子宫肉瘤的超声诊断北京协和医院超声诊断科杨萌写在课前的话子宫肉瘤比较罕见，来源于子宫平滑肌组织或子宫肌层内的结缔组织，多发生于绝期前后的妇女。
子宫肉瘤恶性程度高，较早经血行转移。
由于超声表现缺乏特异性，子宫肉瘤的术前超声诊断比较困难，容易与子宫肌瘤相混淆。
一、摘要主要内容包括子宫肉瘤临床与流行病学特点、子宫肉瘤灰阶与彩色血流征象及其病理组织学基础、子宫肉瘤彩色多普勒超声征象与组织学分型、子宫肉瘤的鉴别诊断，包括子宫肌瘤、静脉内平滑肌瘤病以及子宫内膜癌三类疾病。
二、子宫肉瘤临床与流行病学特点（一）概念子宫肉瘤是一种组织来源广泛，由子宫平滑肌、内膜间质、结缔组织、上皮或非上皮等成分构成的混合性恶性肿瘤，具有多种组织学形态和生物学活性。
（二）流行病学特点子宫肉瘤发病率较低，每 1.2-1.7/10 万。
占妇科恶性肿瘤的 3% ，虽然发病率低，但是其恶性程度较高，具有侵袭性生长、早期转移以及复发率高等特点，另外其预后也较差，Ⅰ期 5 年生存率约 50% ，Ⅱ到 IV 期小于 20% 。
（三）诊断现状目前位于子宫肉瘤尚无特异性的术前诊断方法，主要在于其临床症状、其体征缺乏特异性、目前没有特异性的血清学标记物，另外诊断性刮宫对子宫肉瘤的诊断率小于 50% ，影像学仍是最主要的术前诊断方法，其中超声是妇科恶性肿瘤的首选筛查方法，但是现在对于子宫肉瘤超声诊断研究的国内外报道仍然比较少，现有研究仅为小样本量研究，对于超声征象与组织病理学特点，以及良、恶性病变鉴别诊断的对照研究开展较少。
三、子宫肉瘤病理组织学分级及特点（一）子宫肉瘤组织来源及病理分型子宫肉瘤作为一种混合来源恶性肿瘤，主要分为间质来源及单纯性以及上皮及间质混合来源的混合型两类。
间质来源子宫肉瘤最常见的是子宫平滑肌瘤，以及内膜间质肉瘤，内膜间质肉瘤又分为低度恶性及高度恶性两类。
上皮及间质混合来源的子宫肉瘤较常见的是恶性中胚叶混合瘤，又称为恶性米勒氏管混合瘤，即子宫癌肉瘤。
（二）子宫肉瘤病理分型与发病比例（三）内膜间质肉瘤（ESS ）组织学特点内膜间质肉瘤一般是实性、边界较清晰的黏膜下肿物，可直接向肌层相邻部位弥漫性浸润，近半数肿瘤侵及浆膜层，可见出血坏死及囊性变。
在病理标本中我们可以看到，内膜间质肉瘤的浸润病灶多呈蠕虫样，充填于血管、阔韧带等部位，这是内膜间质肉瘤一个比较特征性的组织学特点。
（四）恶性中胚叶混合瘤（ MMMT ）组织学特点恶性中胚叶混合瘤也具有比较特殊的组织学特点。
它有癌和肉瘤混合成分构成，来源于胚胎发育时残留的中胚叶幼稚细胞或子宫内膜间质细胞化生，多发于绝经后妇女，平均发病年龄 65 岁，发病年龄小于 50 岁者小于 5% ，因此绝经后阴道出血是恶性中胚叶混合瘤非常常见的临床症状。
恶性中胚叶混合瘤虽然归类于子宫肉瘤，但其发病原因、临床特点、预后因素、主要组织成分和生物学行为更接近于子宫内膜癌，这是由于其内的间质及肉瘤成分可能来源于上皮成分的多形性分化，后者经免疫组化证实是恶性中胚叶混合瘤生物学行为的主导因素。
（五）临床分期和组织学分级子宫肉瘤的临床分期与大多数子宫宫体癌相似，分为Ⅰ到 IV 期。
其组织学分级根据生长方式、细胞形态、核异型性及核分裂计数分为高中低分化三级。
四、子宫肉瘤的典型超声征象（一）子宫肉瘤的典型灰阶超声征象子宫肉瘤的典型灰阶超声征象，包括单发病灶，形态不规整，分叶状、息肉状或不规则形态，边界模糊、囊实性结构、超声显示为混合或蜂窝状回声，内部都伴有液化。
我们对北京协和医院的子宫肉瘤进行了灰阶超声征象的统计，发现 65% 的子宫肉瘤具有上述灰阶征象，其中边界模糊、混合或蜂窝状回声以及内部液化具有较高的诊断价值。
（二）子宫肉瘤典型彩色多普勒血流征象子宫肉瘤的彩色多普勒血流征象最典型的是内部及周边见丰富的血管，血管形态不规则、血流方向紊乱，并且具有特征性的镶嵌样彩色血流。
在频谱参数方面，病灶内部可探及高速低阻的动脉频谱，北京协和医院一组子宫肉瘤病例研究结果显示，病灶内部的血流指数RI 平均值在 0.48 左右。
（三）子宫肉瘤彩色多普勒声像图这是子宫肉瘤的彩色多普勒声像图。
右图子宫宫腔及肌层正常结构消失，其内可见混合回声病灶，病灶内呈疏松的蜂窝样回声，子宫正常的肌层变薄，病灶向肌层内浸润。
右图中可以看到病灶内部较丰富的血流信号、血管形态不规则，血流方向紊乱。
这个病例的病理诊断是高级别的内膜间质肉瘤，伴有深肌层浸润。
（四）病例分析这是一例 27 岁的女性患者，超声检查发现子宫内多发实性占位，病灶边界不清，内部回声不均，局部呈蜂窝及网格样改变，子宫肌层明显变薄，在右图中我们可以看到，病灶内部血流丰富、血管形态不规则。
这是同一例患者子宫内的另一个病灶，左图中我们看到这是子宫左前壁明显外突的一个病灶，病灶内部局部呈无回声，与中等回声相间的蜂窝及网格样改变，病灶质地疏松、探头加压形态可以改变。
右图中可以看到彩色多普勒超声显示在病灶内液化明显的区域，无法探及血流信号，实性区域中血流较丰富。
该病例几经手术切除后，病理诊断为低度恶性的内膜间质肉瘤，宫腔及肌层多发病灶，深肌层浸润达左宫旁，肌层血管内可见瘤栓。
（五）子宫肉瘤灰阶超声征象及病理学基础1 、边界模糊边界模糊的病理学基础是肿瘤向周边肌层的浸润性生长，边界模糊在恶性中胚叶混合瘤中发生率较高，这是由于该类病灶的发生生长方式及生物学特点与内膜癌相似，因此肌层浸润的发生率较高，在超声上显示为边界模糊。
2 、混合 / 蜂窝状回声混合蜂窝状回声也是子宫肉瘤一个比较典型的灰阶超声征象，在声像图上表现为不规则的无回声与中强回声相间分布，强回声在病理上对应为间质、上皮与间质的混合成分，以及局灶性出血，无回声则对应为液化坏死，混合蜂窝状回声在各种组织学类型的子宫肉瘤中发生率皆较高。
3 、均匀偏低回声及囊性回声为主另外在子宫肉瘤中还可以见到均匀的偏低回声及囊性回声为主的两类病灶，均匀的偏低回声在声像图上表现为子宫肌瘤的漩涡状结构消失，病灶质地较软，这类回声在镜下对应为异形性较低的平滑肌细胞，在子宫平滑肌肉瘤中较为常见，并且该类病灶都是分化较好的子宫平滑肌肉瘤。
囊性回声为主的病灶在声像图上表现为无回声为主，实性低或强回声散在分布，该类病灶通常体积较大，大多于 9 cm 。
4 、北京协和医院资料另外恶性肿瘤由于生长速度快，当病灶供血无法适应生长速度，或出现局部供血障碍的时候就会发生液化坏死。
根据北京协和医院子宫肉瘤的病例研究结果提示，病灶液化的发生及类型，与病变大小相关，与组织学分型无明确相关性，在直径小于 3 cm 组中无液化发生，直径小于 5 cm 组中液化发生率仅 7% ，而直径大于 9 cm 组中，液化的发生率有41.6% ，多呈多发的蜂窝状或巨大囊性钙化。
病变直径越大，液化数目越多，且程度越重。
（六）子宫肉瘤彩色血流征象及病理学基础各种病理类型的子宫肉瘤由于其组织学来源的差异，造成血管生成模式及供血方式差别，因此血流丰富程度及频谱参数也有所不同，在文献报道中恶性中胚叶混合瘤血流丰富较为多见。
1 、北京协和医院资料根据北京协和医院子宫肉瘤的研究资料发现，子宫肉瘤病灶的血流丰富程度，受病灶内部的液化程度影响，二者成负相关关系。
在部分子宫肉瘤病灶内也可探及高阻力频谱，因此我们认为频谱参数缺乏特异性的诊断价值，当发现病灶内有高速、低阻的频谱时可以增加恶性病变的诊断信心。
2 、少 / 无血流的子宫肉瘤另外子宫肉瘤也可出现少或无血流这一血流征象，这种血流征象对应的病理学基础，在于早期病变新生血管数目少、管径细，因此可能发生显示率较低的情况，另外子宫肉瘤血流的丰富程度与液化程度呈负相关，液化坏死显著的病灶可以显示为少或无血流。
部分内膜间质肉瘤呈蠕虫样的生长转移模式，病灶侵袭并填塞滋养血管腔，可以显示为少或无血流。
（七）小结综上所述子宫肉瘤的超声征象与组织学特点密切相关。
其典型的超声征象包括：单发体积大、形态不规则、病灶内部呈蜂窝样回声、伴有液化、血流丰富而不规则、可出现镶嵌样血流、病灶内可探及高速低阻的频谱。
子宫肉瘤以多血供常见，但血流的丰富程度受病灶液化影响较大，液化程度越重，血流显示率越低。
不同病理类型子宫肉瘤超声征象既有共性，也有个性；了解其超声征象的异同点可以扩展诊断思路，提高诊断效率。
五、子宫肉瘤的鉴别诊断（一）子宫肌瘤1 、子宫肌瘤流行病学子宫肌瘤是女性生殖系统中最常见的良性肿瘤，育龄女性多发，多于 30 到 50 岁之间发病。
育龄妇女子宫肌瘤的发生率约 20% ，其主要的组织成分为平滑肌和结缔组织。
2 、临床表现肌瘤的临床表现其部位、生长速度、以及有无变性相关，常见的临床表现包括月经量过大、白带增多，较大者可出现小腹部肿块，浆膜下肌瘤蒂扭转可出现急性腹痛，肌瘤红色变时，腹痛剧烈伴发热，肌瘤可出现压迫症状，包括尿频、排尿障碍等。
3 、分类肌瘤按照其部位不同，可分为子宫体肌瘤、子宫颈肌瘤，按照生长方式不同可分为肌壁间、浆膜下，含阔韧带肌瘤以及黏膜下肌瘤三类。
按照数量可以分为单发肌瘤及多发肌瘤，多发肌瘤指两个以上的子宫肌瘤。
我们在图中可以看到，一为典型的肌壁间肌瘤位置，二是黏膜下肌瘤，三是浆膜下肌瘤，四是宫颈肌瘤。
4 、子宫肌瘤病理特点子宫肌瘤的病理特点如下，病灶呈实性、周边有假包膜结构、切面呈白色、漩涡状，在镜下观察的时候可以看到密集的规则排列的平滑肌细胞。
5 、子宫肌瘤超声诊断彩色多普勒超声目前是子宫肌瘤的首选术前的影像学诊断方法，它可以准确的判断肌瘤的部位、大小和数目，应用经阴道超声还可以诊断体积较小的子宫肌瘤或黏膜下肌瘤，并进行定位定性诊断。
另外典型的彩色多普勒超声征象也可以将子宫肌瘤与子宫体恶性肿瘤进行鉴别诊断。
6 、子宫肌瘤灰阶超声征象肌壁间肌瘤多呈肌层内中低回声，少数呈强或中强回声，边界清晰，圆或椭圆形形态规则，较大者可伴后方回声衰减。
浆膜下肌瘤呈肌层内的中低回声占位，向浆膜下外突，多发者子宫形态可以不规则，完全外突者可以蒂状结构与子宫宫体相连。
黏膜下肌瘤可呈内膜下肌层的中低回声，突出宫腔，子宫内膜变形或连续性中断，完全突出宫腔者呈宫腔内实性占位，与内膜间有裂隙状回声。
7 、子宫肌瘤彩色多普勒血流征象在进行彩色多普勒血流成像时，肌壁间肌瘤周边可见环状或半环状血流，呈分支状进入瘤体内，浆膜下肌瘤可见来自子宫的供血血管，带蒂的阔韧带肌瘤及黏膜下肌瘤蒂部可显示来自附着处肌层的供血血管。
部分肌瘤因为声衰减仅显示近场血流，远场血流显示受限。
当肌瘤发生囊性变、钙化等退行性改变的时候，瘤体内血流信号可以明显减少，如果囊性变钙化显著，周边及内部均无血流信号。
8 、子宫肌瘤的声像图表现左图是一例多发的肌壁间肌瘤，我们可以看到在子宫肌层内多发的、低回声实性占位、边界清晰形态较规则，呈圆形或椭圆形。
