个人编号：
单位编号：
填表说明：1、本表一式叁份，申请单位或申请人填写后携带育龄妇女优质服务证、结婚证以及相关身份或工作证明报送生育保险经办机构审批。
2、如当地没有医疗（生育）保险定点医疗机构，应选择当地二级以上医疗机构并在备注栏填写医院基本情况。
3、异地生育的参保女职工出院时出院证上必须注明分娩方式。
4、发生的费用必须由单位经办人在参保女职工生育后3个月内到经办柜台办理完毕。
西宁市生育保险异地生育申请表
单位名称：。
中山市社会保险生育待遇异地备案申请表参保人异地生育须知一、因无人照顾等特殊原因在市外产前检查、住院分娩或施行计划生育手术的，应先向社会保险经办机构提出申请，经批准备案。
二、异地生育备案所需资料包括（均为原件和复印件）：填写《中山市社会保险生育待遇异地备案申请表》、《中山市社会保险生育待遇申领人计划生育证明》、配偶（或亲属）当地居住或工作的证明（房产证、房屋租赁合同、居住证、工作证明、参保证明等）、本人社保卡、双方有效身份证。
三、参保人所选异地生育医疗机构应是当地生育保险定点医疗机构。
四、异地生育备案成功后，其生育医疗费用在相同级别的生育保险定点医疗机构定额结算额度以内的，由生育保险基金支付，超出定额结算额度以上部分费用生育保险基金不予支付，由参保职工个人自费。
五、异地生育备案成功后，产前检查、住院分娩或计划生育手术的医疗费用先由职工个人支付，待生育或排胎后，持相应资料到社会保险经办机构申请生育费用报销手续。
（详情参阅各待遇指印）六、参保职工缴纳生育保险费累计满12个月的，在生育或排胎次月起12个月内提交申请；参保职工缴纳生育保险费累计未满12个月的（住院分娩除外），待其缴纳生育保险费累计满12个月次月起12个月内提交申请。
资料齐全审核通过的，30日内办结。
中山市社会保险基金管理局网址：咨询热线：12333中山市生育保险待遇申请表一、条件参保人享受生育医疗费用报销待遇，应同时具备下列条件：1、符合国家、省、市计划生育政策规定；2、参保人在排胎或新生儿出生之日已连续缴纳基本医疗保险费满6个月以上（含本数），且生育前一个月按时缴纳医疗保险费。
二、所需材料（1）《中山市基本医疗保险生育医疗待遇申领人计划生育证明》原件（以下简称计生证明）；（2）诊断证明书或出院小结复印件（需同时提供原件核对）（内容需包含出入院时间、怀孕时间、排胎日期或新生儿出生日期或手术日期、生育方式和胎儿数）；（3）如为门诊就医的，还需提供门诊费用明细清单原件；（4）参保人及代办人第二代身份证原件和复印件（需双面复印）；（5）医疗收费收据原件；（6）参保人中山本地六大银行（工、农、建、中、广发、交通银行）的通存通兑活期存折或有参保人本人签名的借记卡的原件和复印件（卡需双面复印）；（7）在异地行计划生育手术或生育的，还需提供在手术或生育前已在人社分局备案的《中山市基本医疗保险异地生育备案登记表》或《中山市生育待遇异地备案凭证》原件。
经办
人：单位名称(章)______________________社会保险单位编号
_________________ 单位开户行 ________________________ 银行账号 ________________________
常州市生育待遇申请表
单位负责人：联系电话：友情提醒：1、本表一式两份。
请在表格相对应的生育/计划生育类别下打“√”。
4、男职工护理假津贴报销请提供出生医学证明或出院记录。
3、男职工未就业配偶生育请提供医院收费票据、明细清单、出院记录、配偶就业创业证或男职工所在单位及其配偶所在村（居）委会出具的男职工配偶未就业证明、配偶户籍所在地社保经办机构或者新型农村合作医疗经办机构出具的参保（合）情况证明、出生医学证明、江苏省社会保障卡。
3、个体工商户参保单位若无单位开户银行账号，申报材料另需提供个体工商户营业执照副本及法定代表人银联借记卡。
2、以上待遇核定须获取计生信息，申报生育待遇的参保职工必须在居住地或户籍所在地（限常州市范围）卫健部门申办《生育服务联系单》,申报计划生育待遇的参 保职工必须在居住地或户籍所在地（限常州市范围）卫健部门登记婚姻信息。
5、失业女职工生育请提供医院收费票据、明细清单（异地生育提供）、出院记录、出生医学证明、江苏省社会保障卡、身份证、银联借记卡。
6、职工计划生育请提供医院收费票据、费用清单（异地流产提供）、门诊病历、出院记录（住院提供）、江苏省社会保障卡。
2、女职工因生育而引起的流引产请提供医院收费票据、明细清单（异地流引产提供）、门诊病历、出院记录（住院提供）、江苏省社会保障卡。
