中山明年起调整医保待遇 特殊病种增加到18个

中山一院省、市直医保参保人员门诊特定病种申办和就医流程参保人在门诊就医时应出示本人身份证或社会保障卡等，并用本人医疗保障凭证进行费用结算。

参保人住院，应凭本人身份证或社会保障卡等办理入院登记手续；经定点医疗机构核实身份和审核通过待遇资格的，出院时进行联网结算。

参保人入院时因特殊原因暂不能出示身份证或社会保障卡等的，应向定点医疗机构说明原因，并于入院后3天内出示。

参保人出院时仍不能出示的，先按定点医疗机构要求交足住院押金，暂不结算医疗费用，待出示本人身份证或社会保障卡等后，再结算此次住院医疗费用。

参保人因病情需要市内转诊（仅限我市上下级定点医疗机构间）由转出定点医疗机构按规定为其办理转诊手续后，参保人于次日内在转入定点医疗机构办理入院手续的，可连续计算住院起付标准。

参保人可持医疗保障凭证向一家社区定点医疗机构、各医保服务窗口或线上渠道办理普通门诊选点。

该社区管理机构管辖范围内的所有社区定点医疗机构及相关联的镇街级定点医疗机构均为其就医点。

参保人如需变更就医选点的，自办理变更手续的次月起，到变更后的定点医疗机构就医，按规定享受相应的普通门诊统筹待遇。

因病情需要，参保人从社区定点医疗机构转诊到相关联的镇街级定点医疗机构就医的，享受社区定点医疗机构同等待遇；再从镇街级定点医疗机构转诊到本市直属（含直管）定点医疗机构就医的，享受镇街级定点医疗机构同等待遇。

需于次日内就医才能享受门诊转诊待遇。

符合门诊特定病种准入标准的参保人，应选择具备相应门诊特定病种服务资格的定点医疗机构进行认定和就医。

参保人向具备相应认定资格的定点医疗机构提出门诊特定病种认定申请，符合准入标准的，待遇享受有效期自定点医疗机构按照规定将认定信息上传至医保系统备案之日起，按照自然日计算，到期自动终止。

门特选点要求：一类门特选择1家符合条件的作为费用结算机构。

二类门特仅参加城乡居民基本医疗保险的选择1至3家符合条件的作为费用结算机构，除患传染类疾病门特外，其中至少1家为社区定点医疗机构；参加城乡居民补充医疗的在本市定点医院中选定符合条件的作为其费用结算机构。

《中山市困难居民重特大疾病医疗救助办法》政策解读一、政策修订背景（一）原政策实施情况。

我市2013年12月底出台《中山市困难居民重特大疾病医疗救助暂行办法》（以下简称《暂行办法》），2014年1月起正式全面实施困难居民重特大疾病医疗救助。

《暂行办法》明确救助对象为本市户籍低保、低收入对象，对象住院（含特定病种门诊医疗）产生的费用，按规定享受社会医疗保险待遇后，自付和自费费用分别由市、镇（区）两级财政按比例给予救助。

（二）政策修订的必要性。

根据《广东省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》（粤府办〔2016〕2号）要求，需进一步完善医疗救助制度，其中对低保对象、低收入对象、特困供养人员、支出型贫困医疗救助对象的救助方式和救助比例提出具体要求。

对照我市现行医疗救助制度内容，需相应在重特大疾病医疗救助制度中增加对特困供养人员和支出型贫困医疗救助对象的救助，并落实医疗机构对低保、低收入、特困供养人员减免住院押金的措施。

- 1 -二、主要制度措施解读（一）扩大救助对象惠及面。

《中山市困难居民重特大疾病医疗救助办法》（以下简称《办法》），政策界定主要救助对象为本市户籍低保、低收入、特困供养人员、支出型贫困医疗救助对象四类。

其中低保、低收入、特困供养人员为经民政部门审核认定相对固定人群，定义为“收入型贫困医疗救助对象”，而“支出型贫困医疗救助对象”为非固定人群，全市户籍居民均为潜在被救助对象，只要满足“个人负担的医疗费用单次或累计超过其家庭自申请救助当月起过去一年可支配总收入的60%，且家庭资产总值符合规定上限的因病致贫家庭重病患者”均可申请重特大疾病医疗救助。

（二）救助力度大，自费费用纳入救助范围。

“重特大疾病救助”，由省相关文件提出，各市结合实际制定落实方案。

中山市重特大疾病医疗救助，不限病种，不设起付线。

凡符合条件的救助对象只要住院或按本市医保制度进行特定病种门诊治疗，均可获得市、镇（区）两级医疗救助。

2015社保年度中山市社会医疗保险缴费标准及待遇表2015年7月中山市社会医疗保险就医指南2015社保年度基本+大病最高统筹限额：294120元2015社保年度基本+补充+大病最高统筹限额：764712元一、市内就医须知1.门诊就医时应向主诊医生及收费处出示社保卡;2.住院时请出示社保卡办理入院登记手续,向主管医生出示社保卡,表明参保者身份；审批通过后,出院时凭此卡在医院结帐直接报销医疗费用,享受相应医保待遇;3.如不出示、不使用社保卡登记入院、结算住院费用,而按自费病人结帐出院者,视同放弃医保待遇;4.如因紧急入院,未及时带有社保卡或身份证,应向医院入院登记处申明,于入院后三天内持社保卡或身份证按医保病人补办登记手续；若入院时尚未制卡或遗失社保卡,应紧急制卡,出院时用社保卡直接医保结算；若出院时还未领卡,可先在医院交足全额医疗费用挂帐,待领卡后再回医院用社保卡结算;5.珠海市人民医院、珠海市妇幼保健院、广东省中医院珠海医院、中山大学附属第五医院、珠海市第二人民医院、遵义医学院第五附属珠海医院、珠海市上衝医院、江门市中心医院、江门市五邑中医院、江门市人民医院、江门市妇幼保健院、江门市蓬江区白石正骨医院以及顺德桂洲医院属于我市市内定点医疗机构;二、转院手续1.由本市定点医疗机构转往市外医院就医的,需由本市三级医院或相当的市级专科医院中山市人民医院、中山市中医院、中山市博爱医院、中山市第二人民医院、中山市第三人民医院限精神疾病、中山大学附属第五医院、江门市中心医院、江门市五邑中医院、中山市小榄人民医院主管医生开具市外转诊审批表,并经科主任、医务科审批同意后,方可转诊;本市无抢救条件的危重病人需及时转院的,可经约定医疗机构医务科科长或院长批准后转院,但约定医疗机构需当日向市社会保险基金管理局备案;未办理转院报批手续的,医疗费用自理;2.需转往市外定点医院的,原则上应转往下列指定医院,已联网结算医院：广东省人民医院、广州军区广州总医院、中山大学附属第一医院、中山大学附属第二医院、中山大学附属第三医院、广州医科大学第一附属医院、广州医科大学第二附属医院、广州医科大学附属肿瘤医院、暨南大学医学院第一附属医院、广州市第一人民医院、南方医科大学珠江医院、南方医科大学南方医院、南方医科大学第三附属医院、广东省第二人民医院;暂未联网结算医院：中山大学附属肿瘤医院、中山大学附属眼科医院、广东省中医院、广州医科大学第三附属医院、广州中医药大学第一附属医院、广东省妇幼保健院广东省妇女儿童医院、广州市妇女儿童医疗中心、广东省工伤康复医院;三、市外医疗费用报销须知1.经批准转往市外未实行联网结算的医院住院就医的,医疗费用先由个人垫付,就医结束后90天内到市社会保险基金管理局医保科报销,报销时须提供中山市社会基本医疗保险市外转诊审批表、疾病诊断证明、出院记录、医疗收费收据及费用明细清单、社保卡、身份证若代办,还需提供代办人身份证、本人在中山市的工行、建行、中行、农行、交行、广发行六大银行开户的通存通兑活期存折或借记卡等资料以上资料均需原件和复印件;2.常驻异地工作连续半年以上和退休后异地定居的参保人,可在当地选三家医保定点医院作为就医定点医疗机构,在社保局备案登记;因病住院的,应在所选定医院住院,并在入院3日内致电12333登记备案;选定省内联网结算医院的,出院时可凭异地就医申请备案表及身份证直接联网医保结算；如非联网结算医院的,出院后提供相关资料交市社会保险基金管理局医保科审批;3.临时外出期间患危、急性病就医的,应在入院3日内致电12333登记备案,出院后提供相关资料交市社会保险基金管理局医保科审批;4.异地住院又需转院的,原则上转回市内定点医疗机构,确需转往当地其他医院的,应由转出医院提出申请,由参保人或用人单位报市社会保险基金管理局审批;四、特定特殊病种办理须知1.参保人到市内定点医疗机构的责任医生处填写中山市社会医疗保险特定病种、特殊病种审核认定书,医院医务科审核确认并加盖印章,备齐相关资料；2.提交所需资料到医院医保部门登记暂中山市人民医院、中山市中医院、中山市博爱医院、中山市第二人民医院、中山市小榄人民医院、中山市陈星海医院以及中山市黄圃医院可联网登记或社保局医保科前台审核；3.符合认定标准的,给予登记备案,发给中山市补充医疗保险特殊病种门诊受理回执、中山市基本医疗保险特定病种门诊专用病历或中山市补充医疗保险丙肝限聚乙二醇干扰素治疗特殊病种门诊专用病历;4.自核定之日起享受补充医疗保险特殊病种门诊统筹待遇或基本医疗保险特定病种门诊医疗费用报销待遇;五、如何查询个人医保资料1.致电中山市社会保险基金管理局咨询热线12333查询;2.浏览市社会保险基金管理局网站：;3.持社保卡到各大医院的自助圈存机查询;4.持社保卡到各农业银行网点的社保业务自助查询机查询;5.持本人身份证、社保卡到市社会保险基金管理局或各镇区人社分局前台查询;6.持本人身份证、社保卡到各定点医院常驻医保驻院代表咨询;中山市社会保险基金管理局咨询热线：12333网址：。

中山特殊/特定病种待遇如何申请核心提示：在中山市，符合条件的基本医疗保险参保人可申请特定病种医保待遇;补充医疗保险参保人可申请特殊病种医保待遇。

下面法律快车编辑为您详细解答中山特殊/特定病种待遇如何申请。

一、办理条件：患有以下疾病且达到认定标准的，基本医疗保险参保人可申请特定病种医保待遇;补充医疗保险参保人可申请特殊病种医保待遇。

㈠特定病种范围1、慢性肾功能衰竭尿毒症(限透析治疗)2、肾移植术后3、骨髓移植术后4、肝移植术后5、血友病㈡特殊病种范围:1、各类恶性肿瘤2、慢性肾功能衰竭(非透析治疗)3、慢性阻塞性肺气肿并肺原性心脏病4、高血压病二期(含二期)以上5、冠心病(反复发作的心绞痛或心肌梗塞)6、糖尿病7、系统性红斑狼疮8、帕金森氏综合征9、精神分裂症10、再生障碍性贫血11、慢性心功能衰竭(心功能II级以上)12、肝硬化(失代偿期)13、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型，活动期)14、类风湿性关节炎15、珠蛋白生成障碍性贫血(地中海贫血)16、癫痫17、脑血管疾病后遗症(脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症)18、多发性硬化19、重症肌无力20、强直性脊柱炎21、肾病综合征22、丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)二、所需材料：㈠由特殊或特定病种责任医生填写，经医务科审批(加盖印章)的《中山市社会医疗保险特殊病种、特定病审核认定书》(原件);㈡有关支持申请认定该病种诊断的检查、检验报告单(原件或复印件);㈢近期门诊病历(审核原件，复印件备案);㈣曾住院的，提供疾病诊断证明书、手术记录、出院记录及相关医学资料(原件或复印件)。

㈤个人社保卡及身份证(原件)。

三、办理程序：㈠参保人到定点医疗机构的责任医生处填写《中山市社会医疗保险特定病种、特殊病种审核认定书》，医院医务科审核确认并加盖印章，备齐相关材料;㈡提交所需材料到社保局医保科前台审核;㈢符合认定标准的，给予登记备案，发给《中山市补充医疗保险特殊病种门诊专用病历》、《中山市基本医疗保险特定病种门诊专用病历》或《中山市社会医疗保险丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)特殊病种门诊专用病历》。

中山市人民政府办公室关于加快推进中山市医疗保障相关工作的通知文章属性•【制定机关】中山市人民政府办公室•【公布日期】2019.10.31•【字号】中府办函〔2019〕133号•【施行日期】2019.10.31•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】医疗管理正文中山市人民政府办公室关于加快推进中山市医疗保障相关工作的通知火炬开发区管委会，翠亨新区管委会，各镇政府、区办事处，市各有关单位：为进一步落实国务院、省政府工作报告和《粤港澳大湾区发展规划纲要》中关于医疗保障方面的工作要求，以及《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（粤医保发〔2019〕23号）等相关文件精神，切实做好我市参保人的医疗保障工作，提高医保基金的使用效率，现将有关事项通知如下：一、做好国家医保谈判抗癌药执行落实工作根据《国家医疗保障局关于将17种抗癌药纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（医保发〔2018〕17号）要求，从2020年1月1日起，我市参保人因病在市内指定定点医疗机构门诊和住院期间使用阿扎胞苷等17种国家医保新纳入的谈判抗癌药（下称“谈判抗癌药”）的，统一由诊治定点医疗机构按规定为其办理谈判抗癌药特定病种登记（含变更就医定点医疗机构），自核定后享受谈判药品特定病种门诊统筹待遇。

在选定定点医疗机构使用谈判药品所发生符合报销范围内的医保费用，按同级别住院支付比例报销。

社会医疗保险基金累计支付费用在参保人社会医疗保险住院待遇年度累计支付限额中予以扣减，超过社会医疗保险住院待遇年度累计支付限额的，由参保人个人自付。

谈判抗癌药特定病种门诊发生的门诊统筹费用，属社会医疗保险统筹基金支付的费用，由社保经办机构按医保发生的实际费用与定点医疗机构单独核算支付，所需费用由社会医疗保险基金支付。

上述定点医疗机构名单由市医疗保障局另行公布。

使用谈判抗癌药的医疗机构和医务人员必须严格遵循国家肿瘤诊疗规范、指南和抗癌药物临床应用指导原则，严格把握抗癌药物使用适应症，做到合理用药、规范用药，保障医疗质量和医疗安全，维护肿瘤患者健康权益。

广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法（2020）各地级以上市医疗保障局：为提高门诊特定病种保障水平，减轻参保人员门诊医疗费用负担，我局制定了《广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法》，现印发给你们，请认真贯彻落实。

广东省医疗保障局2020年10月22日广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法第一章总则第一条为进一步完善多层次医疗保障体系，提高门诊特定病种保障水平，减轻参保人员门诊医疗费用负担，结合我省实际，制定本办法。

第二条门诊特定病种（以下简称门特）是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病。

门特医疗费用由医保统筹基金按规定支付。

第三条我省城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保人员的门特保障适用本办法。

第四条省医疗保障部门负责制定全省门特相关政策，并指导各市医疗保障部门开展门特工作。

各市医疗保障行政部门负责门特政策的组织实施，对定点医药机构进行监督检查。

各级医保经办机构负责门特的经办管理服务工作，并协助医疗保障行政部门对定点医药机构开展监督检查。

第二章待遇保障第五条各市执行全省统一的门特范围（详见附件），不得自行调整。

本办法实施前各市已开展但不在省规定范围内的门特可继续保障，相应管理办法由各市确定。

第六条门特不设起付线，政策范围内支付比例应不低于普通门诊统筹标准，其中以下病种政策范围内支付比例参照住院标准执行：（一）精神分裂症；（二）分裂情感性障碍；（三）持久的妄想性障碍（偏执性精神病）；（四）双相（情感）障碍；（五）癫痫所致精神障碍；（六）精神发育迟滞伴发精神障碍；（七）慢性肾功能不全（血透治疗）；（八）慢性肾功能不全（腹透治疗）；（九）恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗）；（十）恶性肿瘤（放疗）。

各市根据病种特点，合理设置年度最高支付限额，并纳入统筹基金年度累计最高支付限额计算。

各市要结合本市预算情况合理设定待遇，报省医疗保障部门备案。

基本医疗保险和补充医疗保险缴费标准及待遇表中山市基本医疗保险就医指南一、住院起付额参保人每次住院需自付起付额。

起付额按不同等级医院确定：市人民医院、市中医院、市博爱医院、市第二人民医院等三级医院1000元；小榄人民医院、陈星海医院、黄圃人民医院等二级医院800元；一级及其他医院600元；市外转院1200元。

二、参保人转院就医参保人诊治疾病，应到我市定点医疗机构就医。

需转往市外定点医院的，必须按规定办理转院审批手续，原则上应转往下列指定医院：广东省人民医院、广东省第二人民医院（已联网结算）、中山大学附属第一医院、中山大学附属第二医院、中山大学附属第三医院、中山大学附属肿瘤医院、中山大学附属眼科医院、广东省中医院、广州医学院第一附属医院、广州医学院第二附属医院（已联网结算）、广州医学院第三附属医院、广州医学院附属肿瘤医院、广州中医药大学第一附属医院、暨南大学医学院第一附属医院、广州市第一人民医院、南方医科大学第三附属医院、南方医科大学珠江医院（已联网结算）、南方医科大学南方医院（已联网结算）、广州军区广州总医院（已联网结算）。

三、参保人转院手续由本市定点医疗机构转往市外医院就医的，需由本市三级医院或相当的市级专科医院（中山市人民医院、中山市中医院、中山市博爱医院、小榄人民医院、中山市第二人民医院（限传染病及皮肤病）、中山市第三人民医院（限精神疾病）、中山大学附属第五医院、江门市中心医院、江门市五邑中医院）主管医生开具市外转诊审批表，并经科主任、医务科审批同意后，方可转诊。

本市无抢救条件的危重病人需及时转院的，可经约定医疗机构医务科科长或院长批准后转院，但约定医疗机构需24小时向市社会保险经办机构备案。

未办理转院报批手续的，医疗费用自理。

四、报销市外住院医疗费用须提供的资料经批准转往市外未实行联网结算的医院住院就医的，医疗费用先由个人垫付，就医结束后一个月内到社保局医保科报销，报销时须提供《中山市社会基本医疗保险市外转诊审批表》、疾病诊断证明、出院记录、医疗收费收据原件及费用明细清单、社保卡、身份证（若代办，还需提供代办人身份证）、本人中山市农业银行存折等资料。

《中山市困难居民重特大疾病医疗救助办法》解读我市制定出台了《中山市困难居民重特大疾病医疗救助办法》（中府办…2018‟38号），于2018年10月18日起实施。

根据《中山市行政机关规范性文件管理规定》（中府…2015‟14号）的相关规定，现就文件解读如下：一、文件修订背景说明（一）政策修订目的。

我市2014年底出台《中山市困难居民重特大疾病医疗救助暂行办法》，2016年10月24日对政策进行修订，出台《中山市困难居民重特大疾病医疗救助办法》（以下简称《办法》），进一步扩大医疗救助面，新增特困供养人员、支出型贫困医疗患者等救助对象。

随着我市医疗救助制度的全面实施及逐步完善，有效地解决了困难群体的医疗难问题，切实提高了我市社会救助水平。

修订后的《办法》经过一年多的实施，从情况来看，存在救助门槛偏高问题，集中表现在普通困难家庭支出型医疗救助方面。

2016年根据省文件要求修订重特大疾病医疗救助制度，提出“支出型贫困患者医疗救助”概念，对普通困难家庭大病患者实施医疗救助，并按照省政策条款要求，设定医疗费用开支和财产认定条件，包括：个人负担的医疗费用单次或累计超过其家庭过去一年可支配总收入的60%；家庭成员名下产权房屋总计不超过1套；家庭成员名下人均存款不超过12个月低保标准（2018年为11712元）；家庭成员名下均无机动车辆（残疾人代步车、摩托车除外）；家庭成员名下均无工业、商业、服务业营利性组织的所有权等。

较高的救助门槛致使符合救助条件的对象非常少，与我市普通家庭成员患大病致贫需救助的实际情况不相符，未达到我市帮助解决困难群众尤其是普通家庭“因病致贫”的预期目标。

因此，结合2018年市十件民生实事工作要求，为进一步完善我市医疗救助制度，切实解决城乡困难群众医疗保障问题，根据《广东省困难群众医疗救助暂行办法》（粤民发…2016‟184号）、《广东省民政厅关于加强医疗救助政策落实切实做好困难群众医疗救助工作的通知》（粤民函…2018‟288号）有关规定，对原政策进行修订完善。