设施不安全；⑤无持续性及时性监管系统及组织。
PDCA循环在预防住院患者跌倒护理管理中的应用目的：探讨PDCA循环在降低住院患者跌倒发生率，预防住院患者跌倒护理管理中的改进效果。
方法：引进PDCA管理模式，对住院患者跌倒管理制度及流程进行持续改进，以预防住院患者跌倒情况的发生。
结果：经过PDCA模式的运用，住院患者跌倒发生率明显下降，跌倒发生率由0.083‰下降至0.039‰，患者跌倒风险评估正确率和患者或家属跌倒防范措施掌握率明显上升。
结论：PDCA循环在预防住院患者跌倒的护理管理中具有明显效果。
[Abstract] Objective：To explore a striking effect on using PDCA to prevent hospitalized patients fall and reduce the incidence of falls. Method：Introducing PDCA management mode，management system for inpatients fall and process continuous improvement，in order to prevent falls in hospitalized patients.Result：Since applying the PDCA loop to manage hospitalized patients fall，the falls rate has dropped from 0.083‰to 0.039‰. Those patients at high risk for falls could be assessed more correctly；moreover，patients or their relatives know more about taking precautions against falls. Conclusion：PDCA loop has a significant effect in prevention of inpatients fall in nursing management.[Key words] Plan do check action；Prevention；Fall；nursing management质量管理工具（PDCA）是20世纪50年代美国质量管理专家戴明（Denting）根据信息反馈管理提出的一种程序化、标准化、科学化的全面质量管理方法[1]。
PDCA循环实际上是有效进行任何一项工作的合乎逻辑的工作程序模式，尤其在质量管理中有着显著的成效，因此称其为质量管理的基础方法。
笔者所在医院自2012年12月开始在护理管理工作中引进PDCA质量管理方法运用于预防住院患者跌倒的护理管理中，取得明显效果，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料笔者所在医院为二级甲等综合性医院，开放床位502张。
2012下半年（7-12月）实际占用总床日数72 628，根据住院报表统计，住院期间共发生患者跌倒事件6例，发生率为0.083‰（根据三级综合医院评审标准，跌倒发生率=实际发生跌倒数/实际占用总床日数×1000‰）。
其中经坠床/跌倒危险因子简易评估表评分≥4分的跌倒高危患者占22.22%。
1.2 方法针对住院患者在护理管理中存在的问题运用PDCA循环进行持续改进。
1.2.1 P计划阶段1.2.1.1 根因分析对2012下半年住院患者发生跌倒情况，护理部运用柏拉图80/20法则找出主要影响因素，运用鱼骨图进行根因解析，发现在护理管理上主要问题是：（1）运行中的的评估表不适用于高龄患者多的情况；（2）护理部对患者跌倒管理制度的实施监管不力；（3）护士长安全管理意识不足；（4）护士长对护士落实防范措施日常督查不力，对护士正确掌握高危跌倒病员评估知识培训不够，存在高危患者漏评估及评估准确性差的现象；（5）对患者的健康宣教不到位，未积极鼓励患者及家属参与患者安全防护，患者及家属没有很好掌握防范跌倒的措施。
对此护理部多次召开全院护士长会议，对护理管理中存在的问题进行分析讨论，对运行中的防范患者跌倒管理制度流程等进行再修订。
1.2.1.2 修订评估量表笔者所在医院沿用的《住院患者坠床/跌倒危险因子简易评估表》评估内容包括患者年龄，是否有跌倒史，是否有意识障碍、活动障碍、烦躁不安、视力或听力障碍、自理能力下降，是否服用镇静安眠药或麻醉镇痛药、利尿剂、降压扩血管等影响意识、活动的药物等[2-3]。
评分≥4分的患者为跌倒高风险患者，其中评估内容中患者年龄在80岁：3分，增加了高风险患者的筛查范围和评估分值。
1.2.1.3 健全和完善患者跌倒防范管理工作制度和评估流程（1）护理部根据根因分析整理出的患者跌倒管理中存在的缺陷问题，修订《防范患者跌倒/坠床管理制度》，要求护士长定期检查护士对住院患者跌倒/坠床评估的及时性、准确性及预防措施的落实情况，并将跌倒坠床高危患者数量在每月底上报护理部。
要求护士运用《患者跌倒/坠床危险因素评估及护理措施表》对所有住院患者进行跌倒/坠床风险进行评估筛查，并对再评估时段进行了细化。
①初始评估：凡新入院患者责任护士均需根据《患者跌倒/坠床危险因素评估及护理措施表》进行风险评估，评估工作当班完成，总分记录在护理记录单上；②再评估：对评分≥4分的患者为高危患者，均须每周进行再评估，在护理记录单上记录评估分数、干预措施、家属配合态度等，并在床头挂“防跌倒、防坠床”标识牌；③转入患者、病情变化、跌倒/坠床后或跌倒/坠床风险因子项目发生改变等情况下要及时评估，每次评估后总分记录在《护理记录单》和《患者跌倒/坠床危险因素评估及护理措施表》上。
（2）护理部成立了防范患者跌倒管理小组，制定出管理小组工作职责，对全院各科室在患者跌倒防范中的实施效果进行督查。
1.2.1.4 加强对护理管理层的安全教育与培训护理部对全院护士长进行护理安全意识及护理安全管理制度、修订后的防范患者跌倒管理制度及流程、修订后住院患者跌倒/坠床危险因素评估表等相关制度的培训，使防范患者跌倒管理制度与流程的执行在全院达成共识。
1.2.1.5 加强对护士进行培训与督查护士长接受培训后对科室临床护士进行再培训，保证评估表使用的正确性。
护士长对各层级护士进行防范患者跌倒等风险管理专项培训，培训护士安全防范意识和技能，能正确运用住院患者跌倒/坠床危险因素评估表对跌倒高危人群进行筛查，加强对护士落实防范措施日常督查。
1.2.1.6 开展多形式的宣教对不同文化程度患者要因人施教，合理选择教育方式。
（1）护理部制作图文并茂的《住院患者防跌倒健康指导宣教单》，便于主管护士执行健康宣教，也方便患者自行阅读；（2）加强对重点人群的宣教：对高龄或者行动不便患者，在下床行走时必须有人陪同，指导患者下床时缓慢起身，衣着鞋码适合；（3）规范病区环境：将患者的生活用品放在易取放的地方，将患者的物品收纳于柜中，保持通道通畅，地面有水渍，及时清除，告知高危患者卧床时拉上护栏；（4）随处可见的警示：病房醒目位置悬挂相关防跌倒警示牌，制作防跌倒十决宣传画，贴于走道上，标示清晰、醒目，达到告知的效果。
1.2.1.7 鼓励患者及家属参与防跌倒安全管理全面落实防范患者跌倒的健康教育，积极鼓励患者及家属参与到患者安全防护中，告知患者及家属有效防范跌倒的措施，共同参与防范工作才能有效能减少跌倒意外伤害发生。
1.2.2 D执行阶段护理部根据修订的住院患者防范跌倒管理制度、管理流程等要求，对护士长进行全面培训，护士长再对科室护士进行培训、演练、考核，培训护士安全防范意识和技能，能正确识别高危人群。
按修订后的住院患者跌倒护理风险防范的管理制度、管理流程进行患者跌倒的日常风险防范，护患共同参与。
护理部责成跌倒坠床管理小组定期或不定期进行抽查，以达到人人知晓，个个掌握的目的。
1.2.3 C检查阶段跌倒坠床管理小组定时到各护理单元进行抽查，检查患者跌倒/坠床危险因素评估表运用的及时性和准确性、护理措施是否到位、护士健康宣教是否到位、患者及家属对防范跌倒的措施是否掌握，是否在护士的指导下主动参与防范跌倒。
检查护士长是否对科室规范执行防范患者跌倒的管理制度及流程进行日常督查。
1.2.4 A处理阶段护理部在每月护理质控反馈会上对跌倒坠床管理小组检查的情况进行汇总和通报，对存在的问题进行分析和讨论，提出改进措施。
在下一个月里对上一个月存在的情况进行重点抽查，检查改进措施落实情况。
1.3 统计学处理所得数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，计数资料采用字2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果2013年1-6月实际占用总床日数76 923，根据住院报表统计，住院期间共发生患者跌倒事件3例，住院患者跌倒发生率为0.039‰。
对进行PDCA循环管理前（2012年7-12月）和进行PDCA循环管理后（2013年1-6月）护士对患者跌倒风险评估正确率、患者及家属对跌倒防范措施掌握率进行比较分析。
2012年7-12月护士评估患者跌倒风险78例，评估正确57例，正确率73.1%，2013年1-6月护士评估患者跌倒风险94例，评估正确86例，正确率91.5%。
2012年7-12月抽查患者及家属跌倒防范措施掌握情况56人次，其中基本掌握36人次，掌握率64.3%；2013年1-6月抽查患者及家属跌倒防范措施掌握情况68人次，其中基本掌握58人次，掌握率85.3%。
实施PDCA循环管理前后护士对患者跌倒风险评估正确率、患者及家属对跌倒防范措施掌握率比较差异有统计学意义（P＜0.01）。
3 讨论护理不良事件是在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[4]，患者在住院期间发生跌倒不仅对患者的健康造成威胁，带来身心的痛苦，影响到患者安全，也将导致患者住院时间延长，增加住院费用，同时也严重影响护理质量甚至产生医疗纠纷的隐患[5]。
患者安全是护理安全的核心，保障患者安全是护理工作的首要任务，如何预防临床护理不良事件的发生是提高护理质量、保证患者安全的重要措施，也是护理管理者研究的重要课题。
因此护理质量管理中预防住院患者的跌倒具有重要意义。
PDCA循环是从找出问题到采取管理措施改进工作，不断延续下去的管理过程，是一个循环而不是终结[6]。
PDCA循环管理模式运用到护理质量管理中，能提高了护理管理人员处理问题的能力，帮助护理管理人员认清问题的主次，使护理工作改进措施有的放矢，提高护理管理效率。
在预防住院患者跌倒的护理管理中，经过PDCA模式的运用，住院患者跌倒发生率明显下降，由PDCA循环管理前的0.083‰下降至PDCA循环管理后的0.039‰，提高了护理管理质量。
