工程量签证单(样本)

表B.0.15 工程签证单
工程名称:编号：合同内清单缺项01
致：(建设单位)
(监理单位)
(设计单位)
1.由于设计图纸中有工程做法，工程量清单中缺项无工程量的原因，我方申请签证。
签证工程量如下：
1.
2.
……
目经理(签字)：
年月日
审查意见：
专业监理工程师(签字)：
年月日
审查意见：
项目监理机构(盖章)
总监理工程师(签字、加盖执业印章)：
年月日
审批意见：
设计单位(盖章)
项目负责人(签字):
年月日
审批意见：
建设单位(盖章)
建设单位代表(签字)：
年月日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

1、拆除花岗岩人行道板（50mm厚）：50m2
2、拆除混凝土基础：50*（0.3-0.05）＝12.5m3
3、拆除物人工装车、外运：50*0.3＝15m3
签
证
意Байду номын сангаас
见
建设单位
监理单位
施工单位
负责人：
年 月 日
负责人：
年 月 日
负责人：
年 月 日
工程量签证单
编号：日期：
工程名称
建设单位
签证项目
基层清理、花岗岩道板切割、铺装，拆除物装车外运等
监理单位
签证部位
施工单位
该项目为不锈钢栏杆安装后续人行道面层修补工程。因栏杆预埋件安装坑内混凝土垫层浇筑过高，面层无法铺贴，需先将底基层砼进行拆除清理，平均拆除厚度为10cm，然后根据具体尺寸切割花岗岩道板，用水泥砂浆铺贴。现场移动式钢护栏及小彩旗围护，拆除物人工装车，自卸车外运。具体工程量如下：
1、拆除混凝土垫层（10cm厚）：194m2
2、芝麻白（400*600*40厚）花岗岩人行道板切割、铺贴：194m2
3、拆除物人工装车、外运：19.4m3
4、发电机台班：15.5个
5、装载机台班：6.5个
6、另采购花岗岩人行道板(芝麻白400*600*40)：（94.56+106.2）=200.76m2
签
证
意
见
建设单位
监理单位
施工单位
负责人：
年 月 日
负责人：
年 月 日
负责人：
年 月 日
工程量签证单
编号：日期：
工程名称
建设单位
签证项目
基础坑拆除、清理、废料外运等
监理单位

樘
10
390.40
5 配套用房（甲方办公室）制作、安装窗
6 配套用房楼层补洞和清洁卫生搬办公室 7 甲方办公室安PVCø110排水管 8 ø110×900弯头 9 ø110吊卡 10 ø110直接 11 胶水 12 球阀ø20 13 ø20三通 14 BV—42铜芯线 15 BV—2.52铜芯线 16 BV—1.52铜芯线 17 BV—1.52铜芯线（双色） 18 86明装五孔插座 19 86明装空调插座 20 开关(双开) 21 开关(单开) 22 86方盒 23 86方盒面板 24 PVCø20冷弯管 25 PVCø20直接 26 PVCø20锁扣 27 PVCø20座卡 28 Ø8塑料膨胀头 29 自攻螺丝 合 计
建设单位代表
监理单位代表
施工负责人及造价员
xx市建设工程质量监督站监制
附 注 及 图 示
建设单位代表
监理单位代表
施工负责人及造价员
工程名 施称工单
位 序 号
xx工程 xx设有限公司
分项工程内容
工程
面积
1 主楼负一层出租车环行车道内平基土方
m3
1726
xx市建设工程质量监督站监制
xx有限公司
高度
数量
备注
0.814 1404.96
附 注 及 图 示
M2 天 M 个 付 个 公斤 个 个 米 米 米 米 个 个 个 个 个 块 米 个 个 个 颗 颗
43.2 15 48 16 20 12 2 2 2 400 300 300 200 30 10 5 9 60 60 300 80 150 500 1000 1500
195.20 109.80 26.84 11.63 3.17 5.95 15.86 23.79 23.79 3.86 2.44 1.57 1.61 8.72 10.31 6.75 5.55 1.59 0.76 2.32 0.49 0.40 0.16 0.09 0.13

XXXXXX 金三角购物中心建设项目(景观部分)原始工程量收方单工程收方时间：2020 年 9 月 19 日编号：01效附件。

施工单位可以复印。

分部分项名称 围墙拆除工程量发生部位场地内部施工单位XXXXXX 建筑工程有限责任公司一．收方内容及说明：拆除施工现场原砖砌围墙并外运至渣场。

二．计算式：1、拆除页岩实心砖：长 475 米 × 高 2.5 米 × 厚 0.24 米 = 285 立方米2、建筑垃圾外运至江北火车站附近渣场：285 立方米（运距：15.7 公里）业主单位： 监理单位： 施工单位：年 月 日 年 月 日 年 月 日注：1.本表为现场手写页，记录要清晰、工整，不得涂改，参加收方人员现场签字确认。

2. 本表仅一份原件，作为项目成本负责人整理《工程量签证单》的依据，是《工程量签证单》的有金三角购物中心建设项目(景观部分)原始工程量收方单工程收方时间：2020 年 9 月 29 日编号：02注：1.本表为现场手写页，记录要清晰、工整，不得涂改，参加收方人员现场签字确认。

2.本表仅一份原件，作为项目成本负责人整理《工程量签证单》的依据，是《工程量签证单》的有效 附件。

施工单位可以复印。

分部分项名称 路面拆除工程量发生 部位场地内部施工单位XXXXX 建筑工程有限责任公司一．收方内容及说明：拆除施工现场原混凝土路面并外运至渣场。

二、计算式：1、拆除混凝土路面：面积 1243 平方米 × 厚 0.3 米 = 372.9 立方米 （附件：路面拆除坐标签证单）2、建筑垃圾外运至江北火车站附近渣场：372.9 立方米（运距：15.7 公里）业主单位： 监理单位： 施工单位：年 月 日 年 月 日 年 月 日原始工程量收方单工程收方时间：2020 年 10 月 3 日编号：03注：1.本表为现场手写页，记录要清晰、工整，不得涂改，参加收方人员现场签字确认。

2.本表仅一份原件，作为项目成本负责人整理《工程量签证单》的依据，是《工程量签证单》的有效 附件。

表格15
工程量收方（签证）单
编号：
工程名称： 部位：
施工单位申报签证情况说明
简图及工程量计算式
备注
施工单位（盖章）：经Biblioteka 人：负责人：年 月 日
监理单位（盖章）：
现场监理：
总监：
年 月 日
跟审单位（盖章）：
经办人：
负责人：
年 月 日
建设单位（盖章）
市政/房建工程部：
年 月 日
合同预算部：
年 月 日
表格16
工程量原始收方（签证）单
编号：
工程名称： 部位：
施工单位申报签证情况说明
简图及工程量计算式
备注
施工单位：
经办人：
负责人：
年 月 日
监理单位：
现场监理：
总监：
年 月 日
跟审单位：
经办人：
负责人：
年 月 日
建设单位
市政/房建工程部：
年 月 日
合同预算部：
年 月 日

第1篇一、工程名称：本项目工程名称为：（此处填写工程名称）二、工程地点：本项目工程地点为：（此处填写工程地点）三、签证原因：1. 施工过程中，由于以下原因导致工程量发生变化：（1）施工图纸与现场实际情况不符；（2）甲方要求进行设计变更；（3）施工过程中遇到特殊情况，如地质条件、材料供应等；（4）其他原因。

2. 签证内容：（1）变更部分工程量；（2）变更部分工程量的预算；（3）变更部分工程量的施工方案。

四、签证单位及人员：1. 施工单位：（此处填写施工单位名称）2. 甲方代表：（此处填写甲方代表姓名及职务）3. 监理单位：（此处填写监理单位名称）4. 监理人员：（此处填写监理人员姓名及职务）5. 设计单位：（此处填写设计单位名称）6. 设计人员：（此处填写设计人员姓名及职务）五、签证日期：（此处填写签证日期）六、签证附件：1. 施工图纸变更通知单；2. 设计变更通知书；3. 施工现场照片；4. 施工记录；5. 其他相关资料。

七、签证内容：1. 变更部分工程量：（1）变更项目名称及编号；（2）变更前工程量；（3）变更后工程量；（4）变更原因。

2. 变更部分工程量的预算：（1）变更项目名称及编号；（2）变更前工程量预算；（3）变更后工程量预算；（4）变更原因。

3. 变更部分工程量的施工方案：（1）变更项目名称及编号；（2）变更前施工方案；（3）变更后施工方案；（4）变更原因。

八、备注：1. 本签证单由施工单位填写，经甲方、监理、设计单位确认后生效；2. 本签证单一式四份，甲乙双方、监理单位、设计单位各执一份；3. 本签证单自签字之日起生效，如有未尽事宜，可另行协商解决。

施工单位：（盖章）甲方代表：（签字）监理单位：（盖章）监理人员：（签字）设计单位：（盖章）设计人员：（签字）年月日第2篇一、签证单基本信息1. 工程名称：____________________2. 施工单位：____________________3. 监理单位：____________________4. 甲方单位：____________________5. 签证日期：____________________二、签证事项1. 工程部位：____________________2. 工程内容：____________________3. 工程量变更原因：____________________4. 变更前工程量：____________________5. 变更后工程量：____________________6. 变更原因及依据：____________________三、签证单附件1. 施工图纸及相关资料2. 施工现场照片3. 施工部位横截面图4. 工程量计算书5. 相关合同、协议及会议纪要四、签证单内容1. 根据现场实际情况，经施工单位、监理单位、甲方单位共同确认，对工程部位：____________________进行工程量变更。

工程量签证单
工程名称：生源时代广场编号：20130204
工程名称：生源时代广场编号：20130319
工程名称：生源时代广场编号：20130320
工程名称：生源时代广场编号：20130323
工程量签证单
工程量签证单
工程名称：生源时代广编号：
工程名称：生源时代广编号：
工程量签证单
工程名称：生源时代广编号：
工程量签证单
工程名称：生源时代广场编号：20130119
工程名称：生源时代广场编号：20130117
工程名称：生源时代广编号：
:程量签证单
工程名称：生源时代广编号：
:程量签证单
工程名称：生源时代广场编号：201300918
工程量签证单
工程名称：生源时代广编号：
工程量签证单
工程名称：生源时代广场编号：201300928
工程名称：生源时代广场编号：201301004
工程名称：生源时代广场编号：201301013
工程量签证单
工程名称：生源时代广场编号：201301115
工程量签证单
工程名称：生源时代广场编号：201301120
工程名称：生源时代广场编号：201301123
工程名称：生源时代广编号：
工程量签证单
工程名称：生源时代广场编号：201301204。

工程名称：神华宁夏煤业集团有限责任公司双马煤矿6#、8#宿舍楼致：神华宁煤集团灵新煤矿宁夏灵州工程监理咨询有限公司签证事由：我方承建神华宁煤集团灵新煤矿（南）储煤场挡风抑尘墙工程在开挖东侧1-16轴基槽时遇到岩石层，无法用挖机正常开挖，最后决定用破碎锤破开基槽，挖机进行清理基槽并装运卡车运出现场，运距2KM工程量确认及附图：增设该项的材料规格及数量如下：1、6＃、8＃楼共增加开关箱8只（280mm*200mm*120mm）、箱体内配置为25A双匹8只、25A漏电24只、10A单匹8只。

破岩石工程量计算：长*宽*高：基坑：43m³+49m³+124.83m³+122.36m³+132.164m ³+103.896 m³+98.42m³+45.24 m³+50.375m³+47.52m³+38.192m³+43.142m³+45.448m³+43.142m³+42.328m³+58.32 m³=1087.38 m³长*宽*高：地梁：4.9 m³+9.3 m³+10.6 m³+11.5 m³+11 m³+10.6 m³+10.2 m³+8.4 m³+8.8 m³+8.4 m³+7.5 m³+8 m³+7.5 m³=125.1 m³合计：1087.35 m³+125.1 m³=1212.5 m³注：如已包括在图纸的工程量请切除审批意见：工程一处建设单位项目监理机构施工单位（盖章）年月日（盖章）年月日（盖章）年月日（盖章）年月日工程名称：神华宁夏煤业集团有限责任公司双马煤矿6#、8#宿舍楼致：神华宁煤集团灵新煤矿宁夏灵州工程监理咨询有限公司签证事由：我方承建神华宁煤集团灵新煤矿（南）储煤场挡风抑尘墙工程在开挖北侧1-12轴基槽时遇到岩石层，无法用挖机正常开挖，最后决定用破碎锤破开基槽，挖机进行清理基槽并装运卡车运出现场，运距2KM工程量确认及附图：增设该项的材料规格及数量如下：1、6＃、8＃楼共增加开关箱8只（280mm*200mm*120mm）、箱体内配置为25A双匹8只、25A漏电24只、10A单匹8只。

Φ400管道包封，9m长×3.14×0.3×0。3×—9×3.14×0。2×0.2=1.413m3
附：隐蔽工程图片资料
以上情况属实,望贵单位给与确认。
施工单位
项目经理：
日期：
监理单位
总/专业监理工程师：
批复意见：
日期：
建设单位
现场负责人：
批复意见:
日期：
工 程签 证 单
编号：日期：年月日
项目名称
湖南路与小河西路叉口积水点
改造工程
类别
设计单位
马鞍山市城乡规划设计院有限公司
施工单位
安徽广聚建设工程有限公司
联系事由：
签证内容（可附图说明）:
致：马鞍山市政管理处
马鞍山市博力建设监理有限责任公司
我公司承建贵单位湖南路与小河西路叉口积水点改造工程在对本工程进行整改时，应业主单位要求将YS7与YS8之间的Φ1000自来水阀门井砌筑，YS8旁边老管道上增加一座Φ1000圆形检查井，在现场发生的工程量如下：
1、1.1m×1。5m雨水检查井一座
附：隐蔽工程图片资料
以上情况属实,望贵单位给与确认。
施工单位
项目经理：
日期：
监理单位
总/专业监理工程师：
批复意见：
日期：
建设单位
现场负责人：
批复意见：
日期：
工 程签 证 单
编号：日期：年月日
项目名称
湖南路与小河西路叉口积水点
改造工程
类别
设计单位
马鞍山市城乡规划设计院有限公司
1、土方开挖及外运：15.2m长×3。5m宽×2。5m高=133m3
2、石屑回填:133m3
附：隐蔽工程图片资料
以上情况属实,望贵单位给与确认.

第1篇一、签证单基本信息1. 工程名称：XX项目2. 工程地点：XX省XX市XX区XX街道3. 签证编号：XXXXXX4. 签证日期：____年__月__日5. 施工单位：XX建设集团有限公司6. 监理单位：XX工程监理有限公司二、签证内容1. 工程量变更原因：因地质条件复杂，实际施工过程中发现地基承载力不足，需进行地基处理。

2. 工程量变更内容：（1）地基处理：原设计地基承载力为150kPa，实际检测值为100kPa，需对地基进行处理，提高承载力至150kPa。

（2）施工方案调整：根据实际情况，调整部分施工方案，增加地基处理工序。

3. 工程量变更计算：（1）地基处理工程量：根据设计图纸和实际情况，计算地基处理工程量为2000立方米。

（2）施工方案调整工程量：根据实际情况，计算施工方案调整工程量为500立方米。

4. 变更后的工程量：（1）地基处理工程量：2000立方米。

（2）施工方案调整工程量：500立方米。

三、签证费用及结算1. 地基处理工程量费用：根据市场价格，地基处理费用为100元/立方米，共计200,000元。

2. 施工方案调整工程量费用：根据市场价格，施工方案调整费用为80元/立方米，共计40,000元。

3. 变更后的总费用：240,000元。

四、签证审核及确认1. 施工单位代表：____2. 监理单位代表：____3. 建设单位代表：____五、其他事项1. 本签证单作为合同补充协议，与合同具有同等法律效力。

2. 本签证单经三方签字盖章后生效。

3. 本签证单一式三份，施工方、监理方、建设单位各执一份。

附件：1. 地基处理工程量计算书2. 施工方案调整工程量计算书3. 地基承载力检测报告注：本样本仅供参考，具体签证内容可根据实际情况进行调整。

第2篇一、签证基本信息1. 签证编号：_______2. 工程名称：_______3. 施工单位：_______4. 监理单位：_______5. 建设单位：_______6. 签证日期：_______二、签证内容1. 签证项目：_______（如：土方开挖、基础施工、钢筋绑扎等）2. 签证原因：因_______（如：地质条件变化、设计变更、材料代用等）导致实际施工工程量与原设计或合同约定不符。

二、2022年4月3日，原水厂供水管与现安装水管交叉段修筑新的机耕道，240型挖掘机作业时间4小时，市场单价270元/小时。
1、240型挖掘机4小时，计1080元。
结
算
备
注
施工单位：（签章）
项目经理：
建设单位：（签章）
项目经理：
工程现场签证单
工程名称：xx编号：10
建设单位
x有限责任公司
施工单位
x建设有限责任公司
二、管道穿过道路厚，应甲方要求，我方采用混合砂回填，管沟截面尺寸如下：
上宽1.5m，下宽1.2m，深2.2m，长6m。
回填砂工程量：
V=（1.5+1.2）/2*2.2*6-3.14*0.4*0.4*6=14.8 m3
结
算
备
注
施工单位：（签章）
项目经理：
建设单位：（签章）
项目经理：
工程现场签证单
工程名称：xx编号：13
施
工
及
安
装
内
容
南口小区：
6月18日，大港桥管委会小桥处安装的DN800*45°弯头人工浇筑混凝土（C25）支墩，支墩体积为2.3m*1.2m*1m，即为2.76 m3
6月20日，大港桥管委会车间旁水渠边安装的DN800*45°弯头人工浇筑混凝土（C25）支墩，支墩体积为2.5m*1.3m*1m，即为3.25 m3
故签证工程量：
240型挖机工作时间3小时
安购买PVC管及相应配件费用1004元。
结
算
备
注
施工单位：（签章）
项目经理：
建设单位：（签章）
项目经理：
工程现场签证单
工程名称：xx编号：47
建设单位

工程量签证单(全文完整版)1：工程量签证单(全文完整版)------------------------------------------甲方（建设单位）：________________________乙方（施工单位）：________________________项目名称：_______________________________工程地点：_______________________________工程编号：_______________________________合同编号：_______________________________根据项目合同约定，乙方将承担工程施工的责任。

为满足工程实际需要，根据甲方的要求，乙方提出变更工程量的申请，经双方协商一致，签署本工程量签证单。

具体变更内容如下：第一章：工程概况--------------------1.1 工程量变更理由：在此列出工程量变更的原因、项目需要等。

1.2 工程变更影响范围：列出变更对原有工程的影响范围，包括涉及到的具体施工部位、工程构件等。

第二章：工程量变更内容---------------------2.1 工程数量变更：列出具体的变更项目及对应的数量变化。

2.2 工程材料变更：列出具体的变更项目及对应的材料变化。

第三章：工程量变更费用-----------------------3.1 工程费用计算依据：列出工程量变更费用计算的依据，包括相关合同条款等。

3.2 工程量变更费用计算：按照约定的计算方式，将工程量变更所需的费用进行详细计算，并列出具体的费用项及金额。

第四章：工程量变更进度计划-------------------------4.1 工程量变更开始时间：列出工程量变更的开始时间。

4.2 工程量变更完成时间：列出工程量变更的完成时间。

第五章：签署及附件------------------本工程量签证单经双方共同讨论、协商，达成一致意见后，签署如下：甲方：_____________________ 日期：_____________________乙方：_____________________ 日期：_____________________附件：1. 工程变更图纸；2. 工程变更施工方案；3. 其他相关文件。

工程名称：沙塘路雨水涵洞排水出口工程编号：001施工单位：北京城建五建设工程有限公司签证理由：项目部自行搭接，架设施工用电线路签证内容：2010.4.23 经现场核实，架设线路工程量如下1、D140mm杉木电杆6根，电杆小横担6根（基础埋深0.8*0.5*0.5，C20砼浇筑）。

2、瓷绝缘子24个。

3、6mm2铝芯线157*6=942m.。

4、800*800配电箱2个*480元/个=960元。

（含箱内配件）施工单位：北京城建五建设工程有限公司日期：2010年4月26日监理单位：日期：年月日业主工程部：日期：年月日子（分）公司分管领导：日期：年月日工程名称：沙塘路雨水涵洞排水出口工程编号：002施工单位：北京城建五建设工程有限公司签证理由：为防止积水回灌，新旧涵洞接口处需围堰。

签证内容：1，2010.5.21 经现场核实，双排圆木桩围堰工程量为16.3m 长。

施工单位：北京城建五建设工程有限公司日期：2010年5月23日监理单位：日期：年月日业主工程部：日期：年月日子（分）公司分管领导：日期：年月日工程名称：沙塘路雨水涵洞排水出口工程编号：005施工单位：北京城建五建设工程有限公司签证理由：施工便道铺设签证内容：1，2010.5.25经现场核实，Y5检查井处施工便道长26m；2，2010.5.25经现场核实，Y1~Y4检查井处施工便道长75m;3，2010.6.14经现场核实，Y4-2检查井西侧施工便道长48m；4，2010.6.14经现场核实，Y5~Y10之间军分区弃土场南侧施工便道长132m；5，20T压路机进出场一次；6，1m3挖机进出场一次；施工便道共长281m,均为6m宽，具体做法为：a, 路床碾压；b, 40cm厚片石基层；c, 10cm厚砾石面层；施工单位：北京城建五建设工程有限公司日期：2010年6月18日监理单位：日期：年月日业主工程部：日期：年月日子（分）公司分管领导：日期：年月日工程名称：沙塘路雨水涵洞排水出口工程编号：007施工单位：北京城建五建设工程有限公司签证理由：1，基槽内为水质样淤泥，开挖后需及时转挖；签证内容：一、本工程基槽开挖除Y10处为石蹅外其余均为淤泥；二、经现场多次收方，本工程基槽淤泥开挖工程量为：1，经现场收方Y4~Y4-1段基槽淤泥开挖后再转挖二次，工程量为：929.2(开挖工程量)+929.2*2（转挖工程量）=2787.60m3；(开挖工程量见Y9-Y9-1段沙塘路盖板涵基槽开挖淤泥工程量计算页)2，经现场收方Y1~Y4段基槽淤泥开挖工程量为：1258.3 m3；(开挖工程量见Y9-Y12段沙塘路盖板涵基槽开挖淤泥工程量计算页)3，经现场收方Y4~Y10段基槽淤泥开挖工程量为：2083.9 m3；(开挖工程量见Y4-Y9段沙塘路盖板涵基槽开挖淤泥工程量计算页)4，经现场收方Y9~Y13段基槽淤泥开挖后再转挖一次，工程量为：1236.7 (开挖工程量)+1236.7*1（转挖工程量）=2473.40m3；(开挖工程量见沙塘路盖板涵Y3-Y4段基槽开挖淤泥工程量计算页)5，经现场收方Y10处石蹅1m3挖机开挖，后八轮自卸汽车外运1公里，工程量为：607.8m3(开挖工程量见沙塘路盖板涵Y4基槽开挖淤泥工程量计算页)施工单位：北京城建五建设工程有限公司日期：2010年8月22日监理单位日期：年月日业主工程部：日期：年月日子（分）公司分管领导：日期：年月日工程名称：沙塘路雨水涵洞排水出口工程编号：003施工单位：北京城建五建设工程有限公司签证理由：1，为了施工安全，对Y4-2处西侧石蹅高切坡进行降坡及Y4-1~Y4-2段基槽淤泥开挖外运。

现场工程量签证单
工程名称
民生小区6#楼
编号
01
建设单位
濮阳市民生置业有限公司
工程图纸编号
施工单位
河南瑞银建设有限公司
勘察单位
濮阳市规划建筑设计研究院
项次
工 程 量 签 证 内 容
地基处理
事由：
1.基槽开挖后，由于地势低及基槽内有旧基础，经勘察、设计等单位验槽，出具基槽处理方案。
2.旧基础挖出至原土层，经建设、监理、施工代表测量确认后，（附现场基坑测量平面示意图）进行基槽处理。
2.旧基础挖出至原土层，经建设、监理、施工代表测量确认后，（附现场基坑测量平面示意图）进行基槽处理。
3.工程量计算见附件
建设单位签字、盖章
监理单位签字、盖章
施工单位签字、盖章
2015.4.24
3.工程量计算见附件
建设单位签字、盖章
监理单位签字、盖章
施工单位签字、盖章
2015.3.21
现场工程量签证单
工程名称
民生小区5#楼
编号
01
建设单位
濮阳市民生置业有限公司
工程图纸编号
施工单位
河南瑞银建设有限公司
勘察单位
濮阳市规划建筑设计研究院
项次
工 程 量 签 证 内 容
地基处理
事由：
1.基槽开挖后，由于基槽西部有旧基础坑，经勘察、设计等单位验槽，出具基槽处理方案。