下载文档原格式
中心静脉穿刺操作技术规范【适应证】术中需行中心静脉压监测；预计术中出血量大需快速输血补液者；术后需继续行胃肠道外营养支持者；无法通过外周静脉建立通道者；术后需长期给予刺激性化学药物者；其他通过会诊确定的特殊需求者。
【禁忌证】局部皮肤感染；穿刺点局部严重解剖或血管畸形；患儿及家长坚决拒绝者；1 颈内静脉穿刺置管：推荐采用右侧颈内静脉穿刺。
1.1 手术患儿中心静脉穿刺应在全身麻醉诱导完成后进行，非手术患儿应给予静脉复合麻醉诱导，妥善连接监护仪监测生命体征。
1.2 患儿平卧，肩下垫高，头偏向左侧，充分显露右侧颈部。
调整手术台呈15º头低角高位。
1.3确定体表穿刺点。
前路穿刺点位于胸锁乳突肌中段前缘，相当于环状软骨水平；中路穿刺点位于胸锁乳突肌两头之间。
先通过手指触诊明确动脉波动位置，静脉位于动脉外侧0.5~1cm。
1.4打开无菌包，戴无菌手套，消毒铺巾。
注射器内抽2ml肝素生理盐水(每毫升生理盐水含肝素2~4单位)，妥善连接穿刺针。
1.5左手食、中两指确定颈内动脉搏动位置，右手持注射器穿刺，针尖朝向同侧乳头方向，与颈部皮肤呈15~30º夹角进针，边进针边回吸，见暗红色静脉血回流，表明针尖已成功进入颈内静脉。
注意穿刺针切勿进入过深，以免伤及肺尖或进入胸腔。
注意判断动静脉，插管过程中需注意回血的颜色及观察穿刺针头后针柄的乳头处是否有血液搏动。
如不能判定是否误入动脉，可将穿刺抽取的血液查血气分析。
此外，可与压力换能器或自由流动的静脉输液袋相连后可通过压力来判定。
误穿动脉则退针压迫5 ~15分钟。
1.6将导引钢丝从穿刺针内部置入，至尖端进入上腔静脉。
钢丝置入过程中，助手应协助观察心电图，如出现心电图改变，表明钢丝置入过深，已进入心脏，应缓慢退出少许。
1.7拔出穿刺针，将皮肤扩张器沿导引钢丝置入，顺穿刺方向扩张皮肤及皮下组织，拔出皮肤扩张器。
1.8 将中心静脉导管沿导引钢丝置入，拔出导引钢丝，冲洗导管，妥善缝合、固定。
一文读懂丨颈内静脉穿刺置管术展开全文前面我们已介绍过锁骨下静脉穿刺，今天详细介绍颈内静脉穿刺置管术！作者：麻醉小医来源：医学界麻醉频道中心静脉穿刺置管术是建立快速、安全、有效的深静脉通道以抢救危重患者的一种重要手段，已逐步推广应用于大手术中输血输液、静脉高营养疗法、中心静脉压测定、插入肺动脉导管、经静脉放置起搏导管等情况，常用的穿刺位置有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。
前面我们已介绍过锁骨下静脉穿刺，今天详细介绍颈内静脉穿刺置管术！1、解剖结构颈内静脉直径平均约1.3cm，最大可达2.4cm，其解剖位置比较固定。
颈内静脉起始于颅底，在颈部颈内静脉全程由胸锁乳突肌覆盖。
上部颈内静脉位于胸锁乳突肌前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面、颈总动脉的前外方，在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉入上腔静脉，是头颈部静脉回流的主干。
2、穿刺部位：左、右的选择颈内静脉左右两侧均可选用，但优先选择右侧，这主要是因为：（1）右侧颈内静脉到达上腔静脉的路径较直接，置入血管的导管长度要短，且大部分右侧颈内静脉直径要大于左侧颈内静脉。
（2）导管从左侧颈内静脉到上腔静脉需要经过两个方向相反的弯曲（颈内静脉、头臂静脉和上腔静脉形成，且左侧颈内静脉与同侧头臂静脉形成的夹角近似直角），置管过程中这两个弯曲易使导丝置入困难。
（3）左侧肺尖高于右侧肺尖，左侧颈内静脉穿刺增加了气胸的风险；胸导管注入左静脉角，左侧颈内静脉穿刺的反复尝试，增加了胸导管损伤的风险。
（4）右侧颈内静脉位于颈总动脉外侧解剖位较多（头部由中立位旋转时，外侧解剖位减少：右侧由40%减至21%，左侧由26.5%减至10.5%），且右侧颈内静脉与颈总动脉的重叠较少（头部由中立位开始扭转时，右侧由23.3%增至32.9%，左侧由35.3% 增至52.8%）。
右侧颈内静脉的这种解剖生理特点相对于左侧降低了误伤颈总动脉的风险。
3、穿刺入路：前、中、后的选择（1）前路：平卧，头略转向对侧，操作者的左手中、示指在中线旁开约3cm 于胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，确认胸锁乳突肌前缘中点进针，针干与皮肤（冠状面）呈30°～45°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处前进，常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉。
中心静脉穿刺操作指南及评分标准一、前言二、适应证和禁忌证（一）适应证1、需长期输液或静脉营养支持的患者。
2、输注刺激性药物，如化疗药物。
3、监测中心静脉压，评估心功能。
4、大量快速输液、输血。
5、血液净化治疗，如血液透析、血浆置换等。
（二）禁忌证1、穿刺部位存在感染。
2、凝血功能障碍，如血小板减少、凝血因子缺乏等。
3、严重的胸廓畸形或上腔静脉综合征。
4、患者不配合。
三、操作前准备（一）患者准备1、向患者及家属解释操作的目的、过程和可能的风险，取得其同意并签署知情同意书。
2、核对患者信息，确保无误。
3、协助患者取合适体位，通常为仰卧位，头低脚高 15 30 度，肩下垫薄枕，使头后仰并转向对侧。
（二）物品准备1、中心静脉穿刺包，内含穿刺针、导丝、扩张器、深静脉导管、注射器、缝针、缝线、无菌纱布、洞巾等。
2、消毒用品，如碘伏、酒精。
3、局麻药物，如利多卡因。
4、生理盐水、肝素盐水。
5、心电监护仪、抢救设备和药品。
（三）操作者准备1、操作者应熟悉操作流程，具备相关资质。
2、洗手，戴帽子、口罩、无菌手套。
四、操作步骤（一）选择穿刺部位1、常用的穿刺部位有颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。
2、颈内静脉穿刺点：位于胸锁乳突肌三角的顶点，环状软骨水平，距中线 3cm 左右。
3、锁骨下静脉穿刺点：锁骨中、内 1/3 交界处下方 1cm 处。
4、股静脉穿刺点：腹股沟韧带中点下方 2 3cm，股动脉内侧 051cm 处。
（二）消毒、铺巾1、以穿刺点为中心，用碘伏消毒皮肤，范围直径不少于 15cm。
2、铺无菌洞巾。
（三）局部麻醉1、用 5ml 注射器抽取利多卡因，在穿刺点局部逐层浸润麻醉。
2、注意回抽，避免注入血管内。
（四）穿刺1、操作者手持穿刺针，针尖斜面朝上，与皮肤呈 30 45 度角进针。
2、进针过程中保持负压，边进针边回抽，直至有暗红色血液抽出，提示穿刺成功。
（五）置入导丝1、穿刺成功后，将导丝通过穿刺针置入血管内，导丝置入深度约15 20cm。
医院手术室颈内静脉穿刺置管技术经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔，利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利通路，是重症病房、大手术抢救治疗危重患者不可缺少的手段。
1.适应证(1)外周静脉穿刺困难。
(2)长期输液治疗。
(3)大量、快速扩容通道的建立。
(4)危重患者抢救和大手术期行中心静脉压监测。
(5)用有刺激性或毒性的药物治疗。
(6)血液透析，血浆置换术。
2.禁忌证(1)广泛上腔静脉系统血栓形成。
(2)穿刺局部有感染、损伤、肿瘤或血管炎等。
(3)凝血功能障碍。
(4)不合作，躁动不安患者。
3.解剖特点颈内静脉从颅底颈静脉孔内穿出，颈内静脉、颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内，与颈内和颈总动脉伴行。
(1)上段位于颈内动脉后侧，胸锁乳突肌胸骨头内侧。
（2）中段位于颈内与颈总动脉的外侧，胸锁乳突肌两个头的后方。
（3）下段位于颈总动脉前外方，胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内。
（4）末端后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走神经和胸膜顶，在该处颈内静脉和锁骨下静脉汇合，汇合后右侧进入右头臂静脉，左侧进入左头臂静脉。
（5）右胸膜圆顶较左侧低，右侧颈内静脉与右头臂静脉和上腔静脉几乎成一直线，容易穿刺，而且右侧无胸导管，是优先选择的穿刺部位。
4.用物准备（1）静脉穿刺包1个，包括套管针（成人16G、小儿18G）、穿刺针、扩张器、导引钢丝、深静脉导管1根（双腔或三腔）、消毒用海绵刷、注射器（5mkIOm1各1副），洞巾、无菌手套、持针器、缝合针（三角）、4号丝线、无菌输液贴（透明）。
（2）药品：消毒剂（安尔典等）、生理盐水、肝素生理盐水（500m1生理盐水加肝素1支配制）、1%普鲁卡因或2%利多卡因。
5.穿刺路径的选择（1）前路法：于颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开0.5〜1oCn1处进针，针杆与皮肤冠状面呈30。
〜45。
，针尖指向同侧胸锁乳突肌中段(即喉结/甲状软骨上缘水平)后面进入颈内静脉。
颈内静脉穿刺插管术简介目录•1拼音•2操作名称•3概述•4适应症•5颈内静脉穿刺插管术的禁忌证•6准备•7操作方法•8注意事项•9相关出处1拼音jǐng nèi jìng mài chuān cì chā guǎn shù2操作名称颈内静脉穿刺插管术3概述颈内静脉穿刺插管术是一种较为安全，简便的方法，对抢救危重病人，尤其是恶性肿瘤病人，解决使用周围静脉有困难，需要长期持续输液及静脉内高营养疗法有其重要的实用价值。
4适应症颈内静脉穿刺插管术适用于：1.恶性肿瘤病人需要长期持续输液及静脉内高营养疗法者，反复输注化疗药物，血管不易刺入者。
2.抢救危重病人加压输液、输血，采取血液标本，解决使用周围静脉有困难者。
5禁忌证1.拟穿刺部位皮肤感染。
2.有严重凝血功能障碍或接受抗凝治疗者。
3.菌血症或败血症。
4.对局麻药或特定材质过敏者。
6准备清洁盘，小切开包，穿刺针，导引钢丝，扩张管，深静脉留置导管，0.4%枸橼酸钠生理盐水或肝素稀释液（肝素15～20mg加入100ml生理盐水中），1%甲紫。
7操作方法1、平卧，头低20°－30°或肩枕过伸位。
头转向对侧（一般多取右侧穿刺）。
2、找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者所形成的三角区，该区的顶部即为穿刺点。
如解剖部位不明显，可于平卧后将头抬起，以显露胸锁乳突肌的轮廓。
或取锁骨上3cm与正中线旁开3cm的交叉点为穿刺点。
3、皮肤常规消毒，铺无菌洞巾，以1％利多卡因或1％普鲁卡因局部浸润麻醉，并以此针头作试探性穿刺，由穿刺点刺入，使其与矢状面平行，与冠状面呈30°，向下向后及稍向外进针，指向胸锁关节的下后方，边进针边抽吸，见有明显回血，即表面已进入颈内静脉。
4、穿刺尾端接10ml注射器，针头斜面朝上，按试穿方向穿刺。
置管方法与锁骨下静脉穿刺法相同。
8注意事项1.锁骨下静脉穿刺，如技术操作不当，可发生气胸、血肿、血胸、气栓、感染等并发症，故不应视作普通静脉穿刺，应掌握适应证。
颈内静脉穿刺中心静脉穿刺适应证及禁忌证、颈内静脉解剖结构、颈内静脉毗邻关系、穿刺要点、穿刺细节、并发症及处理
中心静脉穿刺置管是内科医生必备的基本功之一，是测量静脉压、监测右心负荷和长期静脉输液及静脉内高营养的重要手段。
穿刺径路有颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉。
颈内静脉是最常用的中心静脉入路之一。
中心静脉穿刺的适应证及禁忌证
适应证
•各类重症休克、脱水、失血、血容量不足和其他危重且无法做周围静脉穿刺的患者。
•需接受大量快速补充血容量或输血的患者。
•需长期静脉输注高渗或有刺激性液体及实施全静脉营养者。
•经中心静脉导管安置心脏临时起搏器。
•利用中心静脉导管测定中心静脉压，随时调节输入液体的量和速度。
•需长期多次静脉取血化验及临床研究。
•对心肺功能不全和各类心血管手术及其他大而复杂的手术患者进行中心静脉压、肺动脉插管、心血管造影等各种监测及操作。
•用于血液透析或血液滤过。
禁忌证
•穿刺常用部位局部有外伤或感染。
•严重凝血功能障碍。
•患者兴奋、躁动、极为不合作者。
对于颈内静脉穿刺的患者，如果右侧穿刺失败（尤其是穿刺过程中穿刺到动脉的患者）应慎重穿刺对侧，因为若双侧均穿刺出血肿的话，可能导致压迫气道，严重可致窒息。
颈内静脉解剖结构
颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，在颅底的颈静脉孔处续于乙状窦，伴随颈内动脉下降，初在该动脉之背侧，后达其外侧，向下与颈总动脉（偏内）、迷走神经（偏后）共同位于颈动脉鞘内。
静脉在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。
以乳突尖和下颌角连线中点至胸锁关节中点的连线作为颈内静脉的体表投影。
颈内静脉毗邻关系
颈内静脉分为三段。
甲状软骨上缘水平以上为上段，甲状软骨上缘水平以下再分成中、下两段。
颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖。
上部位于胸锁乳突肌内侧；中部位于胸锁乳突肌两头组成的三角之后；下部在胸锁乳突肌锁骨头之后。
颈内静脉穿刺首选右侧，原因为右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线；右侧胸膜顶低于左侧；右侧无胸导管。
穿刺要点
01体位。
平卧位，去枕或肩下垫枕，头转向对侧，颈部较短者，颈部垫高使头后仰。
02穿刺部位
1）前路：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈 30°-40°，常于胸锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉。
优点：几乎不会导致气胸。
缺点：误伤颈总动脉的机会较多。
2）中路：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角，在此三角形顶点穿刺。
针轴与皮肤呈 30°，针尖指向同侧乳头，一般刺入 2-3 cm 即入颈内静脉。
优点：一般选用中路穿刺。
此处可触及颈动脉，减少误穿动脉的机会。
此处颈内静脉较浅，穿刺成功率更高。
缺点：遇有肥胖、小儿或胸锁乳突肌标志不清楚的患者，可能存在穿刺困难。
3）后路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下 1/3 处，约锁骨上 5 cm 处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。
缺点：易致气胸。
穿刺细节
01基本流程
确定穿刺点后（颈短者穿刺点偏上），局部麻醉，先用 5 mL 注射器试穿成功后，换用中心静脉穿刺针，针头斜面朝上，针身与皮肤成 30°-45°（肥胖症进针角度可更垂直）。
边进针边回抽，并保持一定的负压，抽到静脉血时，即减少穿刺针与额平面的角度，回血通畅时，固定穿刺针的位置。
经穿刺针插入导丝，退出穿刺针。
沿导丝扩皮，扩皮充分后拔除扩皮管（必要时小刀扩皮）。
将导管顺导丝置入血管中，同时将导丝撤出，一般导管插入深度为 12-15 cm。
将装有生理盐水的注射器分别连接导管的各腔，在抽吸回血后，向管腔内注入 2-3 mL 生理盐水，锁定卡板，取下注射器，肝素帽封管。
将导管固定片固定在接近穿刺点处，缝针固定导管，无菌敷料固定覆盖。
注：1）置入过程中监测心律，避免置入过深导致心律失常；2）扩皮过程中注意避免将导丝误带出；3）回抽不畅不放导丝，导丝末端不露头不放导管。
术后常规透视，观察导管位置，有无气胸等并发症发生。
02注意事项
动静脉血判断
①颜色：一般动脉血颜色偏红，而静脉血颜色偏暗。
但需注意单纯用颜色区分可能判断失误。
患者如果血氧分压较高（如全麻后的患者），静脉血在光线明亮处也显得很红；如果患者血氧分压很低（如心衰患者），动脉血在光线较暗处也显得很暗。
②血气分析：一般动脉血 PaO2 在 80-100 mmHg 之间，SaO2 > 95%；静脉血 PvO2 在 40 mmHg 左右，SvO2 在 75% 左右。
③压力波形
④超声
2）静脉充盈不佳穿刺困难
血容量不足时，血管塌陷，穿刺进针时可能推移血管壁进一步压迫血管而抽不到回血，极大的影响穿刺和导丝置入，往往是针尖穿透血管再回退时抽得回血。
对于休克或者血容量不足患者头低脚高位可以增加血管的充盈度，提高穿刺成功率；最好进行超声定位和引导；进针尽量平行于血管，进针和退针不能过快，缓慢推针，进退时要保持负压。
在穿刺过程中，确定动脉搏动后，非穿刺手不要再压迫血管，否则静脉管腔易被压瘪，增加穿刺难度。
并发症及处理
01穿刺部位出血或血肿
多与误穿动脉或凝血功能异常相关。
误穿动脉时应拔针并局部压迫止血至出血停止。
凝血功能异常或血小板减少的患者，病情允许可在穿刺前纠正相关异常。
如穿刺后形成血肿，可用 B 超明确是否存在瘘口，若有瘘口，可在 B 超探头定位下压迫并封闭瘘口。
若形成动静脉瘘，需请血管外科会诊，评估是否要外科手术治疗。
02导管位置异常
当导管放置过深时，可能导致危及生命的并发症，如心律失常、心脏穿孔和心包填塞等；
导管尖端位置过浅时，CVP 测量可能不准确，且深静脉导管容易滑出或导管的侧孔移位至皮下，引起药物外渗、组织损伤、出血等。
导管尖端应位于右心房与上腔静脉交界处。
对于大部分成人，右侧颈内静脉置管深度为 12-15 cm。
一旦发现心律失常，应停止操作，并将导丝或导管稍加撤出即可消失，多数无需用药物终止。
导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。
置管后应常规行 X 线导管定位检查。
发现导管异位后，即应在 X 线透视下重新调整导管位置，如不能纠正，可将导管拔除并在对侧重新置管。
03气胸
穿刺时回抽为气体时提示可能出现气胸，术后可常规行 X 线检查，以便及时诊断。
发生气胸后，可请胸外科会诊协助诊治。
04导丝送入困难
可能与针尖朝向异常或进入血管分支有关，可通过旋转针尖或超声评估血管情况解决。
有时也可出现于针尖不在血管内，与穿刺过程中针尖移位有关。
此时回抽不见回血。
可重新调整针尖位置至回血通畅，重新送入导丝。
若调整后仍无法送入导丝，需重新穿刺，不可暴力置入。
05气栓
血容量低的患者，穿刺过程中，少量空气可能经导管或穿刺针进入循环内，大多不引起严重并发症，放置导管前嘱患者屏气，减少气栓发生率。
