(诊断学课件)腹痛

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诊断学腹痛

第六节腹痛
主要内容
Title 1.腹痛的概念 Title 2.腹痛发生机制 Title 3.腹痛的问诊要点 Title 4.临床意义
一、腹痛（abdominal pain)：
是指腹部出现难以形容的不适感，俗称“肚子痛”，是临床最常见的症状，也是促使病人就诊的原因。
腹痛不仅是腹腔内脏器质性病变或功能紊乱的主要症状，亦可为腹腔外或全身性疾病的常见表现。
二、腹痛的发病机制
1. 内脏性腹痛
牵拉、扩张痉挛、梗阻组织缺血、坏死缺氧、炎症
腹腔脏器
感觉深
腹痛特定位差点疼痛较钝
2. 躯体性腹痛
又称腹膜皮肤反射痛，主要是指由脊神经支配的腹部皮肤、腹肌、前后壁腹膜、部分肠系膜根部和隔肌末梢感受器所传导的痛觉信息，通过体神经传至脊髓背根，可在相应脊髓神经所分布的皮区产生疼痛感觉，称为躯体性腹痛。
2 休克 3 呕吐
+ 贫血者，常提示腹腔脏器破裂，如肝破裂。 - 无贫血，多见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻。
见于腹腔脏器炎症，如胃炎、胃肠道梗阻。
4 反酸、暖气多提示消化性溃疡、慢性胃炎。
5 排便异常
腹痛而不伴排便、排气者，多为肠梗阻。腹痛伴腹泻者，常提示肠道炎症、胰腺疾病。
6 消化道出血
柏油便或呕血者，常提示上消化道出血，见于消化性溃疡。
柏油便或暴呕血饮者，暴常食提示后上消常化引道出起血，急性胃扩张或溃疡穿孔。
躯体前倾时，剑突下烧灼痛加重，立位则减轻常提示反流性食管炎。
③实①由可质于胆有脏牵道压器涉或进痛破痛隔、裂的下食反：关疾跳肝系刺病痛、，可激和脾一引肌破些起性紧裂部右张位食肩。。病或物变肩引脚上起下的腹疼疼痛痛痛。常加放射重到，固定服的区碱域性。药物疼痛减轻者，常提示性消化溃疡。

症状诊断学PPT课件

外周血网织红细胞↑，骨髓红系增生旺盛
58
血中非结合胆红素明显增多UCB↑
尿中尿胆原代偿性增高，隐血阳性
肠道中代偿性增高
肝细
黄疸：金黄或桔黄色、可有瘙痒
胞
性
黄
肝功↓表现：疲乏、纳差、出血
疸
倾向
59
TB↑，UCB↑， CB↑,肝功受损
胆红素 (+)
粪胆素轻度↑、正常或↓
60
病因、病机及临床表现
胃肠神经功能紊乱
肠道易激综合症（IBS）
11
腹痛发生的机制
部位不确切、感觉模糊、伴自主神经兴奋症状
定位准确、程度剧烈而持续、局部腹肌强直、咳嗽、体位改变可加重
定位准确、程度剧烈、局部压痛、肌紧张、感觉过敏
内脏性腹躯体性腹
痛
痛
牵涉痛
12
临床表现
部位
多为病变所在
性质和程度
刀割样、烧灼样
１.食管疾病：食管V曲张破裂２.胃十二指肠病变：PU、急性胃粘膜病变
Dieulafoy 综合症 3. 肝胆疾病 4. 胰腺疾病 5. 血液病 6.急性传染病 7.其他以PU＞食管胃底V曲张破裂＞急性胃粘膜病变最为常见
26
27
临床表现
量
部
、
位
速
度
28
◆ 上腹不适、恶心→呕血：鲜红、暗红、咖啡色（酸化正铁Hb）；伴黑便
腹膜急性炎症穿孔自发性腹膜炎定位明确持续性锐痛腹内压增加时加剧腹膜刺激征肠鸣音消失腹腔器官急性炎症胃炎肠炎胰腺炎胆囊炎出血坏死性肠炎疼痛部位不确切感觉模糊钝痛灼痛伴有恶心呕吐出汗等症状空腔脏器阻塞或扩张肠梗阻肠套叠胆道结石阵发性绞痛性剧烈脏器扭转或破裂脾破裂等强烈绞痛持续性痛腹腔内血管阻塞缺血性肠病夹层动脉瘤门静脉血栓形成胸腔疾病肺炎肺梗心绞痛10腹壁疾病全身性疾病腹痛剧烈而无明确定位症11慢性胃胆囊胰腺等的炎症腹腔内脏器的慢性炎症慢性假性肠梗阻十二指肠壅滞腹腔内脏器的扭转或梗阻肝淤血肝癌肝脓肿肝炎包膜张力升高腹腔内各种原发及继发肿瘤肿瘤压迫及浸润肠道易激综合症ibs胃肠神经功能紊乱12部位不确切感觉模糊伴自主神经兴奋症状内脏性腹牵涉痛定位准确程度剧烈而持续局部腹肌强直咳嗽体位改变可加重定位准确程度剧烈局部压痛肌紧张感觉过敏13部位性质和程度诱发因素发作时间与体位的关系刀割样烧灼绞痛广泛性剧痛暴饮暴食

腹痛查因PPT课件

• 入院时按“急性胆囊炎”予以经验性治疗腹痛有缓解，如果没有做出正确诊断，患者腹痛症状缓解后出院，设想一下后果会怎么样？
38
参考文献
• 陈灏珠.钟南山.陆再英，内科学，第8版. 人民卫生出版社，2013.
• 陈灏珠. 实用内科学，第8版. 人民卫生出版社， 2005.
• 邝贺龄. 内科疾病鉴别诊断学，第4版. 人民卫生出版社，2002.
34
治疗后随访复查情况
治疗一周后
治疗半年后
35
腹痛查因诊治的临床思维
• 腹痛的症状和体征
• 定位诊断
• 定性诊断
• 病因分类
推断可能的诊断
• 进一步常规的化验及辅助检查(影像)
• 诊断与鉴别诊断
初步诊断
进一步敏感性高、特异性强的化验及辅助检查(影像)，以及排除性检查
修正诊断
金标准、手术、病理、特异免疫、病源检测
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进一步检查及处理措施(四)
超声、X线对鉴别诊断有无意义？
• 腹部超声：胆囊不大、胆囊壁不厚、无典型“双边征”，不支持急性胆囊炎。
• 无咳嗽、咳痰、腹痛与呼吸无关。胸部X线双肺未见明显异常，可除外肺炎及胸膜炎。
• 腹部X线未见明显气腹及肠梗阻征象，不支持胃肠穿孔及肠梗阻（但不能排除胃肠穿孔）
需进一步检查什么？上腹部CT？
22
进一步检查及处理措施(五)
• 上腹部CT检查结果：
1、胃窦部胃壁增厚、肿胀，考虑胃窦部大弯侧前壁溃疡形成；胃窦周围腹膜炎性渗出、增厚，邻近肝左叶实质充血。
2、肝内外胆管无明显扩张。胆囊不大，胆囊壁不厚，胆囊内密度稍增高，胆泥淤积？
23
上腹部CT
24
修正诊断

诊断学--腹痛、呕血

三种绞痛的鉴别诊断
疼痛类别
肠绞痛
疼痛的部位
多位于脐周、下腹部
胆绞痛肾绞痛
位于右上腹，放射至右背与右肩胛位于腰部，并从肋腹向下放射，达于腹股沟、外生殖器及大腿内侧
其他特点
常伴有恶心、呕吐、腹泻或便秘、肠鸣音增加等常有黄疸、发热、肝可触及或墨菲征阳性常有尿频、尿急、小便含蛋白质、红细胞等
* 压痛,肌紧张,感觉过敏
神经分布与内脏
早期疼痛在脐周或上腹部，常有恶心、呕吐，为内脏性疼痛
多种机制混合例：阑尾炎
持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛
疼痛转移至右下腹麦氏点（Mc Burney point）
当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛
3、时间特点（temporal characteristics）：
•餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致
•发作呈周期性、节律性者见于胃窦（餐后痛）、十二指肠溃疡（饥饿痛）
•子宫内膜异位者腹痛与月经周期有关 •卵泡破裂者发作在月经间期
4、诱因及缓解因素（provocative—palliative factor） • 暴饮暴食：胆囊炎、胰腺炎
8、功能性：胃肠神经官能症，肠易激综合征
机制：
内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛
1、内脏性腹痛是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓
特点
* 起病缓，定位不明确，范围广 * 疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛 * 多伴恶心、呕吐、冷汗等自主神经兴奋症状 * 无腹膜刺激征
2、躯体性腹痛是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传
至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤

腹痛腹泻(诊断学第9版,2学时 )

如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结
石梗阻等。
Such as intestinal obstruction, biliary calculi, b肠ilia绞ry a痛scariasis, urinary calculi
obstruction, etc.
intestinal
3、腹膜炎症Peritonitis
Such as acute gastritis, acute enteritis, acute pancreatitis, acute hemorrhagic necrotizing enteritis, acute cholecystitis and so on.
14
病因
2、空腔脏器阻塞或扩张Cavity organ obstruction or expansion
认真了解病史
进行全面的体格检查和必要的辅助检查（包括化验检查与器械检查）
联系病理生理改变
13
作出正确的诊断
病因
一、急性腹痛Acute abdominal pain 1、腹腔器官急性炎症
Acute inflammation of abdominal organs.
如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。
卵巢扭转、肝脾破裂、异位妊娠破裂等。
Such as intestinal volvulus, intestinal strangulation, mesenteric or omental volvulus, ovarian volvulus, liver and spleen rupture, ectopic pregnancy rupture.
（三）熟悉呕血的伴随症状。

《诊断学》第9版课件—体格检查之腹部检查

舟状腹
一、腹部外形
（二）腹部凹陷
2.局部凹陷较少见，多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致，还可见于白线疝（腹直肌分裂）、切口疝。
二、呼吸运动
1.男性及小儿以腹式呼吸为主，而成年女性则以胸式呼吸为主。
2.临床意义（1）腹式呼吸减弱：腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠（2）腹式呼吸消失：胃肠穿孔或膈肌麻痹（3）腹式呼吸增强：癔症或胸腔疾病
腹式呼吸
三、腹壁静脉
1.正常人不明显
2.腹壁静脉曲张：见于门静脉阻塞、上腔静脉阻塞、下腔静脉阻塞
3.腹壁静脉的血流方向（1）正常腹壁血流方向：脐以上向上，脐以下向下（2）门静脉阻塞：以脐为中心流向四方（3）下腔静脉阻塞：向上（4）上腔静脉阻塞：向下
三、腹壁静脉
门静脉高压显著时，于脐部可见到一簇曲张静脉向四周放射，形如水母头（caput medusae），常在此处听到静脉血管杂音。
2.腹部饱满肥胖者或小儿（尤其餐后）腹部外形较饱满，前腹壁稍高于肋缘与耻骨联合的平面。
3.腹部低平消瘦者及老年人，因腹壁皮下脂肪较少，腹部下陷，前腹壁稍低于肋缘与耻骨联合的平面。
（一）腹部膨隆（二）腹部凹陷
一、腹部外形
一、腹部外形
（一）腹部膨隆
平卧时前腹壁明显高于肋缘与耻骨联合的平面，外观呈凸起状，称腹部膨隆（abdominal distension）
门静脉高压时腹壁浅静脉血流分布和方向
三、腹壁静脉
检查静脉血流方向手法示意图
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
四、胃肠型和蠕动波
1.正常人腹部一般看不到胃肠型及蠕动波。 2.胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型或肠型（gastral or intestinal pattern），当伴有该部位的蠕动加强时，可以看到蠕动波（peristalsis）。 3.肠梗阻与蠕动波（1）小肠梗阻：蠕动波多见于脐部，严重梗阻时可出现多层梯形肠型，并可见明显的肠蠕动波，听诊时可闻高调肠鸣音或呈金属音调。（2）结肠远端梗阻：宽大的肠型多位于腹部周边，同时盲肠多胀大成球形，随每次蠕动波的到来而更加隆起。 4.肠麻痹与蠕动波蠕动波消失。

诊断学—腹痛

其他特点
常伴有恶心、呕吐、腹泻或便秘、肠鸣音增加等常有黄疸、发热、肝可触及或墨菲征阳性常有尿频、尿急、小便含蛋白质、红细胞等
思考题
•腹痛的分类及常见原因有哪些？ •腹痛及常见腹痛疾病的临床特点有哪些？
阑尾炎：早期疼痛在脐周或上腹—内脏痛，进而疼痛可转移至右下腹麦氏点（McBurney point），炎症波及壁层腹膜—躯体痛。
临床表现
clinical manifestation
1.腹痛部位(region) 2.腹痛性质和程度(quality & severity) 3.诱发因素( provocative-palliative factors) 4.发作时间(temporal characteristics) 5.与体位的关系(relationship with posture)
1.腹痛部位 region
中上腹部：如胃、十二指
肠疾病、急性胰腺炎，
右上腹：胆囊炎、胆石症、
肝脓肿等
右下腹McBurney点：
急性阑尾炎
脐部或脐周：小肠疾病左下腹部：结肠疾病下腹部：膀胱炎、盆腔炎、
异位妊娠破裂
Localisation of foregut、 midgut and hindgut pain
消化系统
屈氏韧带
腹痛(abdominal pain)
1.腹痛是临床上极其常见的症状，也是促使病人就诊的重要原因。 2.多由腹部脏器疾病引起，也可由腹腔外疾病和全身性疾病引起。 3.病因复杂，机制各异，必须认真了解病史，全面体格检查，结合必要辅助检查，综合分析，得出正确诊断。
腹痛(abdominal pain)
疼痛特点：
部位不确切；感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；常伴恶心、呕吐、出汗等。

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2020/7/9
• 胆道蛔虫症呈突发的阵发性上腹或右上腹绞痛或钻顶样痛；患者辗转翻腾，或以手按揉痛处；称为辗转体位。发作过后，又一切如常。（症状与体征不符）
2020/7/9
3.诱发因素
• 急性胰腺炎发作常有酗酒及暴食史。
• 胆囊炎或胆石症发作前常有进食肥腻食物史；急性胆囊炎常有 Murphy症阳性。
2020/7/9
4.胃、十二指肠溃疡
最常见的腹痛原因之一。
5.脏器包膜的牵张
实质性器官因病变肿胀,导致包膜张力增加而发生的腹痛,如肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。
2020/7/9
6.中毒与代谢障碍
如铅中毒、尿毒症等。
7.肿瘤压迫及浸润
以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长大压迫与浸润感觉神经有关。如肝癌、胃癌、肠癌、胰腺癌等。
2020/7/9
4.腹膜急性炎症
• 多为胃肠穿孔引起的急性腹膜炎，少数为自发性腹膜炎。
• 胃肠穿孔大多突然发病，腹痛剧烈，有急性腹膜炎的症状和体征。
2020/7/9
急性腹膜炎患者的强迫仰卧位
2020/7/9
5.腹腔内血管阻塞
• 慢性心瓣膜病伴心房颤动、亚急性心内膜炎等患者，可产生血栓导致腹腔脏器血管栓塞而发生急性剧烈腹痛。
紧张及反跳痛。 2020/7/9
【临床表现】
1.疼痛的部位
• 腹痛的部位、牵涉痛和疼痛转移的特点，提示病变性质和受累脏器。
• 一般腹痛部位多为病变所在部位。如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎的疼痛多在中上腹部。
2020/7/9
1.疼痛的部位
• 胆囊炎、胆石症、肝脓肿等有右上腹痛并向右肩放射。
• 如脾栓塞、门静脉血栓栓塞、肠系膜动脉栓塞等。
2020/7/9
6.腹壁疾病
• 腹壁脓肿， • 腹壁带状泡疹， • 腹壁的外伤等。
这是什么？带状疱疹
2020/7/9
7.全身性疾病
• 铅中毒、急性血卟啉病、糖尿病酸中毒、尿毒症、腹型过敏型紫癜等。
全身疾病的腹痛的特点：
• 腹痛剧烈，但无明确定位。 • 腹痛剧烈，但腹部体征轻微。 • 原发病的临床和实验室检查特点。
• 急性阑尾炎的疼痛大多位于右下腹部，但开始多位于上腹部，在 12～24小时内转移到右下腹部。
• 小肠疾病疼痛多在脐部或脐周。 • 结肠疾病疼痛多在下腹部或左下
腹部。
2020/7/9
1.疼痛的部位
• 急性弥散性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、急性血卟啉病、铅中毒、尿中毒等可为全腹疼痛或部位不定的疼痛。
2020/7/9
2.腹痛的性质和程度
腹痛的性质和程度提供重要的诊断线索。如：
• 突发的中上腹部刀割样剧痛、烧灼样痛多为胃、十二指肠溃疡穿孔。
• 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。
2020/7/9
• 各种结石（胆道、尿道结石）多为阵发性剧烈绞痛，常伴牵涉痛；其疼痛部位及牵涉痛部位固定。
2020/7/9
2.腹部空腔脏器阻塞或扩张
• 如肠梗阻、胆道蛔虫病、尿道结石及胆绞痛等。
• 腹痛常急骤发作，多呈阵发性剧烈绞痛。
2020/7/9
3.腹部脏器扭转或破裂
• 腹腔内有蒂器官，如胆囊、卵巢、肠系膜、大网膜等急性扭转。为突然出现强烈的持续性绞痛。
• 如肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等。多有外伤史或有实质脏器肿大病史，突然腹痛，休克、进行性贫血等。
2020/7/9
腹痛发生机制：
1.内脏性腹痛
• 内脏性腹痛是因腹内某一器官受到刺激，疼痛信号经交感神经传入脊髓，又称为内脏痛。其特点：
• ①疼痛部位不确切，接近腹中线。 • ②疼痛感觉模糊，多为痉挛、不造
、钝痛、灼痛。 • ③常伴恶心、呕吐、出汗等其他自
主神经兴奋症状。
2020/7/9
2.躯体性腹痛
2020/7/9
【病因】
一、急性腹痛
• 急性腹痛具有起病急、病情重和变化快的特点。
• 许多内科、妇产科、外科和儿科疾病均可引起急性腹痛。
• 临床上将外科范围的急性腹痛称为“急腹症”。
2020/7/9
1.腹腔脏器急性炎症
如急性胃炎、急性胆囊炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血性坏死性肠炎、急性阑尾炎等。多有发热、畏寒或寒战。白细胞总数增多和核左移。
2020/7/9
二、慢性腹痛
1.腹腔脏器的慢性炎症
如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、 Crohn病等。
202如胃肠痉挛或胃、肠、胆道运动障碍。
3.腹腔脏器的扭转或梗阻
如慢性胃、肠扭转，十指肠壅滞，慢性假性肠梗阻。
• 持续性、广泛的剧烈全腹痛并有腹肌或木板样硬多为急性弥漫性腹膜炎，患者静静地屈膝仰卧位，拒按，拒翻身，拒搬动。
2020/7/9
• 胰腺疾患（肿瘤、炎症等）的疼痛多位于上腹部，疼痛持续性，并延及左腰部和背部第12胸椎左侧一带，可向左肩放射，偶可放射至左胸与左背部。
2020/7/9
胰腺疾患者的疼痛及牵涉痛部位
①疼痛程度剧烈。
③局部有压痛、肌紧张及感觉过
②部位明确。 2020/7/9
敏。
腹痛的发生涉及多种机制：
• 阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部，常有恶心、呕吐，为内脏痛。
• 持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓段的躯体传入神经时，可出现右下腹麦氏点疼痛，为牵涉痛。
• 当炎症波及壁层腹膜，则出现躯体性疼痛，疼痛剧烈，伴以压痛、肌
2020/7/9
8.胃肠神经官紊乱
如胃、肠神经官能症。
9.其它
蛔虫病可有慢性脐周痛、钩虫病等。结缔组织病、腹主动脉瘤等。
2020/7/9
腹痛发生机制：腹部神经支配
• 腹部神经有脊神经和内脏神经。 • 脊神经分布在腹壁及壁层腹膜。 • 内脏神经主要是交感神经和迷走
神经，分布在腹腔内的消化、泌尿、生殖器官及脏层腹膜。
• 躯体性腹痛是来自腹膜壁层及腹膜的痛觉信号，经体神经传至脊神经，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤，属于皮肤痛。其特点：
• ①定位准确，可在腹部一侧。 • ②程度剧烈而持续。 • ③可有局部腹肌强直。 • ④腹痛可因咳嗽、体位变化加重。
2020/7/9
3.牵涉痛
• 病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛觉