保险人伤理赔研究系列：人伤理赔一二三

车险人伤理赔优质服务和风险管理经验分享近年来，车险人伤赔款增长较快，人伤赔款占车险赔款占比越来越大，车险人伤案件与单独车损案件不同，人伤损失不是一开始就确定不变的，而是随着治疗时间的推移而在不断的变化中，同一事故损失可大可小。

如何在做好人伤理赔优质服务的同时，进行有效的风险管控是各家保险公司理赔工作之重。

一、深圳市场车险人伤案件特点深圳人伤案件医疗费用高，医疗费外的其他人伤损失赔偿标准更高；案均赔款高。

农村和城市赔偿标准相差巨大，例如：死亡1人，仅死亡赔偿金一项，按农村和城市标准赔偿差额达40多万。

伤残赔偿金农村和城市比：1个伤残等级就差4万多（2011标准：农村7890元/年；城市32380元/年）。

农村户籍的伤者在深圳居住一年以上有固定收入者可以按城市标准赔偿。

而车祸伤者以打工者居多，都会尽量想办法按城市标准赔偿。

深圳司法环境宽松，客户法律意识强，律师也很多，往往伤者还在医院，律师和其他中间人已主动找伤者要求帮其评残和诉讼。

二、太保产险深分人伤理赔模式、领导重视，设立相对独立的车险人伤理赔团队；人伤案件独立核赔单独管理。

、人伤案件从医院查勘、跟踪指导、医疗核损、理算到核赔全流程归口管理，一条龙优质服务。

、与法律团队合署办公：所有的重大人伤案件都需先经过医生的跟踪和调解，有任何法律问题可随时咨询律师；所有的诉讼案件律师在应诉前都需咨询负责的医生前面的查勘和调解情况，由负责医生审核伤者伤情材料的真实性和伤残鉴定的准确性。

医生和律师积极引导客户调解，减少不必要的诉讼。

三、太保产险深分人伤理赔流程医院查勘/复勘门诊治疗四、太保深分人伤案件理赔优质服务分享、提前介入：医疗核损员一接到人伤报案信息即提前介入，包括出险跟踪指导、医院查勘、复勘、担保和结算等。

深圳地区住院伤者100%初勘，了解伤者基本情况和伤情，重伤者我司医生复勘与动态跟踪指导案件。

、一条龙专业服务医生全程负责制：车险人伤案件一出险我司95500就调度人伤任务到医生平台，客户在第一时间就能接收到我司专业医生的人伤案件指导服务（1个工作日内），该案由这个医生一直负责到结案为止，包括跟踪、指导、委托公估医生查勘、复勘、担保、结算、调解、人伤定损、核赔到最终的结案等，实行一条龙人伤优质服务专人负责制。

如何进一步改善人伤理赔服务我国的保险市场起步晚，发展快，尤其机动车辆保险（以下简称车险）的标的相对分散，保障面广，已成为各家财产保险公司的龙头险种，也是各家公司的必争之地。

现市场上各家保险公司车险保费的价格日趋透明，竞争的焦点己转移到理赔服务上。

而人伤案件由于其社会影响大，涉及赔款金额大，日益引起各大保险公司的关注。

人伤案件理赔的好坏与否直接关系到客户的切身利益，体现了一家保险公司的理赔质量。

近年来，各家保险公司陆续打出服务牌，通过提高理赔人员专业素质，增加人员数量，缩短查勘中客户等待时间，简化定损繁杂的程序，转变服务意识，主动为客户服务等方面不断提高理赔服务质量，使得整个车险理赔服务更加专业化，也使客户满意度提高了许多。

但是涉及到人伤案件的理赔依然存在可以改善的纪间，有待提局。

首先，了解一下车险人伤案件的理赔过程。

同普通车险案件理赔一样，总体上分六大环节：报案、查勘、定损、资料收集、理算核赔、付款。

简单地说：报案环节就是被保险人向保险公司告知出险事实；查勘环节就是保险公司接到报案后，派出人员对车上人员和第三者人员伤亡情况进行核实确认；定损环节就是保险公司的医疗审核人员对保险事故所造成的人员伤情进行判断，给予损失额度的确认；资料收集环节就是被保险人向保险公司提供索赔必需的材料；理算核赔环节就是被保险人材料齐备后，保险公司就赔偿的数额进行计算和审核；付款环节就是保险公司向客户支付赔款。

从这个理赔流程上就可以看出：除了报案和资料收集两个环节是由被保险人参与之外，其他四大环节都是由保险公司内部人员操作完成。

所以车险人伤理赔的服务质量主要取决于保险公司，主动权在保险公司。

那么保险公司主动权在握，还有哪些方面可以改进，使客户更加满意呢？本人认为可以从以下几个方面着手：1.客服服务。

及人伤时，被保险人通常会冇些慌张，尤其是对于那些首次出险的被保险人，迫切需要保险公司人员给予有效的指引。

现在各家保险公司在各地区都设有自己的客服热线接受报案，实行24小吋服务。

车险医疗理赔纠纷产生原因及其对策一、车险医疗理赔纠纷的焦点1.出险后未及时报案，未得到合理指导我国《保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人”。

车险保险合同条款中一般都有“被保险人应当在保险事故发生的48小时内通知保险公司，否则保险公司有权拒绝赔偿”的规定。

车险人伤交通事故发生后，部分被保险人因经验不足未及时向保险公司报案，未得到保险公司医疗理赔员的合理指引，导致处理事故过程中存在漏洞；也有部分被保险人在发生人伤事故后未报交警部门处理，因无法提供事故证明而无法理赔，从而引起医疗理赔纠纷。

调解赔偿前未咨询确认，不合理赔偿情形多道路交通事故导致车险人伤除医疗费用外，大部分案件会涉及误工费、护理费等赔偿项目，而此类项目需经交警部门或调解委员会或法院等部门调解，并出具相关证明方能理赔，被保险人在相关部门主持下调解前未主动致电保险公司或未前往保险公司咨询确认赔偿项目及金额，而直接按受害方提出的要求予以赔偿，导致赔偿金额与保险公司核定的金额相差巨大，被保险人对保险公司理赔结果不满，引发医疗理赔纠纷。

医疗理赔单证不全医疗理赔所需单证较严谨。

许多被保险人对医疗理赔手续不了解，即使经咨询人员指点，但单证不全的情况依然存在。

主要是提供不出有关证明，或者是因为事故要素有出入，或交警事故认定书及调解书有笔误，需要更改。

最重要的是，单证齐全不仅是及时赔付的前提，更涉及到赔付金额的多少。

如住院伙食补助费，即使调解书上有该项费用，但伤者根本没有住院，按规定一般不能赔付。

差距较大的还有误工费，因为伤者的月收入和误工天数往往最不容易确定，误工天数要视受伤程度而定，有的被保险人在索赔时提供了半年甚至一年的病假证明，但保险公司一般是根据伤者伤情参考公安部发布的《人身损害受伤人员误工损失曰评定准则》确定误工时间计赔的，超出部分需由被保险人个人承担，被保险人往往很不理解，纠纷也由此而起。

司法鉴定结果存在异议目前全国汽车保有量达9846万辆，随着汽车保有量持续增长，交通事故造成人身伤害并构成伤残的比例随之上升，司法鉴定所的数量因市场需求而迅猛增长，车险人伤案件司法鉴定已成为司法鉴定机构的主要收入来源，鉴定机构的营利追求和鉴定市场竞争的弊端逐渐显现出来，使得现在司法鉴定环境中，存在少数司法鉴定机构或者个别人，为利益所驱使滥用职权，使得伤残等级同一伤情鉴定结果不一致，伤残等级评定高于国家标准，或者按国家标准本来不构成伤残的却评上伤残；误工时间、护理等级、出院后护理时间、护理依赖程度不能按照国家标准评定，而是擅自增加护理或者误工时间、提高护理等级、提高护理依赖程度；这些具备法律效力但存在异议的司法鉴定文书的出具，造成了被保险人和受害方之间、被保险人和保险公司之间的巨大分歧和争议，从而引发医疗理赔纠纷。

浅谈车险人伤理赔的风险控制随着车险人伤理赔金额在整个车险理赔金颔中占比的加大，车险人伤理赔的风险管控也得到相应重视。

车险人伤案件赔付项目多、处理环节复杂、牵涉面广、医学专业特殊以及相关法律法规的相对不健全，直接决定了车险人伤案件处理的复杂性。

车险人伤理赔牵涉到保险公司、被保险人、第三者三方面关系，使得车险人伤理赔风险控制难度加大。

首先，人员方面，人伤理赔人员必须具备专业的医学、保险、法律等专业知识，在人员配置方面，如果缺少人伤核损的医生和相关的法律二作人员，会造成对案件处理中涉及的医疗费用、法律政策等的把握不准，审核乏力。

人伤案件从接报案开始，查勘主要分为现场查勘和复勘，人伤案件的理赔风险控制的关键环节在于查勘。

人伤理赔人员至医院查勘受害者情况，并非简单地确认受害者身份，还要对其伤情、治疗方案、治疗费用、后续治疗情况做出大致的评估。

判断受害者是否存在伤残可能，确认受害者户籍情况、收入情况、被抚养人情况等，并与其主治医生充分沟通，了解其治疗方案。

与被保险人及时沟通，告知受害者相关伤情，后期索赔流程，需要准备的资料。

然而部分人伤案件因人伤查勘人员配置不足会由车险查勘人员代替进行人伤调查，由于车险查勘员专业知识背景的单一，会使人伤调查流于形式，只是简单地拍照确认受害者身份及拍照。

这样一来，便无法起到流程风险控制的作用，使得后期案件赔付保险公司处于被动状态。

而后期跟踪中，跟踪及时率低，案件平均跟踪次数少，估损偏低，绝对估损偏差率大，同样不利于理赔风险控制。

一件车险人伤案件，事故处理需要经过交通管理部门，人伤治疗需要通过医疗机构，伤残评定需要通过评残机构，残疾器具配置需通过残疾器具配置机构，身份和家庭情况调查需要通过户籍管理机构，仲裁诉讼案件需要通过仲裁机构或法院等。

任何一个环节发生问题都将影响理赔管理质量。

面对人伤案件赔偿项目多，涉及医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、整容费、残疾赔偿金、残疾辅助器具都涉及不同的风险点，需要对应不同的风险管控方法和业务处理流程。

校方责任险中各方责任浅析一、案例简介案例一：某年某月某日，保险公司承保的教育局下属的某武校，武术教练洪某在上课排队后，对欺负小同学的学生吕某进行了批评教育，学生吕某在队列中用言语顶撞了教练，教练想将学生吕某拉到队列前进行批评教育，并要其向小同学道歉，学生吕某就往后退，教练又第二次上前拉吕某，吕某在第二次后退的过程中头部撞到后面教职工宿舍门上后倒地受伤，后经鉴定伤势构成九级伤残。

案例二：寒假期间的某乡镇中学，初三一班的数名学生按老师的安排到学校进行腰鼓排练。

上午排练刚一结束，李某与同学王某因琐事在教室内发生争斗。

其他同学见王某用铁簸箕仍打李某，便急忙将王某拉出教室，不曾想王某的好友张某“路见不平，拔刀相助”，顺手拎起落在脚边的铁案例一：本案由当地公安局侦查终结后，㈥当地人民检察院移送审查起诉，当地人民检察院认为，被告人洪某疏忽大意致人重伤，其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第二百三十五条，犯罪事实清楚，证据确实充分，应当以过失致人重伤罪追究刑事责任。

后该案受伤学生吕某提起刑事附带民事诉讼。

依照《中华人民共和国刑法》第二百三十五条、第三十六条第一款、第七十二条第一款、第七十三条第二、三款、《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干间题的解释》第七条第一款、第八条第一款的规定，判决如下：第一、被告人洪某犯过失致人重伤罪，判处有期徒刑一年，缓刑一年零六个月。

第二、附带民事诉讼被告某武术学校赔偿给附带民事诉讼原告人医疗费、护理费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、学费损失、鉴定费、交通费等各项经济损失共计人K:币107667元。

第三、被告人洪某对上述款项负连带赔偿责任。

本案例根据校方责任险条款中“教职员工殴打、体罚学生的”责任范围规定，并依据相关法律规定，校方责任属过失责任，保险责任成立。

-78-排练结束后发生殴斗，对于损害结果的发生均有过错，应承担主要责任。

因伤害事件发生在学校，且腰鼓排练为学校安排，张、李二人均为限制行为能力人，学校仍府当承担对限制彳j•为能力学生教育、监管不力的民事责任。

人伤理赔的知识分享一、人伤理赔概述人伤理赔是指因保险事故造成人员伤害，保险公司依据保险合同约定给予被保险人或受益人一定赔偿的保险业务。

人伤理赔涉及的范围广泛，包括交通事故、意外伤害、医疗事故等，是保险业务中较为复杂的一类。

二、保险责任认定在人伤理赔中，保险责任的认定至关重要。

被保险人需根据保险合同约定的保险责任范围，判断是否符合申请理赔的条件。

同时，被保险人应注意了解保险公司的免责条款，以免造成不必要的纠纷。

三、理赔流程详解1. 报案：发生保险事故后，被保险人或受益人应及时向保险公司报案，并保留好现场照片、相关证明等证据。

2. 查勘定损：保险公司会派遣专业人员对事故现场进行查勘，确定事故原因、责任和损失程度。

3. 核价核损：保险公司根据查勘定损结果，对损失金额进行核价核损，确定最终赔偿金额。

4. 提交索赔资料：被保险人或受益人需按照保险公司的要求，提交相关的索赔资料，如保险单、身份证、事故证明、医疗费用发票等。

5. 领取赔款：保险公司审核通过后，将按照约定的赔付方式，向被保险人或受益人支付赔款。

四、医疗费用报销在人伤理赔中，医疗费用是重要的赔偿项目之一。

被保险人需提供完整的医疗费用发票、诊断证明等相关资料，以便保险公司进行医疗费用报销。

具体的报销比例和限额应根据保险合同约定。

五、误工费赔偿标准误工费是因受伤导致的收入减少的费用。

在申请误工费赔偿时，被保险人需提供收入证明、工资单等相关资料，以便保险公司核定赔偿标准。

一般情况下，保险公司会根据被保险人的实际收入情况，按照相应的赔偿比例进行赔偿。

六、伤残评定标准伤残评定是确定被保险人伤残程度的必要程序。

在申请伤残赔偿时，被保险人需根据保险公司的要求，到指定的伤残评定机构进行伤残等级评定。

评定结果将作为确定赔偿金额的重要依据。

七、人伤理赔纠纷处理在人伤理赔过程中，由于各种原因可能会导致理赔纠纷。

被保险人如遇纠纷可采取以下方式处理：与保险公司协商解决；寻求第三方调解；向法院提起诉讼。

公众责任险人伤理赔一、公众责任险产生的背景责任保险产生的历史并不久远，它最早开始于19世纪的欧美国家。

责任保险制度的产生有其深刻的经济根源，在19世纪后半叶，科学技术的发展和应用，在给社会带来大量财富的同时，也给人类社会制造了比以往任何时候更多、规模更大的危险。

例如大量的工业事故、交通事故、环境污染、产品致人损害等事故，给社会公众带来了大量的危及人身、财产安全的重大损害，人们迫切需要有一种新的保险机制将这种巨额的赔偿转移出去。

否则，由于人们担心可能带来的巨额赔偿而置现有的科学技术成果不用，这不仅是一种严重的智力浪费，而且将严重阻碍社会经济乃至文明的进步。

在这种背景下，责任保险制度应运而生。

在现实生活中，责任保险是借助责任保险合同进行运作的，即保险人与投保人签订保险合同，约定由投保人缴纳保险费，由保险人承担投保人(被保险人)在生产、业务活动或日常生活中，由于疏忽、过失等行为造成他人财产或人身伤亡时所应承担的赔偿责任。

例如，由于娱乐中心责任造成他人财产损失或人身伤亡，产品质量瑕疵造成消费者财产损失或人身伤亡，律师执业中由于过失给当事人造成经济损失，以及在公共活动场所的疏忽或过失等侵权行为致使他人财产或人身伤亡等，致害人均需依照法律或合同的约定对受害人承担经济赔偿责任。

但如果致害人与保险人签订了责任保险合同，就将这种风险转嫁给了保险人，一旦发生保险事故，就由保险人承担被保险人应当向受害人承担的损害赔偿责任。

二、公众责任险的赔付范围公众责任保险是以被保险人的公众责任为承保对象，是责任保险中独立的、适用范围最为广泛的保险类别。

所谓公众责任，是指致害人在公众活动场所的过错行为致使他人的人身或财产遭受损害，依法应由致害人承担的对受害人的经济赔偿责任。

公众责任的构成，以在法律上负有经济赔偿责任为前提，其法律依据是各国的民法及各种有关的单行法规制度。

此外，在一些并非公众活动的场所，如果公众在该场所受到了应当由致害人负责的损害，亦可以归属于公众责任。

感受理赔感悟生命2001年，学习了5年临床医学并做过2年多外科医生的我有机会选择了从事人寿保险的理赔工作。

光阴荏苒，今年已经是第十个年头。

十年的一线理赔工作让我有机会亲身经历了许多被保险人遭遇各类疾病（包括重大疾病）、意外或疾病导致身故、身体伤残甚至是生死离别，也让我对生命有了更深的感悟和理解。

下面是我亲身经历的几个真实而感人的理赔案例以及我个人对这几个赔案的一些感悟和认识，愿与大家分享和共勉。

案例一：25岁的王女士，吉林长春人，大学毕业后就职于深圳某知名的民营科技企业，任海外售后服务工程师。

2010日2月9日通过深圳招行的网点购买了招商信诺珍爱一生两全保险，身故保额为10万元，月缴保费538.74元，指定其母亲为身故保险金受益人。

5月11日，王女士在斯里兰卡工作时乘坐的面包车与大巴车相撞，导致其头部重伤，经当地医院抢救无效在国外死亡。

我公司迅速核实相关情况后，向其母亲及时支付了10万元的身故保险金。

其母亲甚为感动，告诉我们：“她女儿是家中独女，刚刚大学毕业3年，未婚，只购买了唯一的一份招商信诺保额为10万元的商业保险，没想到你们公司理赔处理的这么快。

”在我看来，与王女士的收入相比，100万元的寿险及意外险保额才比较合适。

尽管10万元的赔款对于其母亲来讲并不算很多，但这是女儿留给亲爱的妈妈最后的些许安慰和孝心。

人寿保险提供的保障是每个人、每个家庭都应当考虑配置的风险管理工具，是有责任心、有爱心的人首选的风险保护伞。

案例二：28岁的尹先生乘电动自行车上班途中被货车撞倒，导致创伤性休克，经医院抢救无效当天死亡。

尹先生来自湖南的贫困农村，5年前大学毕业后只身闯深圳打工，其妹妹2年前也来到深圳上大学。

父母在老家靠种地为生，为了供养两个孩子上学，家中已经一贫如洗，欠下的债务至今还没有还清。

尹先生虽然收入不高，但有较强的风险防范意识，2008年4月购买了我公司的意外伤害组合保险产品一信达无忧。

老年丧子的悲痛和沉重债务的双重打击让两位老人的精神几近崩溃。

人生伤残鉴定等级及赔偿标准
人生伤残鉴定等级主要分为以下三种：
1. 重伤：使人肢体残废、毁人容貌、丧失听觉、丧失视觉、丧失其他器官功能或者其他对于人身健康有重大伤害的损伤，包括重伤一级和重伤二级。

2. 轻伤：使人肢体或者容貌损害，听觉、视觉或者其他器官功能部分障碍或者其他对于人身健康有中度伤害的损伤，包括轻伤一级和轻伤二级。

3. 轻微伤：各种致伤因素所致的原发性损伤，造成组织器官结构轻微损害或者轻微功能障碍。

赔偿标准是：日常生活完全不能自理，全靠别人帮助或采用专门设施，否则生命无法维持；意识消失；各种活动均受到限制而卧床；完全丧失劳动能力。

赔偿标准是：（上一年度城镇居民人均可支配收入/农村居民人均纯收入标准）乘以（20年）乘以（100% -10% 【一级到十级递减，每级相差10%】）。

请注意，以上只是一般情况下的鉴定标准和赔偿标准，具体的情况可能会因不同的伤残鉴定机构和地区而有所差异。

在具体实践中，当事人可以根据自己的具体情况选择正确的鉴定标准。

论保险基本原则在寿险理赔工作中的应用自2009年10月1日起新《中华人民共和国保险法》（修订）施行以来，国内保险仃业更趋向稳定、快速、健康的发展势头，保险法作为保险业发展的基石毋庸置疑。

新保险法的修订主要体现在：明确保险活动当事人的权利、义务，加强对被保险利益的保护；对保险行业基本制度的完善；完善对保险中介的管理；明确保险监管机构的职责，强化监管手段和措施；明确法律责任，打击保险违法行为。

加之随着国家不遗余力对医疗体制的改革，不断推进社会保障制度的完善，新型农村合作医疗、失地农民养老保险及企业年金等保障国民民生制度的建立及完善，无不体现国家对国民福祉与构建和谐社会的高度重视。

商业保险是一种经济制度，是民生保障不可或缺的重要组成部分，修订后的新保险法将其立法目的增加了“维护社会经济秩序和社会公共利益”的功能。

商业保险在完善社会保障体系方面发挥着重要作用：一方面保险通过为没有参与社会保险的人群提供保险保障，扩大社会保障的覆盖面；另一方面保险通过灵活多样的产品，为社会提供多层次的保障服务。

行业的高速发展，随之也带来了激烈的竞争，商业保险作为一种经济制度，是以契约形式确立的当事人双方经济关系，同时也是一种法律关-49-系，是一种合同行为，保险合同对双方当事人均有约束力。

因此随着保险消费者维权意识的不断提高，也给保险服务工作带来了巨大的考验。

保险基本原则不仅仅作为理赔的“基本原则”、“基本纲领”，也是保险公司运作规则的核心原则，保险立法的重要理论依据。

理赔人员作为保障保险公司与保险消费者双方合法权益的中坚力量，更应深入理解并熟练运用保险的“四项基本原则”，为今后的工作打下坚实的基础。

保险利益原则保险利益原则是指在签订和履行保险合同的过程中，投保人和被保险人对保险标的必须具有保险利益。

如果投保人对保险标的不具有保险利益，签订的保险合同无效；保险合同生效后，投保人或被保险人失去了对保险标的的保险利益，保险合同随之失效，但人身保险合同除外。

产险人伤理赔研究：做好人伤理赔服务，防范人伤赔付风险近年来，国内产险业务发展较快，而产险的业务中，诸多险种（如交强险、商业三者险、车上人员责任险、综合责任、雇主责任、意外伤害等）均涉及人伤理赔，仅车险人伤赔付金额就占车险总金额的30%。

随着保险的普及和被保险人维权意识的提高，产险公司经营面临较为复杂的经营环境，一方面是市场竞争激烈，客户对服务的要求提高，在赔付标准提高的情况下，费率并没有上升，甚至费率还有下降；另一方面，不良客户采取了欺诈手段，谋求不当利益，导致人伤赔付中仍有一定的水份。

这就需要产险公司在做好作为保险人应履行的理赔服务的同时，需从作业流程、队伍建设、外部协作、诉讼管理等方面建立一套完善的运营管理模式，才能确保公司的稳健经营。

一、平安产险人伤理赔现状(一）平安产险人伤案件及赔付变化根据表1数据，平安产险深圳分公司：2011年人伤赔付案件数增长率（2011年数据为根据上半年情况对全年的预测值，下同）均有下降趋势，但2011年人伤赔付金额增长率和人伤案均增长率均有上升。

上述变化的主要影响因素是：1、交通管理加强，出险率增长趋势放缓；2、人伤赔偿标准上升，导致赔偿金额和案均赔款增长率上升。

表1:近年平安产险深圳分公司人伤赔付增长率70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%■10.00%-20.00%-54:79%45.01%■46：10%09年5.67%60O4l 年预计^(二）平安产险人伤理赔运作流程人伤賠付案件数僧长率人伤賠付金额增长率人伤为提升服务效率、专业化运作，平安产险在2004年开始车险理赔集中模式，7年间，在逐步完善集中模式下人伤理赔运作流程。

1、产险总部工作内容(1)规划和建立全系统人伤理赔运营体系；(2)实施对后援和机构理赔作业进行监控；(3)超权限案件审批。

2、二级机构工作内容：负责人伤理赔案件资料审核及收取，人伤理赔案件定损上报、退回案件的沟通处理、案件存在疑点提前调查等。

关于无记名投保的建筑工程人身意外伤害保险的理赔风险问题浅析2008年金融危机，我国政府的4万亿投资，今年1000万套保障房的幵工建设，以及近些年我国房地产行业的繁荣等等这些因素推动了建筑工程行业近年来曾爆炸式的发展，而在建筑工程行业蓬勃发展的同时，与建筑工程相关的行业保险也得到迅速发展。

建筑工程通常要投保的保险包拈建筑工程一切险及建筑工程团体意外伤害保险，这里我们将主要对后者也就是建筑工程闭体意外伤害保险在理赔实务中的一些问题进行探讨。

建筑工程团体意外伤害保险是指以某建筑工程项目中工作的工人及管理人员的生命或人身健康状况作为保险标的，对其在建筑施工工地或生活区域遭受意外事故所发生的损失进行补偿或给付保险金的一种保险。

此类险种属于一般意外伤害险，但有与一般意外伤害险有所不同，不同的地方在于它对被保险人及出险地点有特殊的限定。

这也就导致理赔的过程中与一般意外险调查的侧重点有所不同。

建筑工程团体意外伤害保险的投保方式按是否记名可分为记名投保和无记名投保，由于建筑工人流动性较大，R前市场上一般以无记名的方式投保，下面将对以不记名的方式投保的建筑工程团体意外伤害保险（下文简称建工险）在理赔时所出现的一些问题进行探讨。

案例一，某建筑劳务公司为其在南山区西丽承建的A工地向保险公司投保了建工险，保单生效后该建筑劳务公司向保险公司递交一份意外医疗保险金的理赔申请材料，材料中有伤者在承保的西丽工地的考勤记录表及意外事故证明，并有与这家建筑劳务公司签订的劳务合同，调查人员对这份理赔申请材料进行分析，发现被保险人在西丽工地受伤，却被工友送往蛇口人民医院治疗，伤情为一般肱骨骨折，按常理在工地附近的西丽人民医院既可治疗，如需去大医院治疗也应至离西丽较近的南山区人民医院或宝安区人民医院，调查人员觉得可疑，试图从病历上找到被保险人电话号码以联系了解情况，发现病历首页的电话号码有更改痕迹，调查人员将原电话号码还原后与被保险人取得了联系，被保险人告知自己是在蛇口的B工地受伤，受伤后被送至附近的蛇口人民医院住院治疗，医疗费用为工地领导支付，出院后后工地领导让自己填写了一张保险理赔申请书并签字，自己对于保险详细情况并不知情，冃前自己已被调往另一处工地X作。

探讨保险公司与司法鉴定机构的合作近年来，随着居民收入的提高和汽车的迅速普及，因车祸所致的案件数量激增，人身损害保险理赔及伤残司法鉴定不断攀升，人身损害的赔偿标准也逐年升高。

对于商业保险公司来说，如何处理好事故人员伤亡的各项费用，己经成为各商业保险公司理赔的重要工作内容。

针对国家强制性的统一标准而司法鉴定意见却各异如何釆纳，怎样才能够在保护好保险公司自身合法权益的基础上又不损害客户的利益，避免因不客观、不公正的司法鉴定意见而过度赔付，如何将保险公司所处的被动局面从不利转为有利，是商业保险公司面临的难题。

鉴于交通事故中胫腓骨骨折较为多发，笔者结合我市鉴定所2009年1月至2010年12月的交通事故中胫腓骨骨折125例人员的资料，进行分析并就有关未来商业保险公司和司法鉴定机构的合作之路进行探讨。

1一般资料125例胫腓骨骨折受伤人员中，开放性骨折17例(其中创口内污染3例），闭合性骨折103例；线性骨折52例、粉碎性骨折60例；胫腓骨上段骨折26例，胫腓骨中段骨折69例，胫腓骨下段骨折30例；骨折累及膝关节20例，骨折累及踝关节17例，骨折累及骨骺15例；处理方式：手术切开复位内固定术的92例，手法复位或石膏外固定的26例；并发症骨髓炎2例，骨折不愈合2例；伴有其他损伤(伴有神经损伤2例、血管肌腱损伤5例、合并有颅脑损伤8例、合并有骨盆损伤6例、合并有股骨骨折1例、合并有腹部损伤4例、伴有胸部损伤2例）；伤残评定为捌级1例(依4.8.10.f 及附录A.8.a、b)，玖级16例(依4.9.9.h或4.9.9.i及附录A.9.a)，拾级70例(依4.10.10.h或4.10.10.i及附录 A.10.a),构成伤残占69.6%;未构成等级38例，占30.4%。

2讨论1肢体功能障碍的评定肢体功能是一个整体概念，是一种整体协作功能，髋、膝、踝关节在下的权重指数，再用它的积相加，算出各肢体丧失功能的比例。

较之旧标准是一大进步，更具科学性，但下肢的主要功能是行走和负重、保持各关节充分的稳定，下肢任何一个部位的损伤都会影响负重和行走。

浅谈寿险公司理赔服务一、寿险公司理赔服务现状分析保险理赔是保险产品的核心价值体现。

保险产品有别于其他的一般商品，一般商品从购买开始就可以逐渐地凸显产品的价值，而保险产品只有于风险发生时才能显示它的价值及保障作用。

保险理赔作为体现保险产品保障作用的关键环节，消费者对于保险理赔服务的期望值较高，而保险公司也深知理赔服务的重要性，于近年纷纷推出各项理赔服务，促使理赔服务程序更快更简便。

然而，理赔服务不可避免的仍会受到医疗环境、人员素质及专业程度等各方面的影响。

(一）医疗环境寿险理赔业务绝大部分或多或少与医疗处理相关。

保险公司理赔人员审核医疗案件的主要依据为医院病历资料，而在现行医疗环境中，医生的职业道德水平参差，存在幵大处方，过度医疗等情况，少数民营医院过分追求利润，夸大宣传、医疗作风欠佳，缺乏有效监管等情况时有发生，种种情况，为少数不良分子试图骗赔，作假提供了操作空间。

另一方面，由于医疗环境的不理想，导致保险公司核查成本增加，特别是核查时间的延长会直接影响医疗理赔案件的处理时间，从而影响理赔服务质量。

(二）诚信环境我国保险业发展迅速，在数量及规模上都有了扩张式的发展，但由于社会上较为推崇金钱至上的观念，从而使许多潜在问题逐步浮现。

其中，诚信问题就是较严重的问题之一。

从保险客户方来看主要表现在：一方面，我国保险业正处于发展阶段，保险知识普及率较低，大部分消费者对保险产品及相关法律法规不甚了解，于投保时往往忽略如实告知义务，导致经常出现理赔纠纷。

另一方面，某些客户为了获得理赔，釆取一些不法手段，欺骗或慌称发生保险事故，骗取巨额保险金。

据有关统计数据显示，国际上某些险种因欺诈而导致的赔款支出最高可达保险费收入的50%,其中保险业务的欺诈损失在10%-30%左右，随着保险业的发展，保险欺诈案件也将不断上升。

从保险公司方来看主要表现在：第一，保险代理人的素质参差不齐，因为保-44-险行业是一个充分竞争的行业，保险业务的开发和拓展非常艰难，少数保险公司在开拓业务的时候重量不重质，釆取人海战术，冇的业务人员没有深入了解保险条款以及保险理念就去开展业务，容易出现难以向客户清晰地传达保险理念、讲解保险产品的情况，引发各种纠纷。

保险伤残一到十级标准
保险伤残一到十级标准是指在保险理赔中，对于因意外事故或疾病导致身体功
能受损的程度进行评定的标准。

根据不同的伤残等级，保险公司将给予相应的赔偿。

下面将详细介绍保险伤残一到十级标准的具体内容。

一级伤残，指身体功能有轻微障碍，但不影响正常工作和生活。

二级伤残，指身体功能有一定程度障碍，但不影响正常工作和生活。

三级伤残，指身体功能有较明显障碍，但仍能自理和从事轻体力劳动。

四级伤残，指身体功能有较严重障碍，影响正常工作和生活，但仍能从事轻体
力劳动。

五级伤残，指身体功能有严重障碍，需要他人帮助才能自理和从事轻体力劳动。

六级伤残，指身体功能有重大障碍，完全丧失劳动能力，但能自理。

七级伤残，指身体功能有重度障碍，完全丧失劳动能力，需要他人照料。

八级伤残，指身体功能有严重障碍，完全丧失劳动能力，需要卧床休养。

九级伤残，指身体功能有极其严重障碍，完全丧失劳动能力，生活完全不能自理。

十级伤残，指身体功能有极其严重障碍，完全丧失劳动能力，且生活不能自理，需要全天候照料。

根据以上标准，保险公司将根据被保险人的伤残等级进行相应的理赔。

因此，
对于被保险人来说，保险伤残一到十级标准的了解至关重要，可以帮助他们在意外事故或疾病发生后获得合理的赔偿。

总的来说，保险伤残一到十级标准是保险公司对被保险人身体功能受损程度的评定标准，对于被保险人来说，了解这些标准可以帮助他们在需要理赔时获得合理的赔偿。

因此，建议大家在购买保险时，要仔细了解相关的保险条款和伤残等级标准，以便在需要时能够得到及时有效的帮助。

提高车险人伤理赔服务，降低医疗理赔诉讼量近年来，随着我国经济水平的快速发展，人们的生活质量提高，汽车已经逐渐普及到了家家户户，而汽车保险的销售量也随之上升了。

国家规定的机动车交通事故责任强制保险和一些基本的车辆损失险，第三者责任险等也无疑发展成为保险公司车险销售中的主要险种。

在车辆的普及度增加的同时，因为道路安全问题、驾驶员的违法违规操作驾驶，疲劳驾驶等各种原因导致的交通事故发生的频率也随之急速增加。

因此，在保险行业车险理赔当中，由于交通事故导致的人身损害赔偿问题引发的各种矛盾需要我们的重视和积极解决。

其中，在保险公司，由车险人伤案件导致的诉讼量居高不下的问题更是需要我们的亟待解决。

据笔者不完全统计，一个保险公司一年中的11000宗车险人伤案件理赔过程中，受害者因对赔偿金额不满意等或其他原因而起诉到法院的案件大约就有1000多宗，而这个数字一直呈现着上升的趋势。

作为一个在保险公司从事人伤理赔工作的工作人员，笔者深谙，由于交通事故的人伤赔偿问题无法得到较好的解决而起诉到法院不论对受害者，对购买车辆保险的被保险人，还是作为保险人的保险公司来说，往往都是弊大于利的。

因为在诉讼过程中，对三方当事人或是更多的当事人来说，不仅费时费财费力费神，还要不可避免地发生额外的诉讼费用及聘请律师的费用等等。

基于以上的车险人伤医疗理赔的背景和存在的问题，笔者在本文尝试着对保险公司中车险人伤理赔服务的现状问题进行研究和分析，着重在改善医疗理赔跟踪服务的前提下，对车险人伤中医疗理赔诉讼量居高不下的问题进行原因的分析从而找出解决这一问题的解决对策的探索和研究。

一、车险人伤案件诉讼量居髙不下的原因分析笔者认为，目前车险人伤案件理赔过程中引发受害者提起诉讼的最根本原因是对赔偿金额的不满意。

而在保险理赔过程中，保险公司、被保险人和伤者三方之间形成了一个不可调和的矛盾体，这个矛盾的形成源于以下几点原因：甚至对商业保险理赔标准存在严重的不满意。

人伤案件“陪同调解”方式初探1前言随着“交通事故强制保险”的实施，人们对交通事故人身损害赔偿的法律意识显著提高，这一现象导致人伤案件数量大幅攀升。

为了应对日益增加的人伤理赔工作，各家保险公司均设置人伤理赔人员进行专项作业，根据客户提供的理赔资料确定三者伤情和索赔是否合理来计算赔偿金。

由于很多被保险人缺乏专业知识，与受害者进行个人协商过程中经常发生未获取关键材料或承担额外费用等情况。

这一情况的发生，导致被保险人的理赔预期与保险公司实际赔付金额有很大的差距。

这种现象的发生，激化了客户与保险公司的矛盾，进而影响了整个保险行业理赔工作的服务形象。

1.1调解的概念调解是指双方或多方当事人就争议的实体权利、义务，在人民法院、人民调解委员会及有关组织主持下，自愿进行协商，通过教育疏导，促成各方达成协议、解决纠纷的办法。

1.2调解的类型在我国，调解的种类很多。

因调解的主题不同，调解有人民调解、法院调解、行政调解、仲裁调解以及律师调解等。

在这儿种调解中，法院调解属于诉内调解，其他都属于诉外调解。

1法院调解又称诉讼内调解。

包括调解活动、调解的原则、调解的程序、调解书和调解协议的效力等。

是当事人用于协商解决纠纷、结束诉讼、维护自己的合法权益，审结民事案件、经济纠纷案件的制度。

诉讼中的调解是人民法院和当事人进行的诉讼行为，其调解协议经法院确认，即具有法律上的效力。

2人民调解人民调解又称诉讼外调解。

是指在人民调解委员会主持下进行的调解活动。

人民调解委员会是村民委员会和居民委员会下设的调解民间纠纷的群众性自治组织，在基层人民政府和基层人民法院指导下进行工作。

2.3仲裁调解中国《经济合同法》规定，国内企业签订经济合同双方发生争议，可向合同管理机关申请仲裁。

仲裁机构首先进行调解，调解+成再行仲裁。

2.3行政调解行政调解是国家行政机关处理行政纠纷的一种方法。

国家行政机关根据法律规定，对属于国家行政机关职权管辖范闱内的行政纠纷，通过耐心的说服教育，使纠纷的双方当事人互相谅解，在平等协商的越础上达成一致协议，从而合理地、彻底地解决纠纷矛盾。

车险人伤理赔中遇到的一些问题与对策车险人伤理赔是整个案件的理赔步骤中最兌杂的也是最难控制的一环，交通事故对人造成的损失不同于车辆，车辆的损失可以直接根据由交通事故引起的零件部位损坏而直接定损，但人伤案件涉及的赔偿项目多，处理的时间周期长，牵涉了大量的不定性因素等等，这些都让车险人伤理赔变得难以预测和控制，针对车险人伤理赔的特殊性，结合本人的工作情况，一、由于客户对车险人伤理赔的不了解，所以每天我们总能接到非常多客户打来的咨询电话，总结起来客户的问题基木上都是车祸造成人伤了应该怎么办、应该怎么索赔和索赔资料有哪些等等重复的问题。

鉴于人伤理赔的特殊性，对于涉及人伤的案件，我们可以给客户准备一份专门的车险人伤理赔指南，里面列明了被保险人有关医疗索赔的步骤和必备的资料，如事故认定书，出险司机驾驶证复印件、出险车辆行驶证复印件，医疗发票原件、病历本、用药清单等等，这样不仅可以让客户清楚知道索赔的步骤，不至于一头雾水，在事故发生后不知所措，还可以让医疗理赔员从客户的问题漩涡中解脱出来，从而有更多的精力和时间投入到其他更加重要的工作当中去。

对于涉及重大人伤事故的，查勘人员可以直接给予被保险人相关医疗理赔员的联系方式，让被保险人可以直接联系医疗理赔员，这样可以增强客户与医疗理赔员的沟通，降低人伤理赔中的风险和不确定性，为以后的协商调解打下基础。

二、在H常的工作中，我们时常会遇到以下的这种情况，客户有关索赔的资料都收集齐了，但是由于不清楚能赔偿伤者的具体项目和赔偿标准，所以想先让我们医疗理赔员先审核一下，然后再根据我们的意见与伤者协商。

通常这种情况下，我们有三种处理方式：1、让客户把资料交到支公司的工作人员那里，然后通过支公司的工作人员邮寄过来分公司，然后给相关的工作人员审核。

但是这个方法需要较长的时间。

2、让客户亲自送来分公司，我们的医疗理赔员当面给客户进行审核，但是这个方法对客户来说料的且金额较大的案子,因为无法对照相关资料原件验证,带来了不可避免的道德风险。