泉州市生育保险异地生育申请表
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尊敬的医院管理部门:您好!我是贵院的忠实患者,现向您提交一份怀孕异地生产的申请报告。
鉴于我目前的特殊情况,恳请贵院予以批准,并给予必要的支持和协助。
一、基本情况我,姓名:[您的姓名],性别:[您的性别],身份证号:[您的身份证号],现居住于[您的居住地]。
我在[怀孕月份]月份怀孕,孕期检查显示一切正常。
根据我国相关政策,我符合生育条件,现将怀孕异地生产的申请报告如下:二、异地生产的原因1. 家庭原因:我的丈夫工作地点位于[丈夫工作地点],由于工作性质,他需要长期出差,无法在我怀孕期间陪伴左右。
考虑到孩子的成长环境,我希望在丈夫工作的地方生产,以便在孩子出生后,我们能够共同承担起抚养责任。
2. 医疗资源:在我居住地,虽然医疗条件较好,但考虑到丈夫工作地点的医疗资源更加丰富,且当地知名医院在孕产妇保健方面具有较高声誉,我相信那里的医疗条件能够更好地保障母婴安全。
3. 生活环境:丈夫工作地的居住环境相对舒适,有利于产后恢复。
同时,那里的亲友较多,便于产后照顾和照看孩子。
三、异地生产所需手续为确保异地生产顺利进行,我已经提前了解并准备以下手续:1. 准生证:我已经在居住地相关部门办理了准生证,并随身携带。
2. 孕妇检查手册:我已将孕妇检查手册携带至异地,以便在丈夫工作地的医院进行定期检查。
3. 身份证:我的身份证已随身携带,以备不时之需。
4. 异地就医证明:我已经向居住地医院咨询,并办理了异地就医证明,以便在异地医院就诊。
四、异地生产安排1. 选择医院:我已经在丈夫工作地的医院进行过咨询,了解当地的医疗条件和服务质量,已选定一家信誉良好的医院作为生产地点。
2. 预约产检:我已经在异地医院预约了产检时间,确保孕期检查顺利进行。
3. 生产费用:我已经与异地医院沟通,了解生产费用及报销流程,确保生产过程中费用问题得到妥善解决。
五、结语鉴于以上原因,我恳请贵院批准我的怀孕异地生产申请。
我将严格按照相关政策,确保异地生产过程中的合法合规。
生育津贴申请表
申请人信息:
•姓名:___________
•性别:___________
•出生日期:___________
•联系电话:___________
•住址:___________
配偶信息:
•姓名:___________
•性别:___________
•出生日期:___________
•联系电话:___________
孩子信息:
•孩子姓名:___________
•出生日期:___________
•出生地点:___________
相关申请材料:
1.个人身份证复印件
2.配偶身份证复印件
3.孩子出生证明复印件
4.家庭户口簿复印件
5.申请人银行卡复印件
申请表填写说明:
1.请如实填写个人信息,确保准确性。
2.请认真填写配偶和孩子的相关信息。
3.请将申请材料准备齐全,以便顺利申请。
申请理由:
生育津贴是为了帮助申请人应对生育及育儿过程中的一系列支出,确保家庭经济稳定。
通过认真填写申请表,我们将尽快为您审核并发放生育津贴,让您的家庭得到更好的支持。
注意事项:
1.请注意申请表填写的规范性,避免错漏信息。
2.如有任何疑问,请及时与相关部门进行联系。
3.请按要求准备申请材料,以免延误申请进度。
生育津贴的发放,旨在关心每个家庭的幸福生活,希望您在填写完毕后尽快提交申请,如有任何问题可以随时与我们联系,我们将竭诚为您服务。
感谢您的配合与理解!。
生育保险待遇申请表
备注:本表一式一份,由社保经办机构留存。
填表说明
一、需附材料:
(一)申请平产、助娩产、剖宫产待遇还需提供:
1。
计划生育证明复印件一份;
2。
婴儿出生医学证明复印件一份;
3.出院记录或医疗诊断证明(加盖医院公章)复印件一份;
4.生育医疗费发票原件一份。
(二)申请符合计划生育政策的流产、引产还需提供:
1。
计划生育证明复印件一份;
2。
医疗机构出具的流产或引产时间证明(注明怀孕天数)复印件一份;
3.生育医疗费发票原件一份。
(三)未就业配偶待遇还需提供:
1.计划生育证明复印件一份;
2.婴儿出生医学证明复印件一份;
3。
出院记录或医疗诊断证明(加盖医院公章)复印件一份;
4。
生育医疗费发票原件一份;
5。
未就业承诺书原件一份.
二、上述材料如为复印件,申报单位需对复印件与原件进行比对核实,并在复印件上盖上单位章,同时注明“与原件无误”.
三、计划生育证明指计生部门出具的生育登记服务卡或符合计生政策的证明.。
生育补助申请表尊敬的相关部门领导:您好!我是_____,身份证号为_____,现居住于_____,联系电话为_____。
我在此郑重地向您提交生育补助申请,并填写以下这份申请表。
一、个人基本信息1、姓名:_____2、性别:_____3、出生日期:_____4、身份证号码:_____5、户籍所在地:_____6、现居住地地址:_____7、联系电话:_____8、工作单位:_____9、职业:_____二、婚姻状况1、结婚日期:_____2、配偶姓名:_____3、配偶身份证号码:_____4、配偶工作单位:_____三、生育情况1、生育子女数量:_____2、子女姓名:_____3、子女出生日期:_____4、生育方式(顺产/剖宫产):_____四、申请生育补助的原因我和我的配偶一直秉持着对家庭和孩子负责的态度,努力为孩子创造良好的生活条件。
然而,生育和养育孩子的过程中,我们面临着诸多经济压力。
在怀孕期间,各种产检费用、营养补充品的费用以及为了保障孕妇和胎儿健康所产生的额外支出,已经让我们的家庭经济负担加重。
孩子出生后,奶粉、尿布、衣物等日常用品的开销,以及可能需要请月嫂或保姆照顾产妇和婴儿的费用,更是一笔不小的开支。
此外,孩子的教育和未来发展也是我们需要提前考虑和规划的重要方面。
为了给孩子提供更好的成长环境和教育资源,我们希望能够获得生育补助,以缓解当前的经济压力,为孩子的未来打下坚实的基础。
五、家庭经济状况1、家庭月收入:_____元2、家庭月支出:_____元(包括房租/房贷、水电费、食品、交通等各项费用)3、家庭资产情况(如房产、车辆等):_____4、家庭负债情况(如贷款等):_____六、相关证明材料为了证明我的申请情况属实,我将提供以下相关证明材料:1、本人及配偶的身份证、户口簿复印件;2、结婚证复印件;3、子女的出生证明复印件;4、医院出具的产检、分娩费用清单及发票;5、工作单位出具的收入证明;6、其他可能需要的相关证明材料。
生育保险待遇申领单
姓名(女方) 本人婚姻情况□初婚□再婚联系地址邮政编码户籍地址联系电话现工作单位名称单位电话现工作单位地址本次怀孕结果□流产□分娩:___男___女;姓名:代申领人姓名代申领人身份证号姓名(男方) 本人婚姻情况□初婚□再婚联系地址邮政编码户籍地
姓名(女方) 本人婚姻情况□初婚□再婚联系地址邮政编码户籍地址联系电话现工作单位名称单位电话现工作单位地址本次怀孕结果□流产□分娩:___男___女;姓名:代申领人姓名代申领人身份证号姓名(男方) 本人婚姻情况□初婚□再婚联系地址邮政编码户籍地姓名(女方) 本人婚姻情况□初婚□再婚
联系地址邮政编码
户籍地址联系电话
现工作单位名称单位电话
现工作单位地址
本次怀孕结果□流产□分娩:___男___女;姓名:
代申领人姓名代申领人身份证号
姓名(男方) 本人婚姻情况□初婚□再婚
联系地址邮政编码
户籍地址联系电话
现工作单位名称单位电话
现工作单位地址
双方本次婚姻前的
生育情况男方:□0个□1个□2个□2个以上:___男 ___女
女方:□0个□1个□2个□2个以上:___男 ___女
双方本次婚姻后的生育情况(不包括这次分娩) ______年___月___日生育___个孩子;□男□女
姓名:________
申领确认以上内容填写真实,若填写内容与实际情况不相符,愿承担相关法律责任。
申领人签名:申领日期:年月日
填写人:填写日期:年月日
附件资料:_______张。
生育保险选择定点医院申报表
单位名称(盖章):广东邮电人才服务有限公司填表日期:
说明:此表由参保人填写,单位经办人携带此表及所要求的资料到市医保中心经办机构办理就医确认手续。
生育保险就医确认及申报生育定点医院须知
女职工参加生育保险满一年,且现是在保状态,在怀孕16周后,凡需享受产检、分娩等生育保险待遇的,须由用人单位到市医保中心经办机构办理就医确认及申报生育定点医院手续,领取《广州市职工生育保险就医确认凭证》。
确定就医医院后,一般不予更改。
办理就医确认时,需提供以下资料:
1.《计划生育服务证》(原件)(需具同意生育意见并盖公章);
2.《广州市孕产妇保健系统管理手册》原件或医院诊断怀孕周数及预产期证明的原件;
3. 小一寸近期照片1张;
4.《生育保险选择定点医院申请表》一式一份(须盖单位公章并填写上联系人和电话)。
温馨提示:若办理异地分娩需提供《生育保险选择定点医院申请表》一式三份。
属于以下4种情况之一的,须先到单位所属社保经办机构备案后,再到市医保中心经办机构办理就医确认手续:
1.参保时间未满一年的军人军属人员;
2.参保时间未满一年的关闭、破产企业女职工;
3.当年从机关调入企业人员;
4.在省有参加生育保险的历史,在市参保时间未满一年的人员。
广州市医疗保险服务管理中心二○○八年五月。