宫腹腔镜联合修补剖宫产术后子宫切口憩室

[收稿日期]2021-07-20　[修回日期]2022-05-13[作者单位]蚌埠医学院第一附属医院妇产科,安徽蚌埠233004[作者简介]张钟尹(1993-),女,医师.[通信作者]王才智,硕士研究生导师,主任医师.E⁃mail:794455055@[文章编号]1000⁃2200(2023)10⁃1391⁃04㊃临床医学㊃不同微创手术方式治疗剖宫产术后子宫瘢痕憩室的效果分析张钟尹,王才智[摘要]目的:探讨不同微创手术方式治疗剖宫产术后子宫瘢痕憩室(previous cesarean scar defect,PCSD)的效果㊂方法:选取144例PCSD 住院病例㊂根据不同手术方式将其分为阴式手术组(A 组,36例),宫腔镜手术组(B 组,71例),宫腹腔镜联合手术组(C 组,37例)㊂对比3组病人住院时间㊁住院费用㊁术中出血量㊁术后阴道流血时间㊁术后病率㊁术后症状恢复等指标㊂结果:C 组的住院时间和住院费用均高于A 组和B 组;C 组的术后阴道流血时间高于A 组和B 组,A 组的术中出血量高于B 组和C 组,A 组的术后病率高于B 组和C 组;B 组和C 组治疗效果显著优于A 组,差异均有统计学意义(P <0.05~P <0.01)㊂结论:3种不同手术方式各有不同的优势且都具有一定的临床效果,阴式手术方式优点是住院时间短㊁住院费用较低㊁术后阴道流血时间较短,而缺点是病人术中出血量相对多㊁术后病率发生高,且术后治愈率相对低;宫腔镜手术方式优点在于住院时间短㊁住院费用低㊁术后阴道流血时间短㊁发生术后病率相对低,且术后治愈率高;宫腹腔镜联合手术方式优点在于术后治愈率最高,但其缺点在于住院费用高,住院时间和术后阴道流血时间长㊂[关键词]子宫瘢痕憩室;阴式手术;宫腔镜手术;宫腹腔镜联合手术[中图法分类号]R 713 [文献标志码]A DOI :10.13898/ki.issn.1000⁃2200.2023.10.014Analysis of the effects of different minimally invasive methodsin the treatment of previous cesarean scar defect after cesarean sectionZHANG Zhong⁃yin,WANG Cai⁃zhi(Department of Gynaecology and Obstetrics ,The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College ,Bengbu Anhui 233004,China )[Abstract ]Objective :To investigate the effects of different minimally invasive surgical methods in the treatment of previous cesarean scar defect (PCSD)after cesarean section.Methods :One hundred and forty⁃four hospitalized patients with PCSD were selected.According to different surgical methods,the patients were divided into the vaginal surgery group(group A,36cases),hysteroscopic surgery group(group B,71cases)and hysteroscopic combined with surgery group(group C,37cases).The length of hospital stay,hospitalization cost,intraoperative blood loss,postoperative vaginal bleeding time,postoperative incidence rate of disease,postoperative symptom recovery and other indicators were compared among three groups.Results :The length and cost of hospitalization in group C were higher than those in group A and group B;the duration of postoperative vaginal bleeding in group C was higher than that in groupA and group B,the amount of intraoperative bleeding in group A was higher than that in groupB and group C,and the postoperative incidence rate of disease in group A was higher than that in group B and group C;the therapeutic effects of group B and groupC were significantly higher than that in group A;and the differences of which were statistically significant (P <0.05to P <0.01).Conclusions :The three different surgical methods have different advantages and certain clinical effects.The short hospitalization time,low hospitalization cost and short postoperative vaginal bleeding time are the advantages of vaginal surgery,while its disadvantages are relatively large amount of intraoperative blood loss,high postoperative incidence rate of disease rate and low postoperative cure rate.The short hospitalization time,low hospitalization cost,short postoperative vaginal bleeding time,relatively low postoperative incidence rate ofdisease and high postoperative cure rate are the advantages of hysteroscopic surgery.The highest postoperative cure rate is the advantage of hysteroscopy combined with surgery,but its disadvantagesare highhospitalizationcost,hospitalstayandlongpostoperative vaginal bleeding time.[Key words ]previous cesarean scar defect;vaginal surgery; hysteroscopic surgery;uterine laparoscopic surgery [14]　LIANG X,DONG X,ZHAO S,et al .A retrospective study ofneurocombing for the treatment of trigeminal neuralgia without neurovascular compression[J].Irish J Med Sci,2017,186(4):1.[15]　TUTAR H,SAHIN M,TUTAR VB,et al .Vascular compressionsyndromes:our24yearendoscope⁃assistedmicrovasculardecompression experiences[J].Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg,2014,24(1):6.[16]　DUBEY A,YADAV N,RATRE S,et al .Full endoscopic vasculardecompression in trigeminal neuralgia:experience of 230patients[J].World Neurosurg,2018,113:e612.(本文编辑　刘梦楠) 剖宫产术后子宫瘢痕憩室(previous cesarean scar defect,PCSD)是指因剖宫产术后子宫切口愈合不良从而导致宫腔内出现一个或者多个凹形缺损,是剖宫产远期并发症之一[1]㊂我国现严格控制剖宫产率,但随着我国三胎政策的放宽㊁孕产妇生育分娩年龄增大㊁不良孕产史增多,同时因经济水平和认知能力的差异等各个因素,都在影响着我国目前剖宫产率处于居高不下的现状[2],PCSD的发生率也逐渐升高,已引起广泛关注㊂PCSD最常见的临床症状为异常子宫出血,临床可表现为:经期延长,经间期出血,阴道出血淋漓不净,同房后出血等㊂同时也可以表现为继发性不孕,痛经及慢性盆腔痛等临床症状[3]㊂目前关于PCSD的分型标准尚未统一,结合PCSD的临床症状与影像学检查,对憩室的大小进行分级研究包括:轻㊁中㊁重度㊂其中2~3分为轻度㊁4~6分为中度㊁7~9分为重度[4]㊂PCSD手术治疗方式主要有阴式手术㊁宫腔镜手术㊁宫腹腔镜联合手术㊁开腹病灶切除术㊂由于绝大数病人因创伤大㊁出血多及住院时间较长而不能接受开腹手术,所以本文未将开腹病灶切除术进行讨论㊂现将阴式手术㊁宫腔镜手术㊁宫腹腔镜联合手术3种微创手术方式作一对比分析㊂1　资料与方法1.1　一般资料　选取2017-2020年于我院因PCSD住院治疗病例144例,年龄27~47岁,既往有剖宫产病史1~3次,现有经期延长8~16d㊁下腹痛或有不同程度的贫血等临床症状,术前检查均有彩超检查或宫腔镜检查提示PCSD㊂根据不同微创手术方式将144例分为3组:阴式手术组(A组,36例),宫腔镜手术组(B组,71例),宫腹腔镜联合手术组(C组,37例)㊂3组病人年龄差异有统计学意义(P<0.01),C组年龄显著低于A组和B组㊂3组既往剖宫产次数与术前影像学检查瘢痕憩室最大直径大小差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)㊂1.2　纳入及排除标准　纳入标准:(1)2017-2020年我院能查询到完整病例及能电话回访到的病人㊂(2)年龄27~47周岁,且既往有1~3次剖宫产史㊂(3)近期性激素检查未见异常,存在月经经期延长㊁伴或不伴下腹痛等临床症状㊂(4)术前彩超㊁宫腔镜或MRI检查提示有PCSD的存在㊂(5)有手术指征(结合临床症状及憩室大小按评分计算为中度)[5-6]㊂排除标准:(1)有恶性肿瘤病史;(2)有血液系统疾病,无凝血障碍等疾病;(3)有子宫肌瘤及子宫内膜厚度异常病史;(4)子宫腔内有节育环下移或嵌顿[7]㊂表1　3组病人术前一般资料比较[n;百分率(%)]分组n年龄 (x±s)/岁　术前检查瘢痕憩室最大径 ≤1cm >1cm 剖宫产次数≥2 A组3636±2　15(41.7)21(58.3)14(38.9) B组7138±6　29(40.8)42(59.2)37(52.1) C组37 33±4**△△7(18.9)30(81.1)16(43.2) F 13.30 5.93# 1.90#P <0.01>0.05>0.05 MS组内 21.967 q检验:与A组比较**P<0.01;与B组比较△△P<0.01;#示χ2值1.3　手术方法　A组阴式手术:静脉麻醉成功后,病人取膀胱截石位,常规消毒铺巾,窥阴器充分暴露阴道及宫颈,再次消毒,以含少量肾上腺素的0.9%氯化钠溶液注入膀胱宫颈及宫颈四周,上推膀胱至膀胱返折部,见瘢痕憩室切除瘢痕组织,后进行逐层缝合,探查无明显出血后,阴道填塞碘纺纱布24h 取出㊂B组宫腔镜手术:静脉麻醉成功后,病人取膀胱截石位,常规消毒铺巾,窥阴器充分暴露阴道及宫颈,再次消毒,以扩宫棒由小到大扩张至9号㊂退出扩宫棒后置入窥镜及器械,以120mmH2O压力注入宫腔电切液,膨宫满意后探查,探查子宫憩室位置及大小,宫腔镜下电切部分憩室上下两侧边缘,修整及切平憩室开口,检查创面无明显活动性出血后退出器械[8]㊂C组宫腹腔镜手术:静脉麻醉成功后,病人取膀胱截石位,常规消毒铺巾,取下腹部脐孔及左右下腹部为穿刺点,穿刺成功后置入窥镜及器械,同时经阴道以检查性宫腔镜探查见PCSD位置,在宫腔镜引导下透光最明显处应用腹腔镜下行瘢痕憩室切除,后缝合切口,探查无明显出血后退出器械㊂1.4　观察指标　3组病人总住院治疗时间及住院费用(医疗保险报销前);3组病人术中出血量㊁术后阴道流血时间㊁术后病率情况;3组病人术后恢复情况(月经期时间㊁月经量㊁术后复查影像学检查)㊂1.5　疗效评价　治愈:病人术后月经恢复正常经期时长3~8d及正常月经量20~80mL,无下腹痛,复查彩超未见PCSD㊂好转:病人术后月经经期时长较术前明显缩短㊁月经量较术前减少,术后复查彩超示仍有PCSD,但较术前PCSD面积减小㊂无效:病人较术前临床症状无明显改善,术后复查彩超仍可见PCSD存在㊂1.6　统计学方法　采用方差分析和q 检验㊁χ2检验和秩和检验㊂2　结果2.1　3组病人住院时间㊁住院费用的比较　C 组的住院时间和住院费用均高于A 组和B 组,差异均有统计学意义(P <0.01),而A 组和B 组间差异均无统计学意义(P >0.05)(见表2)㊂2.2　3组病人术后阴道流血时间㊁术中出血量㊁术后病率的比较　3组术后阴道流血时间㊁术中出血量㊁术后病率差异均有统计学意义(P <0.01),且C 组的术后阴道流血时间均高于A 组和B 组;A 组的术中出血量高于B 组和C 组,A 组的术后病率高于B 组和C 组,差异均有统计学意义(P <0.01)(见表3)㊂2.3　3组病人术后疗效比较　术后疗效B 组和C 组比较差异无统计学意义(P >0.05),B 组和C 组均优于A 组(P <0.05)(见表4)㊂表2　3组间住院时间㊁住院费用比较(x ±s )分组n 住院时间/d 住院费用/万元A 组36 5.7±1.3 1.14±0.10B 组71 5.3±1.00.98±0.13C 组378.1±1.5**△△1.68±0.15**△△F 66.81364.48P <0.01<0.01MS 组内1.4900.017 q 检验:与A 组比较**P <0.01;与B 组比较△△P <0.01表3　3组术后情况比较(x ±s )分组n 术后阴道流血时间/d 术中出血量/mL 术后病率[n ;百分率(%)]A 组367.8±2.080±9.86(16.7)B 组717.0±1.2　70±12**0(0.0)**C 组37 10±1.8**△△ 60±15**△△1(2.7)**F 43.4623.8914.85#P <0.01<0.01<0.01MS 组内2.536152.776 q 检验:与A 组比较**P <0.01;与B 组比较△△P <0.01;#示χ2值表4　3组病人术后疗效比较分组n 治愈好转无效HcPA 组3662010B 组C 组713725153919　7*　3*7.08<0.01合计144　467820 与A 组相比*P <0.053　讨论 目前产科在抢救危重产妇与挽救围生儿生命健康最有效的方式为剖宫产术,其降低了孕产妇及新生儿的病死率[9]㊂近些年来我国放宽三胎政策㊁麻醉水平提升及产科手术技巧的发展都在使剖宫产率处于居高不下的状态㊂虽然目前剖宫产技术较为成熟,但是其伴随的并发症也逐渐增加㊂PCSD 是剖宫产术后常见并发症之一,本研究发现,144例中有71例既往仅有1次剖宫产病史,但有研究示PCSD的形成概率会随着剖宫产的次数增加而增大,本文研究结果与之相悖,可能与样本量少或研究不全面有一定关系,后需纳入更多样本进入深入研究设计来探究及明确以上结论的可靠性㊂PCSD 对于现代女性身体及精神造成巨大阴影,严重的降低了病人的生活质量㊂其主要的临床症状为异常子宫出血,而异常子宫出血的形成机制目前主要有:(1)子宫瘢痕缺损处形成凹陷阻碍了经血的排出;(2)子宫瘢痕严重影响了经期子宫的收缩;(3)子宫瘢痕缺损凹陷处与正常子宫内膜发育不同步,导致瘢痕凹陷处血液的形成㊂PCSD 还可能导致部分病人出现继发性不孕的现象,原因可能与憩室内长期积聚的陈旧性血液,引起宫腔内局部炎症有关,并且大部分PCSD 病人主要临床表现为经期延长㊁下腹痛等症状,严重影响性生活质量,给夫妻双方造成了巨大心理压力㊂PCSD 的主要诊断方式有彩超㊁宫腔镜㊁MRI 及子宫输卵管造影[10]㊂目前首选检查方式为彩超,原因为彩超方便㊁快捷㊂诊断的金标准为宫腔镜检查,宫腔镜检查可明确病灶大小㊁位置及瘢痕缺损处有无新生血管等情况,但在操作过程中可能会出现子宫穿孔㊁电解质紊乱及水中毒等并发症㊂MRI 具有对软组织分辨率高㊁多方位成像等优点,可显示PCSD 残余肌层厚度及憩室大小,根据分期予以不同的治疗方案[11],但由于检查费用较高,病人较难接受MRI 作为常规检查项目㊂子宫输卵管造影可明确子宫前壁有无凸向子宫浆膜层的龛影,同时可以判断双侧输卵管是否通畅等优点,由于其操作较为复杂且具有辐射性,故临床应用较少㊂PCSD 的治疗方式分为药物及手术两种治疗方式㊂药物治疗有:(1)短效避孕药的应用[12],通过雌孕激素负反馈作用,使子宫宫腔内膜与PCSD 内内膜同时增生㊁分泌及脱落,从而进一步改善病人的临床症状,但是停药后症状恢复,且长时间应用短效避孕药对肝㊁肾功能有一定的损伤,40岁以上或有高危因素如高血压㊁糖尿病㊁免疫系统疾病㊁血栓及吸烟史存在的病人,使用短效避孕药要警惕静脉血栓发生的风险㊂(2)宫腔置入曼月乐药物环[13],通过持续释放孕激素作用于子宫内膜,使增生期的子宫内膜转变为分泌期的子宫内膜,致子宫内膜变薄,从而月经量减少,甚至可能部分病人出现闭经现象,可一定程度上缓解PCSD病人的临床症状,但部分病人上环后可能出现更年期综合征及月经淋漓不净等症状[14],并且曼月乐环有效期为5年,取出环后症状恢复㊂手术治疗可分为:阴式手术㊁宫腔镜㊁宫腹腔镜联合手术㊂阴式手术在女性的自然生殖器官中进行操作,本次研究对象既往有手术史,常存在一定程度上的盆腔粘连,并且手术操作范围较狭窄,在手术中易损伤邻近器官,术中可能出现出血量相对较多及术后病率较高的情况㊂该手术适合于PCSD位置较低㊁且既往无过多的腹部手术史的病人,且医院需具有一定应对紧急情况的能力,故统计数据时发现近年来我院阴式手术量有逐年减少的现象㊂宫腔镜手术可在直视下对憩室进行准确定位是宫腔镜修补PCSD的绝对优势㊂该手术适合于前位子宫的瘢痕憩室修补,对术前子宫切口瘢痕肌层厚度有一定的要求,具体为术前检查示子宫下段瘢痕憩室肌层厚度>3mm㊂术后应继续予以药物维持性治疗,定期复查肝肾功能及血常规检查[1]㊂宫腹腔镜联合手术先利用宫腔镜明确PCSD位置,将PCSD电灼切除,再通过腹腔镜缝合子宫肌层及固定,对病人的再次生育影响较小[15],在本次随访中发现,不同手术方式术后6个月后再次妊娠人数为:A组为0例,B 组为3例,C组为10例,且在本次回访中发现病人再次妊娠及分娩时均未发生子宫下段剖宫产瘢痕处妊娠及子宫破裂等现象㊂C组的术后再次妊娠率均显著高于A组和B组,可见宫腹腔镜联合手术对再次有生育要求的病人是相对较佳的手术方式㊂但考虑本次样本量偏少,病例搜集不全及电话随访有限,不能完全证实此观点,具体情况有待于进一步研究证实㊂本次数据分析发现虽此手方式住院费用较高及术后阴道流血时间较长,但术后治愈率最高㊂减少PCSD的发生关键在于降低剖宫产的发生,在政府放宽三胎政策的社会环境中,应该通过加强产前诊断㊁努力宣传优生优育政策㊁普及阴道自然分娩的优势及提高群众对无痛分娩的理解[16],从而进一步降低剖宫产率㊂剖宫产术后合理应用抗生素加强产后护理的管理,可以进一步有效降低PCSD 的发生率[17]㊂总之,3种不同手术方式有各自不同的优势且都具有一定的临床效果,应合理应用于不同需求的病人以达到最佳的治疗效果㊂[参考文献][1]　张建平,唐文娟,阳婷.宫腔镜联合口服避孕药治疗剖宫产子宫瘢痕憩室110例疗效分析[J].中国医师杂志,2019,21(2):286.[2]　蒋悦,马庆良.剖宫产指征的变化与剖宫产率上升的相关性分析[J].中国妇幼保健,2018,33(18):4127.[3]　SCHEPKER N,GARCIA⁃ROCHA GJ,VON VERSEN⁃HOYNCKF,et al.Clinical diagnosis and therapy of uterine scar defects aftercaesarean section in non⁃pregnant women[J].Arch GynecolObstet,2015,291(6):1417.[4]　剖宫产术后子宫瘢痕憩室诊治专家共识[J].中华妇产科杂志,2019(3):145.[5]　吴钟瑜,李慧东,张蕾.剖宫产术后子宫切口瘢痕处憩室的阴道超声诊断[J].中华妇产科杂志,2008(6):452. [6]　夏伟兰,刘冰,王伶俐,等.3种手术方式治疗剖宫产术后子宫瘢痕憩室的临床疗效对比及评价[J].中国计划生育和妇产科,2020,12(6):79.[7]　于荣.放置子宫腔内节育环对于女性产生的不良影响及干预方法研究[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(87):54. [8]　牛刚,罗璐,何科,等.剖宫产子宫瘢痕憩室经阴道切除34例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2012,28(3):209.[9]　姚书忠,张焕晓.重视剖宫产切口远期并发症的诊治[J].中国实用妇科与产科杂志,2018,34(8):833.[10]　冯晓冰,陈建国.宫腔镜电切及经阴道子宫瘢痕憩室切除缝合术治疗子宫瘢痕憩室的效果比较[J].广西医科大学学报,2016,33(3):521.[11]　金灿,王金周,王春红.MRI在剖宫产瘢痕妊娠与瘢痕憩室诊断中的临床应用[J].医学影像学杂志,2020,30(12):2267.[12]　王威,王晓晔.宫腔镜子宫内膜息肉切除术后口服避孕药或放置左炔诺孕酮宫内缓释系统对预防复发的作用[J].中国微创外科杂志,2013,13(3):249.[13]　李建霞,孙彩芹.宫腔镜电切术联合左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫内膜息肉的临床疗效分析[J].现代妇产科进展,2016,25(7):529.[14]　VEREIDE AB,KAINO T,SAGER G,et al.Effect of levonorgestrelIUD and oral medroxyprogesterone acetate on glandular andstromal progesterone receptors(PRA and PRB),and estrogenreceptors(ER⁃alpha and ER⁃beta)in human endometrialhyperplasia[J].Gynecol Oncol,2006,101(2):214. [15]　薛莲,钟艳萍.腹腔镜下子宫疤痕憩室修补术的临床观察[J].中国现代药物应用,2019,13(13):59.[16]　张晶晶,何磊,王绍林.硬膜外镇痛分娩方式对初产妇妊娠结局的影响[J].蚌埠医学院学报,2021,46(8):1080. 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剖宫产术后子宫瘢痕憩室研究进展剖宫产术后子宫瘢痕憩室（Cesarean Scar perticulum，CSD）又称为前次剖宫产术后子宫瘢痕处缺损（Previous Cesarean Scar Defect，PCSD），亦称为子宫峡部膨出（Istmocele），指剖宫产术后子宫切口愈合不良，子宫瘢痕处肌层变薄，形成一个与宫腔相通的凹陷或腔隙【1】。

1995年，国外学者Morris【2】首先对具有剖宫产病史的51个子宫切除术标本进行了研究来确定剖宫产后瘢痕区域存在的病理变化，包括子宫下段的变形和扩张(75%)，切口凹陷处充血的子宫内膜“突出”(61%)，息肉形成（16%），中度至重度淋巴细胞浸润（65%），缝合线残留物引起异物巨细胞反应（92%），毛细血管扩张（65%），瘢痕子宫内膜间质充血（提示近期出血）（59%），瘢痕处子宫内膜碎裂和崩解（37%），局限于瘢痕的医源性子宫腺肌症（28%）等等。

这些发现表明，在某些患者中，与瘢痕相关的解剖异常（尤其是存在明显的子宫内膜充血皱襞或存在小息肉）可能会引起临床症状，例如月经过多。

此外，子宫下段的炎症浸润、纤维化和变形可能导致下腹痛、性交痛和痛经等症状。

1999年，美国学者Erickson等【3】首次提出了子宫瘢痕憩室的概念，指出在超声检查中，憩室被诊断为充满与血液一致的异质物的空腔。

2008年，我国学者吴钟瑜【4】首次描述了剖宫产子宫瘢痕憩室的超声特点，为子宫下段峡部瘢痕处浆膜层有一小凹陷，肌层中有裂隙与宫腔相通，或瘢痕处有圆形或椭圆形小囊性区（憩室），与宫腔相通。

轻型憩室平均深度3mm；重型憩室平均深度7mm，常伴有月经异常或腹痛症状。

剖宫产（Cesarean Section，CS）是全球范围内最常见的重要手术之一，剖宫产率正在上升【5】。

根据世界卫生组织（WHO）的最新研究数据，目前有超过五分之一（21%）的新生儿通过剖宫产出生。

WHO预计到2030年，将有近三分之一（29%）的分娩通过剖宫产进行，导致全球每年有3800万次剖宫产【6】。

剖宫产术后子宫切口憩室的两种手术方式比较摘要】目的探讨剖宫产术后子宫切口憩室两种术式的治疗效果。

方法回顾性分析2010年10月～2013年10月在我院行宫腔镜手术(A组)或阴式手术(B组)治疗子宫切口憩室的患者25例，其中A组11例，B组14例，比较两组患者术中、术后情况。

结果25例子宫切口憩室均表现为月经淋漓不净，经期（12.7±3.5）d。

A组平均手术时间(27.5±4.9)min，出血量为(7.4±2.95)mL，月经恢复正常45%；B组平均手术时间(20.6±14.9)min，平均出血量为(36.1±11.5)mL，月经恢复正常85.7%，两组比较差别均有统计学意义(P＜0.05)；住院时间两组比较，差别无统计学意义(P＞0.05)。

结论剖宫产是术后子宫切口憩室发生的高危因素，阴式手术修补子宫切口憩室成功率高，可显著改善患者的症状，更符合微创的观点。

【关键词】剖宫产术后子宫切口憩室宫腔镜阴式手术。

【中图分类号】R719 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）13-0083-02Compare cesarean incision surgery in two ways diverticulum.【Abstract】 Objective To investigate the cesarean incision diverticulum two surgicaltreatment. Methods A retrospective analysis of patients in October 2010 - October 2013 in our hospital hysteroscopy (A group) or vaginal surgery (group B) treatment of uterine incision diverticulum in 25 cases, 11 cases of group A, group B 14 example,two groups were compared postoperative situation. Results There were 25 cases of uterine incision diverticulum showed menstrual dripping net, menstruation (12.7±3.5) d. A mean operative time (27.5±4.9) min, blood loss was (7.4±2.95) mL, 45% ofnormal menstruation; Group B mean operative time (20.6±14.9) min, average blood loss was (36.1±11.5) mL , normal menstruation 85.7%, the difference between the two groups were statistically significant (P<0.05); hospital stay between the two groups,the difference was not statistically significant (P>0.05). Conclusions are risk factors for cesarean uterine incision after diverticulum occurs, surgical repair of the uterine incision vaginal diverticulum success rate, can significantly improvesymptoms, more in line with invasive point of view.【Key words】 after cesarean section uterine incisiondiverticulum hysteroscopy vaginal surgery近年来，随着剖宫产率的上升及临床医师对该疾病了解的增加，诊断为剖官产术后子宫切口憩室的病例逐渐增多。

[收稿日期]2023-09-29　[修回日期]2023-11-10[作者单位]蚌埠医学院第一附属医院妇科,安徽蚌埠233004[作者简介]刘湛秋(1992-),女,硕士,住院医师.[通信作者]何　玉,硕士研究生导师,主任医师,教授.E⁃mail:heyu1972@[文章编号]1000⁃2200(2023)12⁃1705⁃04㊃临床医学㊃宫腔镜联合腹腔镜下折叠缝合术治疗剖宫产瘢痕憩室的临床效果分析刘湛秋,何　玉,王玲玲[摘要]目的:探讨宫腔镜联合腹腔镜折叠缝合术治疗剖宫产瘢痕憩室的临床效果㊂方法:分析68例子宫憩室病人的临床资料,其中36例行宫腔镜联合腹腔镜下憩室折叠缝合术(观察组),32例行宫腔镜联合腹腔镜下憩室切除修补术(对照组),比较2组病人的术中出血量㊁手术时间㊁术后并发症及术后疗效等㊂结果:观察组术中出血量明显低于对照组,手术时间明显短于对照组,差异均有统计学意义(P <0.05);2组术后月经时间均较术前月经时间缩短,差异均有统计学意义(P <0.05);观察组术后并发症发生率(8.33%)低于对照组(31.25%),差异有统计学意义(P <0.05);2组术后有效率分别为91.7%㊁87.5%,但差异无统计学意义(P >0.05)㊂结论:2种手术方式对剖宫产瘢痕憩室的治疗均有效,但宫腔镜联合腹腔镜下憩室折叠缝合术临床效果更佳,术中出血少,手术时间短,术后并发症少,可保留子宫完整性,尤其适用于年龄较大且生育要求迫切的病人㊂[关键词]剖宫产瘢痕憩室;宫腔镜;腹腔镜;折叠缝合术[中图法分类号]R 713.4 [文献标志码]A DOI :10.13898/ki.issn.1000⁃2200.2023.12.019Clinical effect of hysteroscopy combined with laparoscopic folding suturein the treatment of cesarean scar diverticulumLIU Zhan⁃qiu,HE Yu,WANG Ling⁃ling(Department of Gynaecology ,The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College ,Bengbu Anhui 233004,China )[Abstract ]Objective :To investigate the clinical effect of hysteroscopy combined with laparoscopic folding suture in the treatment ofcesarean scar diverticulum.Methods :The clinical of 68patients with uterine diverticulum were analyzed.Among them,36casesunderwent hysteroscopy combined with laparoscopic folding suture were set as observation group,and 32cases undergoing hysteroscopy combined with laparoscopic incision suture were set as control group.The intraoperative blood loss,operation time,postoperative complications,and postoperative efficacy of patients in the two groups were compared.Results :The intraoperative blood loss in the observation group was significantly lower than that in the control group,and the operation time was significantly shorter than that in the control group,and the differences were statistically significant (P <0.05).The postoperative menstrual days in the two groups were shorter than those before surgery,and the differences were statistically significant (P <0.05).The incidence of postoperative complications in the observation group was 8.33%,which was lower than that of 31.25%in the control group,and the difference was statistically significant (P <0.05).The postoperative effective rates of the two groups were 91.7%and 87.5%,respectively,but the difference was not statistically significant (P >0.05).Conclusions :The two surgery methods are effective for the treatment of cesareanscar diverticulum,and hysteroscopy combined with laparoscopic folding suture has better clinical efficacy with less intraoperative bleeding,shorter operation time,fewer postoperative complications,and preserving the integrity of the uterine muscle layer,which is especially suitable for older patients with urgent fertility requirements.[Key words ]cesarean scar diverticulum;hysteroscopy;laparoscopy;folding suture剖宫产术后子宫瘢痕憩室(cesarean scardiverticulum,CSD)是由于子宫下段剖宫产术后切口愈合不良导致切口分离而形成凹陷,经血可积聚在凹陷内,切口下缘由于活瓣作用阻止了凹陷内的经血顺利流出而导致病人经期延长或经间期出血㊁痛经㊁不孕等症状,同时凹陷内再生的宫内膜可能与宫腔内膜发育不同步亦可导致不规则阴道流血[1]㊂由于近年剖宫产率的上升,CSD 的发病率亦呈逐年上升的趋势㊂并且随着我国二胎㊁三胎政策的放开,这一部分CSD 的女性仍面临再生育问题,因此如何既能改善症状又可改善妊娠结局是目前妇科医生面临的问题㊂目前临床上CSD 的治疗方式包括药物和手术治疗,手术治疗通过切除或烧灼憩室异常的黏膜组织和增生的血管达到改善症状的目的,对于有生育要求的病人可同时加厚子宫切口处组织的厚度[2]㊂腹腔镜下折叠缝合术在保留剖宫产术后子宫瘢痕完整性的基础上修复憩室,可有效缩短术后避孕时间㊂本文比较分析了宫腔镜联合腹腔镜憩室折叠缝合术与宫腔镜联合腹腔镜憩室切除修补术的临床效果,为CSD 手术方案优化及手术并发症预防提供相关支持,现作报道㊂1　资料与方法1.1　一般资料　选取2020年7月至2023年1月我院收治的68例子宫憩室病人,其中36例行宫腔镜联合腹腔镜下憩室折叠缝合术(观察组),32例行宫腔镜联合腹腔镜下憩室切除修补术(对照组)㊂1.2　纳入与排除标准　纳入标准:(1)有剖宫产史,且宫腔镜检查存在CSD;(2)伴有经期延长㊁月经后点滴出血㊁痛经等临床症状;(3)既往无CSD 手术治疗史;(4)临床资料完整㊂排除标准:(1)患有子宫内膜病变㊁子宫腺肌病㊁子宫平滑肌瘤等疾病引起的异常子宫出血;(2)患有凝血功能异常;(3)有手术相关禁忌证㊂本研究获得医院伦理委员会批准㊂1.3　方法　宫腔镜联合腹腔镜下憩室折叠缝合术:采用静吸复合全身麻醉,病人取膀胱截石位,宫腔镜检查宫腔及宫颈管,观察憩室大小㊁位置及憩室内情况,测量憩室到宫颈口的距离㊂电凝憩室内异常增生的血管及增厚的内膜组织㊂腹腔镜探查盆腔情况,分离粘连,打开膀胱反折腹膜,下推膀胱,充分暴露子宫前壁下端缺损,在宫腔镜及扩宫棒指引下找到瘢痕憩室位置及范围,撤出宫腔镜,0号可吸收线间断折叠对接缝合憩室薄弱处肌层上下级,平行褥式缝合憩室上下缘肌层(见图1),缝合后子宫均处于前倾前屈位㊂宫腔镜探查原剖宫产瘢痕缺损消失㊂术后预防性使用抗生素48h㊂ 宫腔镜联合腹腔镜下憩室切除修补术:术前准备及宫腔镜检查同观察组㊂腹腔镜探查盆腔情况,分离粘连,打开膀胱反折腹膜,下推膀胱,充分暴露子宫前壁下端缺损,在宫腔镜及扩宫棒指引下找到瘢痕憩室位置及范围,撤出宫腔镜,在缺损处做一梭形切口,深达宫腔,切除剖宫产原瘢痕缺损,修建切口边缘后用0号可吸收线间断全层缝合,2⁃0可吸收线连续缝合加固,缝合后子宫均处于前倾前屈位㊂宫腔镜探查原剖宫产瘢痕缺损消失㊂术后预防性使用抗生素48h㊂1.4　观察指标　(1)术前一般资料:包括年龄㊁术前子宫瘢痕残余肌层厚度(RMT)㊁憩室长度㊁憩室深度㊁剖宫产次数㊁距离末次剖宫产时间㊁术前血红蛋白㊂(2)围手术期指标:包括术中出血量㊁手术时间㊁术后住院时间㊁术后肛门排气时间㊁术后留置尿管时间㊁术后最高体温㊂(3)术后疗效评定标准:治愈:经期恢复正常,彩超显示子宫下段瘢痕憩室消失;好转:经期较前缩短,但仍大于7d,彩超显示子宫下段瘢痕憩室较术前减小或消失;无效:经期较前无变化,彩超显示子宫下段瘢痕憩室无变化㊂总有效率=(好转+治愈)/各组总例数×100%㊂1.5　统计学方法　采用t 检验㊁Mann⁃Whitney U 检验及校正χ2检验㊂2　结果2.1　2组术前一般资料比较　2组病人间年龄㊁术前RMT㊁憩室长度㊁憩室深度㊁剖宫产次数㊁距离末次剖宫产时间㊁血红蛋白水平比较差异均无统计学意义(P >0.05)(见表1)㊂2.2　2组围手术期指标比较　观察组术中出血量明显低于对照组,手术时间明显短于对照组,差异均有统计学意义(P <0.05);2组病人间术后住院时间㊁术后肛门排气时间㊁术后留置尿管时间㊁术后最高体温差异均无统计学意义(P >0.05)(见表2)㊂2.3　2组手术前后经期时间比较　组间比较显示,2组病人手术前㊁后经期时间差异均无统计学意义(P >0.05);组内比较显示,2组病人术后经期时间均明显低于术前,差异有统计学意义(P <0.01)(见表3)㊂2.4　2组术后并发症发生情况比较　观察组术后并发症发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(P <0.05)(见表4)㊂术后随访,对照组1例病人术后出现输尿管阴道瘘,后再次入院行输尿管膀胱吻合术+阴道瘘修补术;观察组术后2例出现低热,予以物理降温后体温恢复正常㊂2.5　2组术后疗效比较　观察组术后有效率高于对照组,但差异无统计学意义(P >0.05)(见表5)㊂2组病人术后痛经症状无明显改善㊂表1　2组病人术前一般资料的比较[M(P25,P75)]分组n年龄(x±s)/岁术前RMT(x±s)/mm憩室长度(x±s)/mm憩室深度/mm剖宫产次数距离末次剖宫产时间/年血红蛋白(x±s)/(g/L)对照组3234.28±4.81 2.12±0.4410.29±4.938.00(7.00,10.00) 2.00(2.00,2.00) 5.00(3.00,7.75)114.47±14.51观察组3635.00±4.99 2.31±0.6511.31±4.87 6.95(4.00,11.00) 2.00(2.00,2.00) 5.00(3.00,7.00)108.22±19.99 t 0.60 1.440.86 1.10*0.75*0.32* 1.49 P >0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05 *示Z值表2　2组病人围术期指标的比较[M(P25,P75)]分组n术中出血量/mL术后住院时间/d术后肛门排气时间/d术后留置尿管时间/d手术时间(x±s)/min术后最高体温(x±s)/℃对照组32100.00(57.50,200.00) 3.00(3.00,3.00) 2.00(2.00,2.00) 2.00(1.00,2.00)92.69±22.4937.00±0.54观察组3650.00(50.00,100.00) 3.00(2.00,4.00) 2.00(2.00,2.00) 2.00(1.00,2.00)76.39±23.5136.92±0.46 t 2.69* 1.01*0.26*0.02* 2.910.69 P <0.05>0.05>0.05>0.05<0.05>0.05 *示Z值表3　2组病人手术前后经期时间的比较(x±s;d)分组n术前术后t P对照组3215.00±3.188.44±3.888.60<0.01观察组3615.61±3.528.53±4.498.02<0.01t 0.750.14P >0.05>0.05表4　2组病人术后并发症的比较分组n 阴道出血发热泌尿生殖道瘘合计χ2P对照组3245110观察组361203 5.75<0.05合计6857112表5　2组病人术后疗效比较分组n治愈好转无效总有效χ2P对照组32208428观察组3623103330.03>0.05合计6843187613　讨论 目前,尽管有美国妇产科医师学会(ACOG)制定的指南建议严格把握剖宫产指证,剖宫产率仍然居高不下[3]㊂CSD是剖宫产最常见的并发症[4]㊂CSD的具体原因尚不完全清楚,目前认为任何干扰子宫切口的因素,如手术机会㊁缝合方法㊁个体免疫抵抗等,都可能导致不同程度的瘢痕缺损[5]㊂CSD 诊断后应根据病人症状㊁憩室大小㊁残余肌层厚度㊁有无生育要求及病人意愿采取个体化治疗㊂经期延长㊁慢性盆腔疼痛㊁不孕症等症状的发生,严重影响了妇女的身心健康,应积极治疗㊂CSD的药物治疗一般选择短效口服避孕药,但对促进憩室愈合无作用,停药后症状复发率高,适用于无生育要求㊁拒绝手术病人的短期治疗㊂手术治疗通过切除或烧灼憩室异常黏膜组织,可以满足病人改善症状和生育的需要㊂目前CSD的手术方法包括腹腔镜下憩室切除修补,经阴道修复和宫腔镜下流出道的切除平整治疗㊂所有这些操作均切除或消融了憩室的纤维化组织,去除局部炎性组织,以利于改善症状[2]㊂宫腔镜手术是一种治疗憩室的安全有效的方法,可以在大多数情况下充分改善症状和恢复生育能力[6]㊂采用这种方法,子宫前壁下段肌层厚度至少为3mm,以防止子宫穿孔和膀胱损伤[1]㊂阴式子宫修补手术视野小,操作困难,术中可能出现出血量多及术后病率较高[7],对术者阴式手术技巧要求较高,上推膀胱不充分时易损伤膀胱及输尿管,且无法探查盆腹腔情况㊂近年来,腹腔镜下子宫瘢痕修复术亦得到了广泛的应用[8-10]㊂腹腔镜下手术视野清晰,能全面探查盆腹腔情况,充分暴露并下推膀胱,在宫腔镜指引下准确定位憩室的位置,切除憩室并修复子宫,同时能一定程度纠正子宫的倾屈度,此种手术治疗CSD 的有效率高达95%[11]㊂其目的是从根本上消除憩室,改善症状㊂然而,子宫憩室切除缝合后瘢痕愈合不确定,有可能形成新的憩室,且子宫瘢痕切除后再次妊娠时间延长,随着年龄的增长,部分女性可能出现卵巢储备功能的下降㊂在本研究中,观察组采用宫腔镜联合腹腔镜下憩室折叠缝合术不需要切开子宫,在子宫浆膜面折叠缝合憩室处的肌层,保留了子宫壁的完整性,避免形成新的瘢痕㊂并且,子宫前壁的下段肌层不需要再次进行创伤修复,且未穿透子宫内膜,炎症反应较小,术后症状立即得到缓解㊂对于有生育要求的病人可适当缩短避孕时间,且在一定程度上降低再次妊娠子宫破裂的发生率㊂从解剖学基础的角度来看,发生子宫异常出血有两个原因:子宫瘢痕肌肉缺损和部分CSD表面异常血管增生,因此腹腔镜手术主要修复剖宫产瘢痕缺损(增加局部肌肉层厚度),宫腔镜下发现异常血管增生予以切除㊂由此可见,宫腔镜联合腹腔镜手术治疗剖宫产瘢痕憩室是有价值的㊂通过宫腔镜我们可以电凝憩室内异常增生的血管及增厚的内膜组织,其次,宫腔镜检查可以测量憩室到宫颈外口的距离,并通过光指导腹腔镜手术,使憩室定位更准确㊂与单纯宫腔镜手术相比,宫腔镜联合腹腔镜手术可以修复和加固子宫瘢痕肌层,同时对纠正子宫倾斜有一定的效果㊂腹腔镜手术缝合完成后,可使用宫腔镜检查术后憩室复位的手术效果㊂LI等[12]研究显示,宫腔镜联合腹腔镜切除缝合子宫瘢痕后1个月经期平均时间较术前减少㊂本研究中2组手术方式总有效率分别为87.5%㊁91.7%,经期亦缩短㊂观察组由于缝合方法保持了子宫的完整性,术后避孕所需的时间较短㊂但目前对病人的随访时间较短,未来的研究需要进一步跟踪病人的妊娠状况㊂综上所述,宫腔镜联合腹腔镜折叠缝合法这种保持子宫完整性的新型手术方法,可缩短具有生育需求病人的避孕时间,且具有微创性㊁安全性㊁有效性,尤其适用于年龄较大且生育要求迫切的病人㊂[参考文献][1]　DI SPIEZIO SARDO A,ZIZOLFI B,CALAGNA G,et al.Hysteroscopic isthmoplasty:step⁃by⁃step technique[J].J MinimInvasive Gynecol,2018,25(2):338.[2]　白晶,王倩,毛萌,等.基于发病机制及病理变化治疗剖宫产瘢痕缺损新术式疗效分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2023,39(6):652.[3]　TOWER AM,FRISHMAN GN.Cesarean scar defects:anunderrecognized cause of abnormal uterine bleeding and othergynecologic complications[J].J Minim Invasive Gynecol,2013,20(5):562.[4]　OSSER OV,JOKUBKIENE L,VALENTIN L.High prevalence ofdefects in cesarean section scars at transvaginal ultrasoundexamination[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2009,34(1):90.[5]　TULANDI T,COHEN A.Emerging manifestations of cesareanscar defect in reproductive⁃aged women[J].J Minim InvasiveGynecol,2016,23(6):893.[6]　FLORIO P,FILIPPESCHI M,MONCINI I,et al.Hysteroscopictreatment of the cesarean⁃induced isthmocele in restoringinfertility[J].Curr Opin Obstet Gynecol,2012,24(3):180.[7]　张钟尹,王才智.不同微创手术方式治疗剖宫产术后子宫瘢痕憩室的效果分析[J].蚌埠医学院学报,2023,48(10):1391.[8]　ZHANG NN,WANG GW,ZUO N,et al.Novel laparoscopicsurgery for the repair of cesarean scar defect without processingscar resection[J].BMC Pregnancy Childbirth,2021,21(1):815.[9]　PENG 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[12]　LI C,TANG S,GAO X,et al.Efficacy of combined laparoscopicand hysteroscopic repair of post⁃cesarean section uterinediverticulum:a retrospective analysis[J].Biomed Res Int,2016,2016:1765624.(本文编辑　周洋)。

宫腔镜憩室整复术治疗剖宫产子宫切口憩室的观察研究植枝福;蒋晓莉;覃桂荣;周卓琳【摘要】目的探讨宫腔镜憩室整复术治疗剖宫产子宫切口憩室的疗效与安全性.方法经宫腔镜憩室整复术治疗剖宫产子宫切口憩室14例,观察分析手术情况和术后月经恢复情况.结果 14例剖宫产子宫切口憩室患者均经宫腔镜完成憩室整复术,无手术并发症,手术时间短,术中出血少,住院时间短,手术花费少,术后月经情况均得到改善.结论经宫腔镜憩室整复术安全,可以改善剖宫产子宫切口憩室的临床症状,可作为无生育要求的剖宫产子宫切口憩室患者治疗的首选.【期刊名称】《微创医学》【年(卷),期】2017(012)005【总页数】3页(P628-630)【关键词】宫腔镜;剖宫产子宫切口憩室;憩室整复术【作者】植枝福;蒋晓莉;覃桂荣;周卓琳【作者单位】广西医科大学第一附属医院计划生育科,南宁市 530021;广西医科大学第一附属医院计划生育科,南宁市 530021;广西医科大学第一附属医院计划生育科,南宁市 530021;广西医科大学第一附属医院计划生育科,南宁市 530021【正文语种】中文【中图分类】R713.4剖宫产子宫切口憩室又称剖宫产术后子宫瘢痕缺损(cesarean scar defect，CSD)，是指剖宫产术后在子宫下段原剖宫产切口处形成一个与宫腔相通的憩室，伴随一系列相关临床症状[1]。

该疾病的主要临床症状为月经经期延长、盆腔疼痛、不孕等，给患者身心造成极大的伤害。

近年来，随着剖宫产率的提高以及临床医师对该疾病了解的深入，剖宫产子宫切口憩室成为日益关注的妇产科疾病。

药物和手术是治疗该病的主要手段，多数学者认为手术治疗的疗效比较确切，但目前无统一的手术治疗标准，如何选择规范、有效的手术方式是妇产科医师面临的临床难题。

我院在对该病的手术治疗方式进行了不断的探索与改进，采用经宫腔镜憩室整复术治疗无生育要求的剖宫产子宫切口憩室，取得了满意的临床效果，现报告如下。

宫腹腔镜联合手术治疗剖宫产子宫瘢痕憩室临床价值研究黄艳艳河南安阳市第六人民医院妇科　安阳　４５５０００ 【摘要】　目的　探讨宫腹腔镜联合手术对剖宫产子宫瘢痕憩室（ＣＳＤ）患者的临床应用价值。

方法　回顾性分析２０１７－０２—２０１９－０２间安阳市第六人民医院妇科行手术治疗的４２例ＣＳＤ患者的临床资料，按手术方法分为宫腹腔镜组（２３例）和阴式组（１９例）。

比较２组术中情况和术后临床指标。

结果　２组患者术中出血量，以及术后肛门排气时间、住院时间、月经恢复率和ＣＳＤ修复有效率差异无统计学意义（Ｐ＞０ ０５）。

宫腹腔镜组手术时间长于阴式组，住院费用高于阴式组，术后阴道流血时间及住院时间短于阴式组。

差异均有统计学意义（Ｐ＜０ ０５）。

结论　宫腹腔镜联合手术与阴式手术治疗ＣＳＤ均有可靠效果，其中阴式手术治疗费用少；而宫腹腔镜联合手术适应证宽、恢复时间更短。

临床应根据患者病情及自身条件合理选择。

【关键词】　剖宫产瘢痕憩室；宫腹腔镜联合；阴式手术【中图分类号】　Ｒ７１９．８　【文献标识码】　Ｂ　【文章编号】１０７７－８９９１（２０２０）０４－００３７－０２ 剖宫产子宫瘢痕憩室（ＣｅｓａｒｅａｎＳｃａｒＤｉｖｅｒｓｏｎｔｉｃｕ ｌｕｍ，ＣＳＤ）是剖宫产术后常见的并发症之一［１］，近年来随着二孩政策的开放和剖宫产率的增加，ＣＳＤ的发病率亦随之增加。

ＣＳＤ可引起经期不规则出血、性交后出血及不孕等，对患者身心造成严重影响。

一旦确诊，应予以手术治疗［２］。

本研究通过对４２例行手术治疗的ＣＳＤ患者的临床资料进行分析，探讨宫腹腔镜联合手术对ＣＳＤ患者的临床应用价值。

１　资料与方法１．１　一般资料　选择２０１７－０２—２０１９－０２间于我院行手术治疗的４２例ＣＳＤ患者的临床资料。

纳入标准：（１）依据剖宫产史、妇科检查、阴道超声，以及宫腔镜检查确诊［３］。

（２）患者均有生育需求。

排除标准：（１）合并心、肝、肾等脏器及血液、免疫等系统疾病。