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腰硬联合麻醉不同入路在剖宫产术应用的临床观察目的：研究腰硬联合麻醉（combined spinal epidural anesthesia，CSEA）正中入路穿刺法与侧入路穿刺法在剖宫产术应用的穿刺成功率及腰痛发生率。
方法：选择无腰背痛病史，无脊柱畸形，无椎管内麻醉禁忌症的剖宫产产妇300例，随机分成两组：正中入路组（A组），侧入路组（B组），比较两组一针穿刺成功率，二针穿刺成功率，穿刺时易感发生率，硬外管误入血管发生率，麻醉效果，术后5天腰痛发生率，术后半年电话回访腰痛发生率。
结果：一针穿刺成功率分别为76%和95%（P＜0.05），二针以内穿刺成功率分别为88%和100%（P＜0.05），穿刺时易感发生率分别为8.67%和8.00%（P>0.05），硬外管误入血管发生率分别为11.33%和12.67%（P>0.05），麻醉效果分别为81.33%和98%（P＜0.05），术后5天腰痛发生率为30.67%和6.67%（P＜0.05 ）；术后半年电话回訪腰痛发生率14.19%和1.33%（P＜0.05）。
结论：CSEA侧入穿刺法在剖宫产的麻醉中优于传统的正中入路穿刺法，值得推广。
标签：腰硬联合麻醉；不同入路；剖宫产；穿刺成功率；易感；误入血管；腰痛。
CSEA已广泛应用与剖宫产术。
而因为产妇腹围大而造成麻醉体位的不理想，肥胖[1]、水肿的产妇常见，导致麻醉穿刺失败者并不少见；产妇剖宫产术后腰痛也日渐引起麻醉医生的注意。
CSEA有两种入路，常规的是正中入路，其硬膜外穿刺路径的解剖层次为皮肤，浅筋膜，深筋膜，棘上韧带，棘间韧带，黄韧带，硬膜外腔。
侧入路法其硬膜外穿刺路径的解剖层次为皮肤，浅筋膜，深筋膜，背阔肌筋膜，竖脊肌筋膜，椎板间隙，黄韧带，硬膜外腔。
中正入路因其需穿过棘上韧带和棘间韧带，若路径开始段稍偏移，可能导致穿刺失败；中正入路又因损伤棘上韧带及棘间韧带，韧带修复时间缓慢，被认为是增加麻醉后腰痛的一个原因。
腰麻加连硬外麻醉两点穿刺用于剖宫产术的临床观察五三五医院麻醉科王亚华[摘要]目的观察小剂量重比重罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞加硬外腔阻滞（CSEA）用于剖宫产手术的麻醉效果，并与单纯硬膜外麻醉（EA）进行临床比较。
方法60例临产妇，随机均分为CSEA和EA两组。
CSEA组采用腰硬两点穿刺，腰穿见脑脊液（CSF）后缓慢注入重比重罗哌卡因15mg，调节平面达T6。
EA组穿刺置管成功后，注入局麻药（XNM合剂）约１５～２０ml至阻滞完善平面达T6水平。
术后硬膜外管接一次性镇痛泵。
记录注射局麻药开始到胎儿娩出的时间（I-D），手术时间及新生儿1min和5min的Apgar评分。
术后24h随访并记录VAS。
结果两组产妇均无呼吸抑制，脉搏血氧饱和度均大于98%。
CSEA组低血压发生率较EA组高(P<0.05), CSEA组牵拉反应发生率明显少于EA组，CSEA组氯胺酮等静脉辅助药的使用明显少于EA组。
CSEA组VAS术毕时评分优于EA组（P<0.05），CSEA组I-D时间明显短于EA组（P<0.05）。
两组婴儿Apgar评分均在正常范围。
两组术后24hVAS差异无统计学意义。
结论腰麻加连硬外麻醉用于剖宫产术，母婴安全，麻醉效果确切，值得临床推广。
[关键词] 腰麻；连硬外麻；罗哌卡因；剖宫产术剖宫产术常选用硬膜外麻醉（EA），但存在起效慢、阻滞不够完善、肌松欠理想等缺陷。
腰麻（SA）起效快，作用完善肌松好，但对血流动力学影响较大，同时头痛发生率较高。
腰麻加连硬外麻醉（CSEA）结合了EA和SA的优点，在产科手术中逐渐广泛使用。
本研究观察小剂量重比重罗哌卡因CSEA用于剖宫产手术的麻醉效果，并与EA进行临床比较。
资料与方法一般资料60例足月妊娠、单胎初产、健康临产妇，ASAⅠ或Ⅱ级，年龄22~35岁，体重55~82kg，心肺功能正常，无妊娠高血压综合症，无椎管内麻醉禁忌，无胎儿宫内窘迫，拟行剖宫产术。
腰-硬联合麻醉不同穿刺间隙应用于剖宫产术中麻醉观察摘要：目的：探讨腰-硬联合麻醉不同穿刺间隙应用于剖宫产术中的麻醉效果。
方法：本次实验以我院2011年1月至12月所收治的100例剖宫产产妇为实验对象，将患者随机分为实验组和对照组两组，每组50人，实验组患者接受腰-硬联合麻醉，穿刺点为l1-2，对照组患者接受腰-硬联合麻醉，穿刺点为l3-4。
对比分析两组患者的临床治疗效果。
结果：经过麻醉，两组患者的疼痛症状都有所缓解，实验组患者在术后镇痛效果、i-d指标和阻滞起效时间等方面都较为明显，且麻醉效果显著优于对照组患者，两组患者的实验数据对比具有显著的统计学差异（p0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法:实验组患者接受腰-硬联合麻醉，穿刺点为l1-2的间隙，在硬膜外穿刺部位置3cm管，并在l3-4间隙行腰部麻醉，麻醉用药方法为12mg至15mg的浓度为0.5%的布比卡因。
对照组患者接受腰-硬联合麻醉，穿刺点为l3-4的间隙，行18g硬膜外成功穿刺后，将25g的笔尖式腰穿针插入患者的蛛网膜下腔，患者脑髓液发生回流后，再注射12mg至15mg的浓度为0.5%的布比卡因，将腰麻针拔出后，在硬膜外头端置入3cm至5cm管，患者以仰卧位，将其痛感组织面积调节至t6水平。
1.3 观察指标:患者的痛感阻滞起效后，患者会感到持续发热，且下肢麻木，用药10min或5min后，患者的头侧感觉阻滞平面应达到最高水平；i-d时间，即用药至切皮，以及切皮至胎儿分娩的时间；评估视觉模拟评分，即vas评分，10分为剧烈疼痛，0分为无痛，vas评分在3分以下表示镇痛效果满意；改良bromage评级，3级指患者足趾无法正常活动，2级指患者足趾能够活动，但膝关节无法弯曲，1级指患者足趾与膝关节能够活动，但大腿无法上抬，0级指患者不存在运动阻滞。
临床麻醉效果划分标准为：优：指患者手术十分顺利，且肌松效果好，无任何不适感；良：指患者手术治疗效果较为显著，有轻微牵拉反射和不适感；差：指患者手术治疗效果较差，需要镇痛和镇静药物的辅助才能实施，且肌松效果差，有显著牵拉痛。
腰-硬膜外联合麻醉在剖宫产术中的临床应用目的探讨在剖宫产手术中采用腰-硬膜外联合麻醉的效果及安全性。
方法将68例患者随机分为2组,每组患者34例,一组采用腰-硬膜外联合麻醉(combined spinal epidural anesthesia,CSEA)方法,一组采用硬膜外麻醉(epidural anesthesia,EA)方法,观察2组患者在用药后的麻醉效果、用药时间、起效时间、并发症、收缩压以及舒张压等。
结果CSEA组的麻醉效果、手术的麻醉起效时间、手术时间、诱导至切皮时间及不良反应发生率与EA组相比有明显差异(P＜0.05)。
结论腰-硬膜外联合麻醉用药量小、起效快、阻滞完善、肌松完善、能够缩短胎儿娩出时间,并且不良反应少,更适用于急症剖宫产术,是剖宫产手术的首选麻醉方法。
标签：腰-硬膜外联合麻醉剖宫产应用本文将68例患者随机分为CSEA和EA2组,比较2种麻醉方法的安全性和有效性,现将结果报道如下。
1资料与方法1.1一般资料2009年3月～12月选择在我院住院分娩的产妇68例,均为健康足月的妊娠孕妇,年龄22～40岁,平均年龄为(26.5±5.7)岁;孕妇体重57～91kg,平均体重为(67.3±8.2)kg;孕周38～41周,平均孕周为(39.9±1.1)周。
1.2方法将68例患者随机分为2组(CSEA组和EA组),每组各34例,其中CSEA组采用腰-硬膜外联合麻醉,EA组采用硬膜外麻醉。
2组患者在年龄、身高、孕周等均无明显差异(P>0.05)。
CSEA组选用由扬州亚光公司提供的16号硬膜外针在椎L2～3间隙进行穿刺,穿刺成功后经将5号腰穿针随该硬膜外导针置入(针内针法),具体手术方法可见文献[1]。
EA组选用常规的16号硬膜外针,取患者的椎L2～3间隙进行硬膜外穿刺,具体方法可见文献[2]。
1.3观察指标观察2组患者的麻醉起效时间、镇痛效果及肌肉松弛等,对婴儿娩出后进行吸痰和Apgar评分,对麻醉后的不反应进行观察[3]。
腰硬联合麻醉在剖宫产手术的临床观察
——周林平、赵福平
剖宫产手术我院日渐增多，通过对近五年的临床总结，我们认为选择腰硬联合麻醉（CSEA），比选择硬膜外麻醉（EA）或腰麻（SA）优势多，CSEA起效快，阻滞完善，肌松理想，不失为一种产科手术麻醉的理想选择，并已广泛使用，现就临床效果观察总结如下：
资料与方法
一、一般资料：从2008年3月至2011年6月选取我院剖宫产手术200例，年龄21-38岁，体重50-85KG，身高151-168CM，妊娠期大于38周。
所有产妇按美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ- Ⅱ级，无妊娠合并症，心肺功能正常，无椎管内麻醉禁忌症，随机分为两组，CSEA组和EA组，各100例。
二、麻醉方法：入室后首先开放静脉输注复方乳酸钠注射液，常规鼻导管吸氧，两组均左侧卧位，CSEA组L1-2间隙用18号穿刺针硬膜外穿刺，穿刺成功后向头侧置入硬膜外导管3-4CM，用穿刺包内的无菌贴膜固定导管，然后再选择L3-4间隙用AN-S10.7×90腰穿针行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液流出后，将0.75%的布比卡因2ml与10%葡萄糖1ml混合
液注入，用量1.5-2ml（布比卡因7.5-10mg之间），翻身仰卧位，利用体位调节平面至T7。
术中根据情况，硬膜外导管追加1.73%碳酸利多卡因3-5ml/次。
EA组，穿刺间隙L1-2或L2-3，常规操作18号硬膜外穿刺，穿刺成功后向头侧置管3-5CM。
试验剂量1.73%利多卡因3-5ml，视平面阻滞的情况，未见不良反应，再追加药量8-10ml，平面上达T7即可。
术后均行硬膜外镇痛，所有病例胎儿娩出后静脉注射缩宫素20u。
三、观察项目：1、术中两组均连继监测心电图、血压、呼吸频率、幅度，脉搏血氧饱和度。
2、观察不良反应（低血压、恶心、呕吐、头痛、寒战）。
3、新生儿娩出后1min 和5min的Apgar评分。
4、麻醉效果评级：Ⅰ级麻醉完善、无痛，肌松良好，安静，心肺功能和血流动力学保持相对稳定；Ⅱ级麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，有内脏牵引痛，需用镇痛剂，血流动力学有波动；Ⅲ级麻醉不完善，或肌松较差，呻吟噪动，用辅助药物后，情况有改善，勉强完成手术；Ⅳ级需要其它麻醉方法才能完成。
5、采用VAS 法（视觉模糊评分，0分表示无痛，10分表示剧痛），术毕评分。
四、统计分析：计量数据采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用方差分析及q检验，p＜0.05为差异有显著意义。
一、两组产妇年龄、体重一般情况和手术时间无统计学意义，术中心电图均无异常，氧饱和度也无明显差异，均大于98%。
两组新生儿1min-5min Apgar评分均在正常范围。
术后24小时VSA评分无统计学意义，不良反应包括恶心、呕吐、皮肤瘙痒两组基本相同。
心率、血压（麻醉前、麻醉后平均动脉压）的变化两组间和组内相比较差异无显著意义见表Ⅱ。
二、两组麻醉效果CSEA组与AE组比较，Ⅰ级、Ⅲ级P 值＜0.01，Ⅱ级P＜0.05，见表Ⅰ。
三、麻醉起效时间CSEA组明显小于EA组P＜0.05，见表Ⅱ。
表Ⅰ麻醉效果比较【例（%）】
组别Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级
CSEA组EA组86（86.0）**
12（12.0）
14（14.0）*
65（65.0）
0（0）**
13（13.0）
0（0）
0（0）
与EA组比较，**P＜0.01 * P＜0.05
表Ⅱ两组起效时间，平均动脉血压，心率比较（±s）
组别起效时间（min）
麻醉前血压
（mmHg）麻醉后血压
（mmHg）
麻醉后心率
（次、min）
麻醉后心率
（次、min）
CSEA组EA组5.15±1.69*
11.18±2.34
96.9±5.90
98.13±5.75
89.26±6.70
89.68±5.97
88.27±8.70
87.77±7.88
78.83±7.74
79.13±6.45
与EA组比较，*P＜0.05
剖腹产手术麻醉比较特殊，既要考虑产妇的生理改变，还要使对胎儿的不利影响降到最低，关系到母婴二人的安全，要求麻醉起效快、肌松好、镇痛完善，CSEA具备了以上的优点。
庄心良等<1>报到腰硬联合麻醉可充分发挥蛛网膜下腔阻滞和硬膜外麻醉的优点，避其缺点，麻醉用量小，作用发挥快，效果确切，肌松充分，不受手术时间限制，对循环呼吸影响轻微，提高了手术质量，减轻了麻醉医师负担。
通过我们临床观察，也符合上述观点。
组对比观察发现，CSEA组诱导时间比EA组相对要短，而剖腹产手术一般比较紧急，急症手术多，特别是有胎儿宫内宭迫者，为了快速娩出胎儿，分秒必争，CSEA中的蛛网膜下腔阻滞充分发挥了其优势，完成麻醉操作平稳后即可消毒，能迅速解除临产妇的痛苦，尽快为手术创造理想的条件，也胎儿宫内宭迫的时间。
但术中也有低血压发生者，即时给予麻黄碱静注，小量10mg/次，血压很快恢复正常，避免了血压波动对胎儿的不良影响。
笔者观察，局麻药量要控制在7-10mg之间，同国内同行研究表明<2>，布比卡因6-10mg是剖腹产手术腰硬联合麻醉的最适剂量。
阻滞范围控制在T7以下，产妇右侧臀部尽量垫高，防止仰卧位低压综合症。
手术开始预防性扩容，本研究也发现两组低血压发生CSEA组高于EA组，这可能是<3>由于腰麻后起效快，交感神经阻滞
引起血管扩张，短时间机体不能完全代偿致血容量相对不足；同时肌松后妊娠子宫压迫下腔静脉程度明显，使静脉回流减少，导致心排血量减少，血压降低。
CSEA快带稳定的麻醉效果和良好的肌松状态，更有利于近年来剖宫产手术的横切口，并以撕拉为主、分离腹直肌的操作，使肌纤维、血管神经保存完整，创口面积小，减少感染机会，减轻了病人的创伤，而且牵拉子宫阴道起起的痛苦消失。
总之，腰硬联合麻醉，显著提高了麻醉的成功率，在剖腹产手术中，具有显而易见的优点，通过本文临床研究观察也证实这点，但同时也增加了麻醉的困难性、复杂性和风险性，对此，我们要充分做好术前准备，以及相应的救治方案，术中密切观察病情，注意监测，加强管理，严格掌握药物的浓度、剂量、注药速度，确保母婴安全。
<1>庄心良曾因明陈伯銮，主编，现代麻醉学，北京人民卫生出版社，2003：1453-1453
<2>钟宝琳徐庄董桂明等剖腹产手术腰硬联合麻醉最小剂量的探讨【J】，赣南医学学报，2007，7（6）848-849
<3>杨小磊王利民娄建芬，腰硬联合麻醉在剖腹产手术的应用，临床麻醉杂志2007年4月第23卷第4期333
山西忻州市人民医院
二○一一年八月一日。
