心绞痛教学查房

教学查房冠心病心绞痛（共五则）第一篇：教学查房冠心病心绞痛Xxxxxxxx医院教学查房记录病区：心内科主查老师：xxxxx主任医师诊断：冠心病心绞痛参加人员：心内科全体工作及实习生若干时间：2010-10-17 患者姓名：xxxx，男，66岁，病历号:xxxxxx 主要诊断：冠心病实习生汇报病例：略。

示教查体：重点示教血压的测量和心脏查体包括视诊、触诊、叩诊、听诊，本患者血压高，心界增大为阳性体征。

xxxxx主任医师：病例特点：1.老年女性，既往有高血压史多年，无脑梗塞史。

否认药物过敏史。

2.因“发作性心悸10年，加重20天”收入院。

3.体检：T37.2℃，P70次/分，R19次/分，Bp140/80mmHg,神志清，精神欠佳。

口唇无紫绀，伸舌居中。

无颈静脉怒张。

两肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。

叩心界不大。

心率70次/分，心律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，未见肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。

肢体肌力、肌张力正常，双下肢无水肿，布氏征、克氏征阴性，巴氏征等病理反射未引出。

4.心电图示：窦性心律，部分ST-T改变。

初步诊断： 1.冠心病不稳定型心绞痛心功能II级2.原发性高血压（1级，极高危）鉴别诊断：急性心肌梗死：多有长期冠心病、心绞痛病史，突发持续时间延长、程度明显增加的剧烈胸痛，伴有大汗、濒死感、喘憋，休息及抗心绞痛治疗效果差，依据以上症状、体征，结合心电图相应导联ST-T 动态演变、心肌标志物成倍升高可资确诊。

目前患者情况不支持。

其它常见胸痛疾病亦不支持。

提问：冠心病定义？冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。

冠心病的基本分类是什么？本病分为急性冠脉综合征（ACS）和慢性冠脉病（CAD或称慢性缺血综合征CIS）两大类。

带教老师:今天我们对《不稳定性心绞痛》进行教学查房,首先由住培学员汇报病史.一、规培学员汇报病史：患者张某，女，78岁，因"反复胸痛3年，加重1周"入院，其病史特点如下：一病例特点:1、老年女性，起病缓，病程长，反复发作。

2、主要表现：活动相关性胸痛、心悸为主要表现，硝酸酯类药物治疗部分有效，未规律治疗，反复发作。

3、“阑尾切除术、慢性胃炎”病史。

4、入院查体：T36.7℃ P58次/分 HR58次/分 R20次/分 BP126/66mmHg （左=右），颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，双肺无啰音，心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，各瓣膜区未触及震颤，无心包摩擦感，心界不大，心率58次/分，心律齐，心音有力，无心包摩擦音，P2<A2，周围血管征阴性，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢不肿，双足背动脉搏动可，双巴氏征阴性。

5、辅查：暂缺。

带教老师补充：补充患者有过敏史，自诉对头孢类、青霉素类抗生素过敏。

二、住培学员体格检查：心脏、肺、腹部、神经系统等体格检查。

查体内容汇报如下：肺脏：双肺呼吸活动度一致，双侧语颤一致，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音及哮鸣音。

心脏：心前区未见隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，无心包摩擦感，心界不大，心率58次/分，心律齐，心音稍低，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：腹平，无腹壁静脉曲张，腹软，全腹无压痛、反跳痛，未扪及明显包块，肝脾肋下未扪及，MURPHY征阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，4-5次/分，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。

脊柱四肢：脊柱无畸形，生理弯曲存在，四肢活动自如，各关节无压痛，双下肢不肿，无杵状指（趾）。

神经系统：四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。

带教老师补充：查体无补充。

专科查体，手法不规范,示范。

三、住培学员汇报诊断、诊断依据及鉴别诊断、治疗计划1.诊断：1.冠心病不稳定心绞痛心功能IV级（NYHA）2.慢性胃炎2.诊断依据：1）不稳定性心绞痛冠心病心功能IV级（CCS）：患者间断胸痛为表现，伴心悸，活动相关，反复发作，有高龄为冠心病高危因素，故考虑冠心病不稳定性心绞痛，动态监测心肌酶谱及心电图，必要时行冠脉造影协助诊断，暂予冠心病二级预防治疗，注意监测心率及生命体征变化。

床旁教学查房规培医师汇报病史：患者刘某，男，66岁，退休教师，因“反复胸痛17年，再发加重1天”于2016-11-27 09:37入院。

劳力性胸痛，心前区紧缩感；2007年9月在我院行冠脉造影提示三支血管病变，行了前降支PTCA及支架植入术，1年前于医院复查冠脉造影并植入两枚支架（具体支架）。

近期再发胸痛，与活动无明显关系，性质及部位同前，持续20-30分钟，含服救心丸或硝酸甘油能缓解，但反复发作。

入院查体：P 72次/分 BP 122/74mmHg 慢性病容，神清语晰，精神差。

口唇不发绀，颈静脉无怒张，双肺未闻及干、湿性罗音，叩诊心浊音不大，听诊心率72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹部压痛，反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。

辅查：床旁心电图提示窦性心律，异常Q波。

颈动脉彩超提示左侧颈总动脉内-中膜稍增厚，左侧斑块形成；右侧椎动脉走行稍弯曲，血流速度减低；左侧椎动脉血流速度减低。

心脏彩超提示右室偏大，室间隔稍增厚，主动脉瓣稍增厚伴极轻度反流，左室收缩功能测值正常，舒张功能减退。

既往有反流性食管炎病史及高血压病史。

规培医师补充病史：追问病史是否吸烟及饮酒病史。

副主任医师补充病史：应询问既往有无家族冠心病遗传病。

规培医生体格检查。

副主任医师补充查体：查体时应注重保暖，避免受凉，腹泻病人警惕脱水，对脱水征应该具体描述：应描述皮肤弹性、四肢肢端循环情况。

全体查房成员返回示教室规培医师：目前诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛支架植入术后心功能Ⅳ级（CCS）依据：1）患者老年男性，既往有高血压病史；2）主要表现为劳力性胸痛、心前区紧缩感，近期再发胸痛，与活动无明显关系，性质及部位同前，持续20-30分钟，含服救心丸或硝酸甘油能缓解，但反复发作；3）既往冠脉造影提示三支血管病变，行过两次支架植入术；4）辅助检查：床旁心电图提示窦性心律，异常Q波。

诊断明确。

2、高血压病1级极高危依据：老年患者，发现血压高8年，舒张压波动在90-100mmHg之间，长期口服厄贝沙坦片。