患者压疮不良事件分析鱼骨图
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不良事件原因分析图鱼
骨图
标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位(主要) 未做患者跌倒风险评估(主要) 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位(主要) 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
. 综合内科关于患者江安纯发生压疮的分析讨论时间:2016年2月25日地点:综合内科主任办公室主持人:达霞参加人员:骆柳伊、达霞、刘咨英、肖蕾、曾慧铃讨论内容:关于患者江安纯发生压疮的分析一、简述事件患者江安纯,男,69岁,因“双肺肺炎”于2016.2.13日21:33收入我科,入院时患者左侧腹股沟有5×10cm皮肤发红,压之不褪色,为Ⅰ期压疮,Braden评分为11分,上报护理部。
患者因多器官功能衰竭于2016.2.14转ICU继续治疗。
2.20转我科继续治疗。
患者皮肤完整,左侧腹股沟有5×10cm皮肤发红,压之不褪色,为Ⅰ期压疮,全身高度水肿,白蛋白27.4g/L,血小板数31.00*10~9/L,Braden 评分11分,给予患者气垫床,建翻身卡,指导并协助患者翻身2h/次,做好晨晚间护理,静脉加强患者营养支持。
2.24执业护士骆柳伊夜班接班时,患者全身皮肤完整,夜间协助患者翻身2h/次,患者夜间在床上排了4次不成形大便,夜班护士骆柳伊凌晨5:00发现患者骶尾部有一约2×2cm皮肤破溃,无渗液,Ⅱ期压疮,再次评估患者Braden评分10分,上报护理部。
二、原因分析患者三、整改措施1、加强患者皮肤护理,给予红霉素软膏涂擦骶尾部。
2、严格协助患者翻身Q2h,执行翻身签字,尽量给予患者侧卧位。
护士长监管。
3、保持床单元清洁干燥,加强患者晨晚间护理。
4、确定患者气垫床在功能状态。
5、科室再次学习压疮相关知识。
6、加强患者营养支持。
7、密切观察患者压疮进展。
8、科室加强高危患者的管理,严格按要求落实护理措施,并向患者及家属行健康宣教,严格交接班,并做好记录。
综合内科2016年2月25日.。
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位主要 未做患者跌倒风险评估主要
未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位主要 健康教育不到位主要 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
2016年不良事件原因分析图之马矢奏春创作
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源缺乏
警示教育不敷
操纵不带执行单
护士思想不敷重视
实习护士单独操纵
未严格执行操纵规范单薄环节督导不到位
护士违反操纵规程未严格执行核对制度
图2
健康教育不到位(主要) 未做患者跌倒风险
评估(主要)
未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史 未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项
的跌倒风险
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位(主要)健康教育不到位(主要)
为呵护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
时间致压疮
交接班制度没有落实护士发现病情和巡视病人不到位。
.
;. 姑息医学科不良事件分析讨论
分析讨论时间:2013年1月4日
参加人员:
讨论内容:压疮的发生
一、科室讨论及对事件的分析
压力、摩擦力
大小便失禁、潮湿
体位限制双下肢瘫痪、
感觉障碍
恶液质压疮
原发疾病加重医务人员宣教不
到位,家属无防
范意识
二、总结:
1、该患者双下肢瘫痪,消瘦,原发疾病加重,属难免压疮。
2、对这类患者,护理人员的主要目的是防止压疮面积扩大、新的压疮发生、促使已发生的压疮尽快恢复。
3、对难免压疮,我们可采取的措施有:使用翻身计划表,1-2小时翻身,使用隔绝潮湿和皮肤保护的护理产品,加强营养支持,保护易受摩擦的部位,使用气垫床,维持足够的水分摄入,避免皮肤干燥,给予健康教育,防止皮肤进一步受损,给予心理疏导,用压疮贴保护创面。
4、这名患者的压疮逐渐加重,虽然与疾病的因素有一定的关系,但护理人员在护理方面也有不到位的地方,我们在以后的工作中要加强对这类病人的护理,加强对患者家属的健康教育。
概括内科闭于患者江安杂爆收压疮的分解计划之阳早格格创做时间:2016年2月25日天面:概括内科主任办公室主持人:达霞介进人员:骆柳伊、达霞、刘咨英、肖蕾、曾慧铃计划真质:闭于患者江安杂爆收压疮的分解一、简述事变患者江安杂,男,69岁,果“单肺肺炎”于2016.2.13日21:33支进尔科,进院时患者左侧背股沟有5×10cm皮肤收黑,压之没有褪色,为Ⅰ期压疮,Braden评分为11分,上报照顾护士部.患者果多器官功能衰竭于2016.2.14转ICU 继承治疗.2.20转尔科继承治疗.患者皮肤完备,左侧背股沟有5×10cm皮肤收黑,压之没有褪色,为Ⅰ期压疮,齐身下度火肿,黑蛋黑27.4g/L,血小板数31.00*10~9/L,Braden 评分11分,赋予患者气垫床,修翻身卡,指挥并协帮患者翻身2h/次,搞佳朝早间照顾护士,静脉加强患者营养支援.2.24执业护士骆柳伊夜班接班时,患者齐身皮肤完备,夜间协帮患者翻身2h/次,患者夜间正在床上排了4次没有成形大便,夜班护士骆柳伊凌朝5:00创造患者骶尾部有一约2×2cm皮肤破溃,无渗液,Ⅱ期压疮,再次评估患者Braden评分10分,上报照顾护士部.两、本果分解患者三、整理步伐1、加强患者皮肤照顾护士,赋予黑霉素硬膏涂揩骶尾部.2、庄重协帮患者翻身Q2h,真止翻身签名,尽管赋予患者侧卧位.护士少禁锢.3、脆持床单元浑净搞燥,加强患者朝早间照顾护士.4、决定患者气垫床正在功能状态.5、科室再次教习压疮相闭知识.6、加强患者营养支援.7、稀切瞅察患者压疮收达.8、科室加强下危患者的管制,庄重按央供降真照顾护士步伐,并背患者及家属止健壮宣教,庄重接接班,并搞佳记录.概括内科2016年2月25日。
2016年不良事件原因分析图之巴公井开创作
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源缺乏
警示教育不敷
操纵不带执行单
护士思想不敷重视
实习护士单独操纵
未严格执行操纵规范单薄环节督导不到位
护士违反操纵规程未严格执行核对制度
图2
健康教育不到位(主要) 未做患者跌倒风险
评估(主要)
未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史 未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项
的跌倒风险
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位(主要)健康教育不到位(主要)
为呵护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
时间致压疮
交接班制度没有落实护士发现病情和巡视病人不到位。
不良事件原因分析图鱼骨
图
This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位(主要) 未做患者跌倒风险评估(主要) 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位(主要) 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
压疮鱼骨图分析
分析该患者压疮发生的原因,包括营养不良、老年痴呆、长期卧床、疼痛、消瘦、依从性差、不耐受被迫体位、交接班不仔细、宣教落实不到位、皮肤潮湿、便盆质量差、剪切力、措施不够得当、警惕性不足、摩擦力、夜间不巡视、患者睡眠关灯、未及时巡视翻身、长期使用尿不湿影响视线、符合评分未悬、评估重视不够、挂警示牌、管理者周末监控不到位等因素。
为预防压疮的发生,采取以下防护措施:1、护士长带领全科护士研究并考核压疮风险工作流程,强化责任护士对压疮高危患者发生压疮的风险意识,及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮。
2、患者入院时,责任护士对高危者及时评估和申报难免压疮,悬挂警示牌,并采取有效的预防措施,包括减少局部受压、保护患者皮肤、避免摩擦力及剪切力、加强营养、班班交接皮肤情况等。
3、针对高危者对患者及家属进行健康宣教。
4、护士长每天入病房,掌握病房高危患者的动态变化,及时给与指导意见,并有督查记录。
5、增加高危时间段护理人员,加强对高危病人的监控。