压疮不良事件分析讨论2015 年2 月，在我科共发生压疮2 例，一、胡文学，患者女性，33 岁，骨盆骨折入院，在左肩胛下方出现1×2 厘米水泡；二、曹术锁，患者男性，58 岁，骨盆骨折，由ICU 转入，右侧臀部出现1×12 厘米皮肤破损。
通过大家一起讨论，从人、机、料、法、环五个方面，利用鱼骨图分析法，查找问题发生的原因：人员设备材料① 患者：患者因孕后④医生：考虑骨①气垫床充气①衣服材质不柔软发生意外，情绪不稳折不稳定，不允许不足配合差。
翻身。
②骨盆带下缘较硬，② 患者：骨折造成剧烈⑤护士：责任②病床的选择易造成压伤。
疼痛，患者不愿配合翻身心不强，交接不到位压疮③家属：心疼患者，不愿配合未按时翻身，对压疮高危患者预警不到位。
① 床头交接检查患②者皮肤不全面，只③皮肤护理时未①夜间关注了骶尾、足跟等保证衣服、固定带光线暗，易发生压疮的部位。
的平整。
不利于② 转科患者皮肤④ 宣教指导不到位，未观察皮检查不到位。
讲清按时翻身的重要性肤情使患者及家属乐意配合。
况。
方法环境针对以上原因制定相应改进措施：1、这两名患者均为骨盆骨折，骨盆环不稳定，医生不建议翻身，护士应提前与主管医生结合，询问是绝对不能翻还是应该少翻身，严格遵照医嘱执行。
可以翻身的患者必须使用轴线翻身法，避免骨折移位，第一次翻身应在医生指导下进行。
2、2 名患者均请心理科协助进行心理护理，解除焦虑、紧张心理，使其能配合护理工作。
3、认真宣教，加强与患者及家属的沟通，讲解翻身的目的及重要性（不仅可以预防压疮，还可以促进血液循环，预防肺炎及血栓的发生），压疮的危害（会造成手术部位的感染），使患者及家属能主动配合。
4、对易发生压疮的高危人群，我们采取的措施有：1-2 小时翻身一次，夜间可适当延长，使用隔绝潮湿和皮肤保护的护理产品，加强营养支持，保护易受摩擦的部位，使用气垫床，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥，保证衣物的柔软，防止皮肤进一步受损，给予心理疏导，建议必要时用减压贴保护受压部位皮肤。
