(完整版)南京市生育保险异地生育申请表

生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表
办理生育保险待遇业务程序
一、申办程序
一用人单位应在女职工生育之日起十二个月内，或流产(引产)之日起三个月内申报生育保险待遇。

二用人单位申报女职工生育保险待遇的须填报《生育保险待遇审批表》一式三份，并提供下列材料：
1、女职工《身份证》的原件及复印件;
2、《生育证》的原件及复印件;
3、《出生医学证明》的原件及复印件;
4、《独生子女证》的原件及复印件;
5、剖腹产、多胞胎或死胎引产(7个月以上)的;须提供有效病历和医院证明的.原件及复印件。

三用人单位申报女职工流产(引产)待遇的须填报《流产(引产)待遇审批表》一式三份，并提供下列材料：
1、女职工《身份证》的原件及复印件;
2、医院流产(引产)证明及医疗费用单据的原件及复印件;
3、女职工计划生育情况证明书。

二、办理业务时间
每月1-25日受理单位申报生育或流产(引产)待遇的时间。

三、服务承诺
一自受理单位申报生育或流产(引产)待遇之日起，15个工作日内完成审核工作，对不符合规定的，退回单位。

对符合规定的，通知单位领取《生育保险待遇审批表》或《流产(引产)待遇审批表》第三联。

二自受理单位申报生育或流产(引产)待遇的次月15日前，将核准的生育或流产(引产)待遇拨到单位银行帐户，单位负责按规定发放。

四、办事管辖参保单位办理上述有关业务时，按归属分别到市社会保险基
金管理中心失业工伤生育待遇核法科或分中心待遇核发股办理。

生育险申请表格式
(标准合同模板)
甲方：***公司或个人乙方：***公司或个人签订日期： ****年**月**日签订地点：**省***市***地
生育险申请表格式
________市社会保险基金管理局__________分局：
本人________系________市________区居民________(女，身份证号码________________)，系本地生育医疗保险参保人(社保卡号：_____________;电脑号：_____________)，________年________月________日登记结婚。

因本人家庭及工作单位地点目前均在__________省__________市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为________市________院。

本人于________年________月________日在________省________市________院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。

根据________市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感!
申请人：_________________(签字)
申请时间：________年________月________日。

生育保险待遇申请表
【注意】
一、本表一式两份。

二、用人单位在女职工产假期满后30日内或在职工实行计划生育手术后30日内, 向社保处申领生育保险待遇。

申领待遇时应提供下列材料:
1.计划生育行政部门核发的《生殖健康服务证》原件及复印件；
2.医疗服务机构出具的《出生医学证明书》原件及复印件；
3.生育医疗费用票据、住院费用汇总清单、出院小结、分娩补助经费单原件（农业户口）等原始资料；
4.职工本人身份证和经办人的身份证原件及复印件、户口簿（女职工）；
5、实施计划生育的请随带结婚证原件及复印件, 门诊病历原件及复印件；
6.《未就业配偶生育就业情况表》及所附注的材料；
7、社保部门要求提供的其他材料；
8、每月25日之后不再受理。

最新生育险申请表
〔合同/协议书范文模板〕
甲方：***个人或公司
乙方：***个人或公司
签订日期： ****年**月**日签订地点：**省***市***地
最新生育险申请表
________市社会保险基金管理局__________分局：
本人________系________市________区居民________(女，身份证号码________________)，系本地生育医疗保险参保人(社保卡号：_____________;电脑号：_____________)，________年________月________日登记结婚。

因本人家庭及工作公司地点目前均在__________省__________市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为________市________院。

本人于________年________月________日在________省________市________院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。

根据________市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感!
申请人：_________________(签字)
申请时间：________年________月________日。

异 地 就 医 须 知一、异地就医登记 适用范围：长期在外地工作（派出机构）、夫妻两地分居或投靠双方父母的参保人员。

办理时间：参保人员或家属持相关材料到所属医疗保障事务服务分中心办理。

提供资料:1.《异地生育申请表》（一式两份）；2.《结婚证》原件及复印件；3. 分娩的提供《一孩生育登记单》或《二孩生育登记单》、《多孩生育登记单》原件及复印件；取消一孩生育指标的地区由当地乡（镇）人民政府或街道办事处计划生育行政部门出具一孩生育证明或办理《流动人口一孩生育登记单》）；注：1.参保人员选定的异地就医医院应为当地的医疗保险定点医疗结构；2.以上复印件均用A4纸复印。

二、生育保险待遇申领适用范围：异地就医及因急诊、急救在本市非生育保险定点医院就医的参保人员。

办理时间：参保人员治疗终结或分娩后三个月内，参保单位经办员（个体居民参保人员由本人或授权委托人）持相关资料到所属医疗保障事务服务分中心办理申领手续。

提供资料：1.社会保障卡复印件、个体居民参保人员还需提供身份证复印件；他人代办的代办人提供身份证原件及复印件，并把委托人及代理人的身份证复印件粘贴在《异地生育申请表》上“授权说明”中（一式两份）；2.医疗费原始收据（复印件及补制凭证等均无效）；3.住院病历复印件（包括《病历首页》、《入院记录》、《医嘱单》、《手术记录单》或《分娩记录单》、《出院小结》）及《住院医疗费明细汇总单》，门诊就医患者需提供《手术记录单》，自然流产门诊就医患者需提供完整门诊病历及相关辅助检查报告单，《门诊医疗费处方明细》（医疗资料复印件每页须加盖医疗机构证明印记，如：病历复印专用章）；4.《结婚证》原件及复印件；5.《生育津贴申领表》、《异地生育申请表》或《非定点医院急诊、急救住院登记表》；6.《参保单位账号表》；妊娠分娩的另需提供：《出生医学证明》原件及复印件；《一孩生育登记单》或《二孩生育登记单》、《多孩生育登记单》；取消一孩生育指标的地区由当地乡（镇）人民政府或街道办事处计划生育行政部门出具一孩生育证明或办理《流动人口一孩生育登记单》）。

南京市江宁区生育保险待遇审核表（表1）江宁区生育保险业务一次性告知书办理时间：每月1-10号收材料,财务次月底之前发放到个人账户（此表格适用于2014年10月1日前企业和自由职业者参保人员生育或计划生育的）办理须知：1.生育保险待遇报销期限为生育之月起一年内办理申领，逾期不报，视作放弃处理；2.分娩、流产、上取环之前生育保险必须连续缴费满10个月（含生育当月）；3.分娩女职工（包括自由职业参保人员）须产假结束办理报销手续，期间不得停保，否则后果自负；4.自由职业参保人员持生育保险待遇审核表到土山路17号四楼或社区劳动保障站盖章确认，再到社保大厅办理；5.离开南京市到外地生育及手术者,须在费用发生之前提前到社保所办理备案手续；填报《江宁区生育保险异地生养转院备案表》，社保经办机构批准后可离开南京市生育及手术, 未办理提前备案手续的基金不予支付生育费用，只支付生育津贴；6.因单位变更导致生育保险中断三个月内可办理补缴，单位在社保大厅办理（18-22号窗口）,个人补缴先征询社保机构意见再到社区劳动保障站办理补缴；7.单位参保的职工须由参保单位人力劳资部门专人办理，个人来办不予受理；南京市江宁区生育保险业务一次性告知书办理时间：每月1-10号收材料,财务次月底之前发放到个人账户（此表格适用于2014年10月1日后企业和自由职业参保人员生育或计划生育的）办理须知：1.职工所在用人单位按时足额连续缴纳生育保险费才能报销费用（生育当月必须有正常参保缴费）；2.办理期限：生育待遇报销期限为生育之月起一年内办理报销，逾期不报，视作放弃；企业职工和自由职业参保人员均须产假结束后办理费用报销（期间不得停保）；3.生育/计划生育前缴费不满10个月的，待连续缴纳满10个月并休完产假后，再一起报销；4.异地生育：须在离开南京市（费用发生）之前，到社保所填报《异地备案表》（表3）办理备案（未提前办理异地备案手续的，保险不予支付生育费用，只支付生育津贴）5.自由职业参保人员：持生育保险待遇审核表到土山路17号四楼或社区盖章，再到社保大厅办理；6.生育保险补缴：因单位变更导致生育保险中断三个月内可办理补缴：单位在社保大厅（18-22号窗口）单位补缴咨询电话：52282914 自由职业者补缴前先征询社保机构意见后到社区办理补缴；7.单位参保的职工由参保单位人力劳资部门专人办理，个人来办不予受理；江宁区参保男职工配偶未就业生育保险待遇证明（表2）填报单位（盖章）：单位代码：注：此表适用于2014年10月1日后男职工报销配偶生育费用南京市江宁区生育保险异地备案登记表（3）单位代。

生育保险待遇申请表填写范文一、申请人基本信息。

姓名：[你的姓名]性别：[男/女]身份证号：[18位身份证号码]联系电话：[你的手机号码]户籍地址：[具体地址，精确到门牌号]现居住地址：[详细的居住地址]嗨，我就是那个即将享受生育保险待遇的幸运儿呀。

这地址可别填错咯，不然福利都找不到我家呢。

二、工作单位信息。

单位名称：[单位全称]单位社保编号：[由单位提供的编号]单位联系人：[联系人姓名]联系人电话：[单位联系人的电话]咱这单位可不错呢，一直都给交着生育保险，现在终于轮到我来申请待遇啦。

三、生育信息。

# （一）生育类型。

顺产/剖宫产/流产（注明孕周）/引产（注明孕周）等：[例如顺产]我这顺产可不容易啊，就像打了一场超级大战役，现在就等着生育保险来给我这个“战士”一些应有的奖励啦。

# （二）生育日期。

[具体年月日]：[20XX年X月X日]这可是个特别的日子，我家的小宝贝就像一个小天使一样降临在这个世界上啦。

# （三）生育医疗机构。

名称：[医院全称]医疗机构等级：[例如三级甲等/二级乙等]医疗机构地址：[医院的详细地址]这医院的医生和护士就像天使一样，在我生育的时候给了我好多帮助呢。

四、费用信息。

# （一）医疗费用。

总金额：[X]元。

其中个人支付金额：[X]元。

虽然生个娃花费不少，但是看到可爱的宝宝又觉得一切都值得。

这生育保险要是能多给报点，那就更完美啦。

# （二）津贴信息。

产假天数：[根据当地政策填写，例如顺产158天]津贴标准（元/天）：[X]元。

津贴总额：[产假天数×津贴标准]元。

这津贴就像产假期间的小确幸，能让我安心在家陪着宝宝成长呢。

五、银行账户信息。

开户银行：[银行名称，如工商银行]银行账号：[你的银行卡账号]账户名称：[你的姓名]这就是我的小金库账号啦，生育保险的钱就可以打到这里，我已经迫不及待地想让它到账啦。