医保住院管理制度范文

医保住院管理制度

1.目的

为加强医保住院患者管理，规范医疗行为，方便患者，制定本制度。

2.标准：

2.1普通医保住院管理制度

2.1.1入院审核制度

2.1.1.1医保患者符合住院标准的，接诊医师、出入院处工作人员必须核对患者医保身份，按要求收取相关证件，严防冒名顶替；

2.1.1.2对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保政策待遇，不能为患者办理医保住院.

2.1.1.3对不能确认外伤性质、原因的，不得办理医保住院手续.

2.1.1.4办完住院手续后到住院科室住院，患者入住科室后，科室要实行接诊护士、管床医师、科主任或护士长三级查验身份制度，再次核对患者的医保身份。

2.1.2住院管理制度 2.1.2.1医生要严把入院关，掌握住院指征，对不符合住院条件的病人坚决拒绝入院，同时必须做好解释工作，避免参保人员不满意。

2.1.2.2对急诊住院或未带社保卡、身份证的患者,不能办理医保住院的，住院科室要通知患者或家属入院24小时内到入住院处，凭社保卡或身份证补办医保登网手续。

2.1.2.3医保患者住院严格执行自费项目、自费药品、贵重药品知情同意制度，患者未签知情同意书的不得使用，否则费用由当事人负责。

2.1.2.4住院科室及时向医保患者提供住院费用日清单；

2.1.2.5不得要求住院的参保患者到门诊缴费治疗或门诊购药。

2.1.2.6医生用药记录必须与病案的诊断相符，要针对性地进行检查，不做重复检查。特殊检查和治疗应指征明确，审批手续完备。

2.1.2.7医保患者一般情况下，两次住院间隔需在15日后方可再次入院。肿瘤化疗病人需间隔10天以上。

2.1.3出院管理制度

2.1.3.1住院科室应及时为符合出院条件的医保患者办理出院手续； 2.1.3.2拒绝出院的医保患者，应自通知其出院之日起，停止基本医疗保险待遇，按自费患者处理，并及时告知医保局；

2.1.3.3对于未达到出院标准的患者，不得要求患者提前出院或自费住院；

武胜县飞龙中心卫生院

医保管理工作制度

为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业健康发展，根据《武胜县城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《武胜县城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》及《武胜县农村合作医疗协约式管理规定》等有关文件精神，为进一步规范我院的医保管理工作，特制订本制度。

一、就医管理

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。

3、严格执行《武胜县基本医疗保险药品目录》、《武胜县农村合作医疗用药目录》、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。

5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由分管院长审批后，方 可有效。

6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。

7、住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。处方及住院病历，应妥善保存备查，处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。

8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，医院应事先开具转院核准表，由病人到医保中心办理核准手续。

9、严格按照《广安市医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、不巧立名目。

10、特检特治审核表或检查治疗申请单及记账单据须留存备查。

医保患者住院管理制度

我院为认真贯彻落实各项医保政策，按照和医保中心签订的《医疗保险定点医疔机构服务协议》各项条款，制定了关于医保患者住院管理制度，目的是为了维护医保基金安全，真实、合理、有效使用医保基金，维护广大患者利益。

一、住院流程

1、严格执行首诊负责制，首诊医师在开具住院单时，住院单上须备注“医保”字样，同时详细询问病人情况，住院单上的姓名、性别、年龄等信息，应与社保卡和身份证一致，严防冒名住院。

2、住院收费处根据住院单和患者身份证、社保卡办理住院手续，录入HIS系统。

3、患者在家属（或其它人）陪同下入住临床科室，并主动向 主管医师和值班护士提交社保卡。身份证，由主管医师和值班护士再次核对患者和证件是否相符，如有疑问或不真实等情况， 须及时向医保科或当地医保局核实。

4、患者入住后，应将社保卡随身携带或交由陪护，以便医保相关部门核查。

5、发现并核实有冒名住院者，将追究相关医护人员、科室和医保患者责任。

6、门诊病人不得按住院处理。

二、不能按照医保住院处理的病种：

1、因工伤（含职业病）、生育、自残、自杀、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、宠 物致伤、交通、医疗事故等原因造成伤害发生的医疗費用不得列入医保基金支付范围，即不能给予住院医保报销。

2、对医保人员发生意外伤害需住院时，在第一时间由医保科向当地医保局申报，经医保局认可后按有关规定执行。

3、生育保险患者所发生的生育费用，按照生育保险有关政策支付。

4、工伤保险患者住院（包括门诊）所发生的费用，按工伤保险有关政策支付。

三、医保住院患者告知签字的情况

1、医护人员应熟悉并了解医保政策，尊重医保患者的知情权，尽量做好入院宣教工作，将医保类别、起付线标准、报销比例、年度封顶线、特检特治等告知医保患者，并要求医保患者在宣教单上签字。 2、医保患者在住院期间应遵守医保和医院管理规定，不得擅自离开病区。患者因非治疗原因离开病区，应 有文字假条，注明原因和离开时限，并经主管医师批准签字。

医保病人住院管理制度

为加强城镇职工基本医疗保险管理,规范医疗服务行为,根据《武汉市城镇职工医疗保险办法》及配套文件精神,结合我院实际情况,特制订如下办法：

1、严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰记录准确完整，医师签字规范。

2、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

3、医保病人因病住院,各病区应按规定为其提供普通病房,提供超标准病房或病人自愿选择超标准病房时,应向病人及家属交待清楚，超标准部分由患者承担。

4、患者住院其间,各病区应及时催缴自费费用及应由个人先自付费用。

5、因病情需要使用乙类药品、部分支付的诊疗项目(包括B超、CT、置入器官、置换材料等)及“三大目录”以外的项目者应向病人交待清楚,并填写《委托协议书》,要求病员或家属同意并签字认可。

6、医保患者因紧急抢救、重大手术和治疗重症疾病必须使用血液制品时，需到医保办领取申请表(一式两份)，由经治医师逐项填写，并由科主任签署意见后，报医保办审核盖章，院领导批准后方可使用；遇夜间紧急抢救或特殊情况需要使用血液制品,可先使用,第二天到医保办补办相关手续。

7、根据医保对住院病人定额标准及费用结算的有关规定,要求各病区指定专人跟踪病人费用情况,统揽全局,将本病区医保病人费用尽量合理控制在定额标准以内,当病人住院累计总费用达到10万元,应及时向医保办报警。

8、各病区不能以各种理由推诿病人、分解住院人次;病人出院带药最多不超过七天。

9、查看医保病人医疗保险费续交情况。如发现已停保立即通知医保办和各科室记账人员及家属，停保期间所发生的医疗费按自费处理。

XXXXXXXXXXXX中医医院

医保办