药物采购申请表

申请科室：
申请人：
科主任意见：
科主任签名：
院药委会参会人数人，投票人，同意票，不同意票；
结果：通过□ 不通过□
备注：
注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表，按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
XXX医院药品采购申请表
填表日期： 年 月 日
药品通用名称：
药品规格：
包装规症：
其它：
本院是否现有同类药物： 是□ 否□
同类药品名称
规格
药品对比优点
承 诺：我保证，本申请表及所附资料是真实的，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《增城市石滩镇中心卫生院三江分院廉政风险防控工作制度》的要求，并承担违规导致的相关责任。

供货单位：药品采购资料是否齐备：□是□否
中标价（元）：零售价（元）：
分管院长意见：
日期：年月日
注：、临时采购药品为个别患者临床治疗必需而一次性购买使用的药品。
2、临购申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定，并做好会议讨
记录备查。
3、本表和《廉洁承诺书》经小组成员签字ห้องสมุดไป่ตู้由科室递交药学部门。
药品临时采购申请表
申请科室：申购日期：年月日
【药品名称】通用名商品名：
剂型：规格：单位：申购量：
申请人签名：科室负责人签名：计划使用日期：
申请理由：
申请科室管理小组成员签名：
会议日期：年月日
药学部门意见：
药剂科主任签名：年月日
医院药事管理与药物治疗学委员会意见：
负责人签名：年月日
生产厂家：挂网入围情况：□低价药□补充药□基药□新药
、申请理由：包括但不限于：、医院现在药物对该疾病治疗效果的局限性，临购该药对治疗的价值；或其他理由；、患者姓名、住院号、诊断，药物用法用量、用药天数；、是否签署知情同意书。

药品临时采购申请表
申请科室：
申请时间： 年 月 日
药品名称 剂型：
通用名： 规格：
科室申请人：
申请理由以及
联系电 话：
单位：
申请数
量： 计划使用日期：
使用说明：
大内科（或者 大外科）主任 意见：
科室主任意见：
年
月日
医教部意见：
主 任 意品 种（是【 】 否【 】）； 是否是医保 （是【 】否 【 】）
科室主任意见：
年
月日
分管副院长意 见：
医院药事管理 和临床药物学 治疗委员会主 任意见：
科室主任意见：
年
月日
签 名：
年
月日
附件： 药品名称：
签 名： 采购价（元）：
年
月日
零售价（元）：
药品生产企业： 供货单位：
时 间： 年 月 日
备注：1、临时采购药品为个别患者临床治疗必须而一次性采购使用的药品。2、申请 理由:包括但不限于：A\医院现有药物对该疾病治疗效果的局限性，临时采购该药对治 疗的价值，或者其他理由；B\患者的姓名、住院号码、诊断、药物用法用量、用药天 数；C\是否签署知情同意书。3：如果申请理由在表格内不能完全填写，可附件说明文 书。4、红色框内请临床科室负责填写完成。填写完毕后交药剂科负责人处。

申请科室：
申ห้องสมุดไป่ตู้人签字：
意见：
科主任签字：
意见：
医务科长签字：
意见：
分管院长签字：
备注：
注：1、如为选择项，请在合适的“”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
汶上惠康医院新药采购申请表
申请日期：年月日
药品通用名：
规格：
申请数量：
药品适应症：
药品作用机理：
其他：
本院是否有同类药物：是否
同类药品名称
规格
药品对比优点
承诺：我保证，本申请表及所附资料真实，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《汶上惠康医院工作制度》的要求，并承担违规导致的相关责任。

2.6 6.34 1.19 0.55 5.57 0.7 1000 300 300 500 200 300 ／ ／ ／ ／ ／ ／ 备案采购 备案采购 备案采购 备案采购 备案采购 备案采购 ／ ／ ／ ／ ／ ／ √ √ √ √ √ √ ／ ／ ／ ／ ／ ／ 中标公司 中标公司 中标公司 中标公司 中标公司 中标公司 √ √ √ √ √ √
全区医疗机构药品（医用耗材）备案采购申请表
医疗机构名称：永宁县中医医院 联系人：孙波 备案药品范围 序号 通用名 剂型 规格 单 位 联系电话：8011650 采购时限 申请理由 申请科室主任 申报时间：2017年 8 月 15 日 质 临床必 价格 备案采 量 新产品 需,中 （元 购量 生产 配送 企 层 上级目录 /进口 标目录 长期 ） (年) 企业 业 次 药品 内无替 代药品
药械科意见：
医院议事机构意见：
医疗机构意见：
审核机构意见：
审批机构意见：
主任签字：
主任签字：
院长签字：
负责人签字：
负责人签字：
短期
1 2 3 4 5 6
黄体酮 米索前列醇 氯丙嗪 异丙嗪 沙丁胺醇 氯苯那敏
注射液 片剂 注射液 注射液 片剂 片剂
1ml：20mg 0.2mg*3片 1ml:25mg 2ml：50mg 2.4mg*100 片 4mg*／ ／ ／ ／
配送企业无中标 药品，临床必需 。 配送企业无中标 药品，临床必需 。 配送企业无中标 药品，临床必需 。 配送企业无中标 药品，临床必需 。 无中标药品，无 替补品种 配送企业无中标 药品，临床必需 。